傳染性重癥病人的集束化治療

1、傳染性重癥病人的集束化治療傳染性重癥病人的集束化治療 低灌注低灌注 低氧血癥低氧血癥 炎癥因子炎癥因子 激活釋放激活釋放 低血容量低血容量/ /休克休克 膿毒癥膿毒癥, MODS 1 1、液體復(fù)蘇、液體復(fù)蘇 早期液體復(fù)蘇早期液體復(fù)蘇 早期液體復(fù)蘇的目的是迅速恢復(fù)有效血容量和 維持血壓正常水平，保證組織細(xì)胞和器官的灌注。 各器官要求液體復(fù)蘇的條件各不同，如腦、內(nèi) 臟器官的臨界血壓各不相同，血壓過低或持續(xù)的時(shí) 間過長(zhǎng)，雖有可能“成功地”復(fù)蘇，但可能導(dǎo)致延 遲的多器官功能障礙和腸壞死繼發(fā)性膿毒癥。 EGDTEGDT是是ICUICU液體復(fù)蘇的基本方法液體復(fù)蘇的基本方法 EGDT (Early Goal

2、-Directed Therapy) 早期目標(biāo)（導(dǎo)向）早期目標(biāo)（導(dǎo)向） 治療治療 即最初即最初6小時(shí)內(nèi)使病人的以下指標(biāo)達(dá)標(biāo)小時(shí)內(nèi)使病人的以下指標(biāo)達(dá)標(biāo) CVP（中心靜脈壓）（中心靜脈壓）8-12mmHg MAP（平均動(dòng)脈壓）（平均動(dòng)脈壓）65mmHg Urine output（尿量）（尿量） SvcO2（中心靜脈氧飽和度）（中心靜脈氧飽和度）70% SaO2（動(dòng)脈血氧飽和度）（動(dòng)脈血氧飽和度）93% HCT（紅細(xì)胞壓積）（紅細(xì)胞壓積）30% 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 死亡率死亡率28day28day90day90day 住院時(shí)間住院時(shí)間 EGDT groupE

3、GDT group standard groupstandard group EGDT使使Severe Sepsis 的死亡率由的死亡率由46.5%降至降至30.5% Rivers E et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-77. EGDTEGDT的核心內(nèi)容的核心內(nèi)容 血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定！血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定！ Rivers在EGDT中指出：為使病人的CVP達(dá)到8-12mmHg，可 使用500ml膠體或1000ml晶體進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，直到 CVP達(dá)標(biāo)。 這就要求臨床所使用的液體，具有良好的容量效力，和 維持時(shí)間。 晶膠體聯(lián)合使用：晶膠比2:1 首次復(fù)蘇時(shí)液體輸入

4、量：3%體重（嚴(yán)靜 浙江醫(yī)院） 所選用的液體要具有良好的容量效力，是EGDT得以成功 實(shí)施的基礎(chǔ)！ 萬汶與其他液體相 比，可更快的恢復(fù) 有效循環(huán)血量，恢 復(fù)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)， 并維持4-6小時(shí) 血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定 實(shí)際上，在臨床解決血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，只 是液體復(fù)蘇的一部分 EGDT的終極目標(biāo)及終點(diǎn)是，恢復(fù)有效的組 織灌注改善微循環(huán)改善微循環(huán)。- Rivers 2001 補(bǔ)堿問題：補(bǔ)堿問題： 不提倡應(yīng)用小蘇達(dá)。 有哪些組織灌注評(píng)價(jià)指標(biāo)？ 胃腸粘膜Phi，微循環(huán)的敏感指標(biāo) DO2，VO2 氧供氧耗 臟器血流量，如腸系膜動(dòng)靜脈血流量 對(duì)嚴(yán)重膿毒癥或引起組織低灌注綜合征 （低血壓或乳酸酸中毒），一經(jīng)診斷應(yīng)

5、立即開 始復(fù)蘇。 血乳酸升高可識(shí)別出一個(gè)高危、尚無低 血壓，但已有低灌注的患者。 2.毛細(xì)血管滲漏綜合征毛細(xì)血管滲漏綜合征 隨著對(duì)危重癥患者搶救成功率的提高， 臨床上越來越重視在許多危重患者中常出 現(xiàn)的毛細(xì)血管滲漏綜合征（Capillary Leak Syndrome，CLS），出現(xiàn)CLS時(shí)給臨床 治療帶來困難，同時(shí)也是影響搶救成功的 因素之一。 定義定義 CLS是一種突發(fā)的、可逆性毛細(xì)血 管高滲透性，血漿迅速?gòu)难軡B透到組 織間隙。引起迅速出現(xiàn)的進(jìn)行性全身性 水腫、低蛋白血癥、血壓及中心靜脈壓 均降低、體重增加、血液濃縮，嚴(yán)重時(shí) 可發(fā)生多器官功能衰竭。 病因病因 引起CLS的病因有多種，常見

6、于嚴(yán)重創(chuàng) 傷、膿毒癥、體外循環(huán)術(shù)后（尤其是嬰 幼兒體外循環(huán)術(shù)后）及再灌注損傷、毒 蛇咬傷、急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜 合征（ARDS）、燒傷，也是重組白細(xì)胞 介素-2和多西紫杉醇等。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 嚴(yán)重的感染、創(chuàng)傷等某些突發(fā)因素可使 單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、內(nèi)皮細(xì)胞和中性粒 細(xì)胞過度激活，使炎性細(xì)胞因子釋放和 介導(dǎo)免疫反應(yīng)參與，引起全身炎性反應(yīng) 綜合征（SIRS） 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 在炎性介質(zhì)作用下，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損 傷，血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮，細(xì)胞連接分離、 出現(xiàn)裂隙，經(jīng)毛細(xì)血管運(yùn)輸通道的孔徑 增大、血管通透性增高，血管內(nèi)白蛋白 滲漏到組織間隙，引起組織間隙膠體滲 透壓升高間質(zhì)水腫，全身性水腫、

7、胸腹 腔滲液、有效循環(huán)血量下降。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 肺內(nèi)出現(xiàn)不同程度的滲出導(dǎo)致低氧血癥，組 織缺氧，加重細(xì)胞損傷，形成惡性循環(huán)導(dǎo)致 多器官功能障礙綜合征（MODS）。CLS涉 及全身多個(gè)重要臟器（如肺的滲出、心包腔 的滲出，甚至腦室的滲出），尤其是肺間質(zhì) 的滲出，導(dǎo)致氣體交換障礙，臨床上表現(xiàn)為 嚴(yán)重的低氧血癥。CLS是損傷后炎癥反應(yīng)的 早期信號(hào)，并與損傷嚴(yán)重程度成比例。 治療治療 處理原發(fā)病、減輕應(yīng)激程度，減少炎性 介質(zhì)的作用：祛除引起CLS的病因才能減少 炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，防止毛細(xì)血管滲漏。 治療 提高血漿膠體滲透壓：人血清白蛋白的 分子量為66270道爾頓，占血漿膠體滲透壓 的80%。CLS

8、時(shí)白蛋白也滲漏到組織間隙， 組織間隙膠體滲透壓增高，使更多的水分積 聚在組織間隙內(nèi)，因此要少用天然膠體溶液 白蛋白。 治療治療 要以人工膠體補(bǔ)充血容量，人工膠體羥乙基 淀粉分子量為（100200）kD（目前臨床 常應(yīng)用的羥乙基淀粉有賀斯和萬紋，其中前 者分子量為200kD；后者為130kD），CLS 時(shí)也不能滲漏到組織間隙并可改善CLS。 治療治療 在保證循環(huán)的條件下限制入水量：過多 的補(bǔ)液可引起組織間隙水腫，細(xì)胞水腫、肺 水腫加重，心包、胸腹腔滲出增多，加重器 官功能損害。 治療治療 改善毛細(xì)血管通透性：激素可抑制炎癥 反應(yīng)，改善毛細(xì)血管通透性，使用相當(dāng)于生 理劑量的小劑量激素治療對(duì)炎性介質(zhì)

9、介導(dǎo)的 血管內(nèi)皮損傷有效，并可避免激素誘發(fā)的高 血糖和相關(guān)的免疫抑制。 治療治療 保證組織供氧：CLS在肺部表現(xiàn)為與 ARDS相似的病理過程，均為毛細(xì)血管通透 性增高引起的肺間質(zhì)水腫、肺的順應(yīng)性下降， 應(yīng)采用較高的吸入氧濃度；機(jī)械通氣時(shí)增加 呼氣末正壓，延長(zhǎng)吸氣時(shí)間。 治療治療 在發(fā)作期保證重要臟器灌流，在密切監(jiān) 護(hù)下補(bǔ)液，但在恢復(fù)期警惕大量液體回滲引 起的肺水腫，適當(dāng)利尿以減輕肺水腫程度。 3 3 血液凈化治療血液凈化治療 灌流 血濾 灌流+血濾 連續(xù)性血液凈化（連續(xù)性血液凈化（CBPCBP）主要作用）主要作用 A、清除代謝產(chǎn)物；維持水、電，酸堿及滲透壓平 衡。 B、清除炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子、

10、免疫復(fù)合物、毒素、 脂質(zhì)、異性蛋白等 C、調(diào)節(jié)免疫 D、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué) E、保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充的作用。 使患者保持在相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境下，維持重要 臟器功能，爭(zhēng)取時(shí)間對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。 開始開始 CBPCBP治療時(shí)機(jī)和持續(xù)時(shí)間治療時(shí)機(jī)和持續(xù)時(shí)間 由于有關(guān) CPB治療膿毒癥機(jī)制尚未完全 研究清楚 ,目前對(duì)開始 CBP治療時(shí)機(jī)、 持 續(xù)時(shí)間、治療方式 (濾器選擇及置換液劑 量 )等問題尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 開始開始 CBPCBP治療時(shí)機(jī)和持續(xù)時(shí)間治療時(shí)機(jī)和持續(xù)時(shí)間 瑞金醫(yī)院提倡早期短時(shí) ,并制定了如下有實(shí)際 應(yīng)用價(jià)值的方案:在治療時(shí)機(jī)上強(qiáng)調(diào)早 (起病 72 h 以內(nèi) ,且越早效果越顯著 ) ;在治療持續(xù)時(shí)間

11、方面 強(qiáng)調(diào)全身炎癥反應(yīng)的臨床表現(xiàn)被緩解 (在調(diào)節(jié)好體 液平衡基礎(chǔ)上 ,當(dāng)脈搏 ( P) 90次 /min,呼吸 (R) 2O次 /min) ,應(yīng)該終止 CBP。 經(jīng)驗(yàn)：經(jīng)驗(yàn)： CBP對(duì)膿毒癥患者，治療開始越早越好，應(yīng)從 SIRS開始，超濾率 35ml/kg/h為宜。采用高通量濾器 4545 ml/kg/h效果更佳。連續(xù)治療比間斷治療效果好。 4 4、免疫調(diào)理治療、免疫調(diào)理治療 加強(qiáng)免疫調(diào)理治療，包括細(xì)胞和體液免疫治療及 中醫(yī)藥免疫調(diào)理治療，設(shè)法阻斷或抑制炎性介質(zhì)的瀑 布效應(yīng)，積極幫助機(jī)體恢復(fù)自身免疫調(diào)控力，及時(shí)通 過對(duì)炎癥、免疫細(xì)胞的直接干預(yù)，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂， 有效預(yù)防膿毒癥和MODS的進(jìn)一步

12、發(fā)生與發(fā)展。 5 5、盡早啟動(dòng)胃腸、盡早啟動(dòng)胃腸 意義： 1）維持正常胃腸道生理功能； 2）防止應(yīng)激性胃腸道損傷； 3）防止病菌及毒素移位。 6 6、營(yíng)養(yǎng)支持治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療 1 1）腸外營(yíng)養(yǎng)（腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutritionparenteral nutrition，PNPN） 2 2）腸內(nèi)腸內(nèi)+ +腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng) 3 3）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutritiOnenteral nutritiOn，EN） 重癥病人的營(yíng)養(yǎng)量（建議）重癥病人的營(yíng)養(yǎng)量（建議） 早期（應(yīng)激期 1W） 20-25 kcal /kg/d NPC:N100:1 中期（穩(wěn)定期 2w） 25

13、-30 kcal/kg/d NPC:N2w） 30-35kcal/kg/d NPC:N=150;1 2000kcal/d 增加運(yùn)動(dòng)量 7 7、適當(dāng)應(yīng)用抗病毒藥和抗生素、適當(dāng)應(yīng)用抗病毒藥和抗生素 搶先搶先 經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn) 病原學(xué)病原學(xué) 1.抗病毒治療：應(yīng)及早應(yīng)用抗病毒藥物，可試用奧司 他韋（oseltamivir 達(dá)菲）。達(dá)菲是一種神經(jīng)氨酸 酶抑制劑，對(duì)豬流感病毒可能有抑制作用，劑量 75mg Bid, 療程5天，兒童慎用。從美國(guó)最近的豬 流感病毒感染者中分離出的病毒對(duì)奧司他韋和扎那 米韋（zanamivir）是敏感的，對(duì)金剛烷胺和金剛乙 胺耐藥。 2.抗生素：如出現(xiàn)細(xì)菌感染可使用抗生素。 8 8、多器官功能支持治療、多器