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1、-作者xxxx-日期xxxx個體診所申請58343【精品文檔】個體診所申請申請人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 安定區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局制注：此表填寫一式三份設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書（個體診所專用）被 申 請 機 關(guān)：設(shè) 置 申 請 人：設(shè)置申請人住址：申請核定內(nèi)容類別：名稱：地址：所有制形式：房屋面積：床位：服務(wù)對象：診療科目：投資總額：注冊資金（資本）：其它：提交資料目錄1、開辦門診部個人申請一式四份2、在名醫(yī)生身份證復印件，畢業(yè)證、結(jié)業(yè)證，醫(yī)師資格證3、平面圖一式四份4、儀器設(shè)備情況一式四份5、6、設(shè)置申請人簽字： 年 月 日一、個體診所設(shè)置人情況姓 名性 別出生年月日專 業(yè)醫(yī)學專業(yè)技術(shù)職稱學 歷學

2、 位畢業(yè)院校畢業(yè)時間醫(yī) 師 資 格 級別類 別醫(yī)師資格證書編號執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書編號戶口與所在地身份證號居住地址簡 歷提交證件：1、身份證 2、畢業(yè)證 3、技術(shù)職稱證4、醫(yī)師資格證及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證5、非在職證明（如：待業(yè)證 退休證）二、證件粘貼紙身份證粘貼處職稱粘貼處畢業(yè)證粘貼處證件粘貼紙醫(yī)師資格證粘貼處醫(yī)師執(zhí)業(yè)證粘貼處證件粘貼紙護士資格證粘貼處護士執(zhí)業(yè)證粘貼處證件粘貼紙醫(yī)師資格證粘貼處醫(yī)師執(zhí)業(yè)證粘貼處證件粘貼紙護士資格證粘貼處護士執(zhí)業(yè)證粘貼處【精品文檔】個體醫(yī)療機構(gòu)工作人員名錄單位：姓名年齡性別族別學歷畢業(yè)學校專業(yè)職稱執(zhí)業(yè)證取得時間執(zhí)業(yè)范圍窗戶窗戶窗戶診斷室護士值班室 大 廳窗戶藏藥室大門注射室西藥室大醉倉庫病 房平面圖三、診所內(nèi)部設(shè)置平面圖圖紙粘貼處序號名 稱數(shù) 量出廠日期備注四、儀器設(shè)備情況1234567891011121314151617181920五、衛(wèi)生行

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