醫(yī)護(hù)質(zhì)量、醫(yī)療安全責(zé)任書

1、 醫(yī)護(hù)質(zhì)量、醫(yī)療安全責(zé)任書 為使全院醫(yī)務(wù)人員真正樹立安全生產(chǎn)和安全風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任意識，切實(shí)增強(qiáng)工作責(zé)任感，加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，有效地防范醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)療安全， 提高醫(yī)療質(zhì)量的目的，結(jié)合我院實(shí)際，特制訂本責(zé)任書，各級各類醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守。一、各級各類醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中必須嚴(yán)格遵守下列規(guī)定：（一）嚴(yán)格遵守衛(wèi)生計(jì)生管理法律、行政法規(guī)和衛(wèi)生院各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，熟練掌握本專業(yè)的各項(xiàng)診療技術(shù)常規(guī)，自覺遵守各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。（二）自覺加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，各醫(yī)務(wù)人員每周至少有一次自學(xué)筆記，除值班人員外，均應(yīng)主動參加集體授課；進(jìn)修學(xué)習(xí)人員應(yīng)有定期學(xué)習(xí)

2、情況匯報(bào)或?qū)W習(xí)心得；自覺參加各項(xiàng)專業(yè)考試，“三基”合格率95%。（三）按規(guī)定認(rèn)真書寫各種醫(yī)療文書，包括病歷、處方、輸液卡、門診工作日志、病情證明、輔檢申請單、報(bào)告單、護(hù)理文書等，不準(zhǔn)涂改、不準(zhǔn)代筆。住院病歷要及時(shí)認(rèn)真書寫，內(nèi)容真實(shí)、完整，實(shí)習(xí)生書寫的病歷不準(zhǔn)歸檔；住院病歷合格率達(dá)到100%，急診病歷按規(guī)定及時(shí)補(bǔ)記，溝通告知一定要詳細(xì)到位，診療方案選擇、溝通告知均要規(guī)范簽字。急診搶救、會診記錄要規(guī)范、及時(shí)、完整，不得涂改，各項(xiàng)資料齊全、完整。甲級病歷96%以上，處方合格率95%。（四）接診病人態(tài)度和藹、熱情、詳細(xì)詢問病史、認(rèn)真仔細(xì)進(jìn)行體檢，動作輕柔、規(guī)范，準(zhǔn)確做出病癥評估，耐心合理的解釋病情，力

3、求盡快確診，拿出合理治療方案。入院三日確診率95%，入出院診斷符合率95%，手術(shù)前后診斷符合率95%，治療用藥合理，治療有效率95%，治愈率85%，轉(zhuǎn)院率1%。（五）認(rèn)真落實(shí)十三項(xiàng)醫(yī)療安全核心制度，特別是醫(yī)囑制度、急危重癥病人交接班制度，疑難、危重病人討論制度、會診制度及死亡病案討論制度，護(hù)理安全管理制度和分級護(hù)理制度。科主任、護(hù)士長和主治醫(yī)師每日要查房一次；管床護(hù)士和住院醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常巡視病房，隨時(shí)了解病情，及時(shí)向科主任或上級醫(yī)師匯報(bào)病情，查房有記錄。急、危重病人各級查房隨叫隨到，對病情變化、轉(zhuǎn)歸作好記錄。（六）嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前談話簽字手續(xù)，包括手術(shù)同意書，麻醉同意書；病情知情告知同意書，入院須知、

4、病危告知書等，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度及術(shù)前討論等程序，對致殘手術(shù)除家屬簽字同意外，應(yīng)填簽手術(shù)申報(bào)表，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長，經(jīng)批準(zhǔn)后方可實(shí)施；嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)用物清點(diǎn)制度，“三查七對”制度，對侵入性檢查應(yīng)履行簽字手續(xù)，填寫特殊檢查、特殊治療知情同意書，如胸穿、腰穿、血管造影等，對有選擇性治療的必須填寫治療方案知情同意書，凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度、消毒隔離制度及無菌操作原則。無菌手術(shù)切口甲級愈合率97%，無菌手術(shù)切口感染率1%。（七）嚴(yán)格執(zhí)行輸血制度及臨床用血質(zhì)量和安全管理規(guī)定，臨床用血一律到縣中心血站購買，輸血前作肝功能、康氏試驗(yàn)，hiv及肝炎病毒標(biāo)志物等檢查。與患者或法定代

5、理人簽定輸血同意書，輸血醫(yī)囑的血型及輸血量一律按要求書寫。（八）嚴(yán)格遵守傳染病防治法，加強(qiáng)傳染病管理，對接診的傳染病患者如實(shí)做好登記，填傳染病報(bào)告卡，不得漏診、漏登、漏報(bào)，防止傳染病的傳播和暴發(fā)流行，搞好結(jié)核病轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)治工作及艾滋病監(jiān)測和管理。（九）嚴(yán)格遵守藥品管理法及醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例，堅(jiān)持正規(guī)渠道購藥，杜絕科室或個(gè)人在外購藥、購試劑、醫(yī)療器械及輔助診斷用藥，搞好麻醉藥品、精神類藥品及其它特殊藥品管理，杜絕個(gè)人在藥房借藥、換藥、寄售藥品、開“搭車藥”。（十）根據(jù)國家現(xiàn)行職稱資格認(rèn)定體系和專業(yè)化分工的基本原則，禁止超專業(yè)從事技術(shù)診療活動，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書、助產(chǎn)技術(shù)合格證不得單獨(dú)從

6、事臨床診療工作，必須在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下開展工作，禁止私自外出會診、手術(shù)和私自在外開展計(jì)劃生育四項(xiàng)手術(shù)工作。（十一）各醫(yī)技科室要以方便病人，服務(wù)臨床為宗旨。檢驗(yàn)科、放射科、b超室、心電圖室堅(jiān)持24小時(shí)值班制，8小時(shí)應(yīng)診制度，其它時(shí)間隨叫隨到，不得推諉，輔助檢查報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確，住院病人的檢查報(bào)告一律由檢驗(yàn)科安排時(shí)間及時(shí)送到病房并履行簽收手續(xù)。放射報(bào)告單、b超報(bào)告單、心電圖報(bào)告單一律套復(fù)寫一式二份，留存一份備查，孕檢b超報(bào)告及登記表單實(shí)行雙人簽字，不得違返“兩禁”規(guī)定。（十二）加強(qiáng)急診管理，實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。門診病人一律要書寫門診病歷，填寫好新式門診日志，門診觀察病人應(yīng)書寫觀察病歷，觀察時(shí)間一般不得

7、超過三天。在急診搶救或重大工傷事故搶救中，急救小組成員應(yīng)積極配合組織人員搶救，搶救成功率80%。任何醫(yī)務(wù)人員接到通知后不得借故推諉、到崗不及時(shí)或擅離職守，急救器械、藥品完好，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。（十三）嚴(yán)格抗生素使用與管理，就診患者嚴(yán)格按照抗生素使用原則和抗生素使用權(quán)限，正確合理使用抗生素。藥劑科要做好臨床醫(yī)生抗生素使用備案，沒有使用權(quán)限使用的抗生素藥房拒絕發(fā)藥。要定期開展抗生素使用評價(jià)，對二聯(lián)或三聯(lián)以上抗生素作用要嚴(yán)格指征和審批。同時(shí)加強(qiáng)激素的使用和管理。（十四）執(zhí)行衛(wèi)生院感染管理制度。正確合理使用抗生素，防止交叉感染，規(guī)范醫(yī)療廢物的分類收集，對使用后的一次性醫(yī)療用品及時(shí)消毒、毀形處理并集中送

8、醫(yī)療廢物暫儲間登記回收，并做好詳細(xì)記錄。對消毒液的更換嚴(yán)格按要求落實(shí)，對物體表面、空氣、地面等部位的消毒嚴(yán)格執(zhí)行消毒管理規(guī)定并做好記錄備查。（十五）加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，制定安全防范措施和醫(yī)療事故防范處理預(yù)案?？剖颐吭逻M(jìn)行一次安全教育，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和病歷書寫基本規(guī)范和護(hù)理質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)，人人熟悉“醫(yī)療差錯(cuò)評定標(biāo)準(zhǔn)”，建立差錯(cuò)登記本，每月各科室將安全報(bào)表及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)療事故和重大醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生率為零。（十六）加強(qiáng)病案管理，出院病人的病歷必須在次月的5日前上交醫(yī)務(wù)科進(jìn)行評審歸檔。本院醫(yī)師借閱病歷，辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。院外單位如司法部門借用病歷，復(fù)印病歷，必須嚴(yán)格遵守湖北省衛(wèi)生廳

9、發(fā)布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案復(fù)印或者復(fù)制的規(guī)定，否則不予辦理?；颊呋蚱浼覍購?fù)制病歷按有關(guān)規(guī)定給予辦理，處方、門診工作日志、登記冊及其它醫(yī)療文書按有關(guān)規(guī)定及時(shí)上交醫(yī)務(wù)科保管，保管時(shí)間按規(guī)定要求，不得隨意銷毀。（十七）恪守職業(yè)道德，規(guī)范服務(wù)行為，積極主動服務(wù)，文明行醫(yī)，禮貌待人，千方百計(jì)為病人及家屬提供各種方便，嚴(yán)禁以任何理由與病人發(fā)生爭吵甚至斗毆。（十八）凡調(diào)入本院或新分配到的醫(yī)務(wù)人員必須進(jìn)行崗前培訓(xùn)，書寫上崗保證書。新分配學(xué)生在見習(xí)期間應(yīng)在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行診療活動，見習(xí)期三個(gè)月后由本人申請，科主任考核同意并簽署意見報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后方可單獨(dú)排班，授處方權(quán)；但必須在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下開展工作，無處方權(quán)醫(yī)生所開

10、處方，藥房不得發(fā)藥。二、責(zé)任追究及處罰（一）凡發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療事故爭議，給衛(wèi)生院造成經(jīng)濟(jì)損失的，衛(wèi)生院將責(zé)令責(zé)任人承擔(dān)經(jīng)濟(jì)損失的40%，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患的職能科室負(fù)責(zé)人（科室負(fù)責(zé)人）、責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)和主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)令其分別承擔(dān)經(jīng)濟(jì)損失的30%、20%、10%。間接責(zé)任人及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任，分別責(zé)令相關(guān)人員承擔(dān)一定比例的經(jīng)濟(jì)損失。（二）對確因工作不負(fù)責(zé)任造成醫(yī)療事故的責(zé)任人和一年內(nèi)發(fā)生多次醫(yī)療事故爭議的當(dāng)事人，衛(wèi)生院將責(zé)令其停職檢查，停職檢查期間衛(wèi)生院將停發(fā)工資。衛(wèi)生院將根據(jù)本人的認(rèn)錯(cuò)態(tài)度和改正錯(cuò)誤的具體表現(xiàn)，由本人書面申請，自找崗位，經(jīng)院委會討論決定后方可重新上崗。拒不悔改且有不良傾向的，按規(guī)定進(jìn)行

11、上報(bào)，并給予解聘處理。（三）對違背職業(yè)道德，對待病人態(tài)度粗暴，解釋病情不科學(xué)，詢問病史不詳細(xì)，體檢不規(guī)范，不仔細(xì)，對留病人不評估、評估不認(rèn)真、不準(zhǔn)確，存在極大醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療文書記錄不全面，不及時(shí)，出具假證明等給衛(wèi)生院造成經(jīng)濟(jì)損失和影響，甚至發(fā)生醫(yī)療事故爭議者，由院委會進(jìn)行討論，可先進(jìn)行停崗并按醫(yī)療事故及其它規(guī)定進(jìn)行處罰。（四）對發(fā)生醫(yī)療事故的責(zé)任人和當(dāng)事人，一律按國務(wù)院頒布的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例由縣衛(wèi)計(jì)局根據(jù)情節(jié)給予相應(yīng)的行政處分，因性質(zhì)特別嚴(yán)重觸犯刑律者交由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。（五）發(fā)生醫(yī)療事故或兩次醫(yī)療事故爭議的當(dāng)事人，除上述處罰外，當(dāng)年公務(wù)員考核不得申報(bào)合格，兩年內(nèi)不得列為表彰獎(jiǎng)勵(lì)和提拔對象，相關(guān)責(zé)任視情節(jié)輕重降低當(dāng)年公務(wù)員考核等次。（六）對經(jīng)常發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)，造成嚴(yán)重后果者，按上述規(guī)定處理，未造成嚴(yán)重后果