二級(jí)醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表(2014版)

1、住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2016版）項(xiàng)目分值檢查要求評(píng)分說(shuō)明扣分扣分原因病 歷 首 頁(yè)61醫(yī)院和患者的基本信息填寫完整、正確。2入院的途徑、時(shí)間、科別等填寫完整、正確。3診斷正確、完整、規(guī)范，編碼符合要求。4.藥物過(guò)敏、血型等信息填寫完整、正確。5手術(shù)及操作填寫完整、編碼符合要求。6.離院方式及昏迷時(shí)間填寫完整、正確。1 .信息不正確或不完整扣 0.5分/處；2 .不完整、不正確扣 0.5分/處；3 .首頁(yè)主診斷填寫錯(cuò)誤扣2分，其他診斷填寫不完整、編碼不符合要求扣1分/處，入院病情未填寫扣 0.5分/處；4 .藥物過(guò)敏、血型填寫錯(cuò)誤扣 1分/處，其余信息錯(cuò)誤扣 0.5分；5 .主手術(shù)/操作錯(cuò)誤

2、扣2分，手術(shù)或操作填寫不完整、編碼不符合要求扣1分/處，其余項(xiàng)目不符合扣 0.5分/處；6 .不完整、錯(cuò)誤扣0.5分/處；入院記錄書 寫 時(shí) 限入院記錄于,患者入院 24小時(shí)內(nèi)完成。未在24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決。一般 項(xiàng) 目1書寫規(guī)范，要求10項(xiàng)齊全、準(zhǔn)確。有缺項(xiàng)或不準(zhǔn)確，扣 0.5分/項(xiàng)。主訴2簡(jiǎn)明扼要，能導(dǎo)出第一診斷；原則不用診斷名稱（病理確 診、再入院除外）。在病史中發(fā)現(xiàn)有主要癥狀未寫或不能導(dǎo)出第一診斷，扣1分；持續(xù)時(shí)間不準(zhǔn)確扣0.5分，無(wú)近況描述扣 0.5分?，F(xiàn) 病 史51發(fā)病情況。2主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，有鑒別診斷意義的資 料和伴隨癥狀。3發(fā)病以來(lái)診治具體經(jīng)過(guò)及結(jié)果，如手術(shù)名稱

3、、用藥情況 等。4發(fā)病以來(lái)一般情況（飲食、精神、睡眠、大小便等）。5記錄與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、仍需治療的其他疾病情 況。1 .發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急，可能的原因不清楚，扣0.5分/次。2 .按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度以及演變與伴隨癥狀；缺扣 0.5分/處。3 .記錄入院前，接受檢查、治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果，缺扣0.5分/項(xiàng)。4 .一般情況，缺扣0.5分/處。5 .如有其他需治的疾病未記錄扣 0.5分/項(xiàng)。既 往 史21既往一般健康情況，心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系 統(tǒng)重要的疾病史；食物、藥物過(guò)敏史。2手術(shù)、外傷史，傳染病史，輸血史，預(yù)防接種史。缺項(xiàng)扣0.5分

4、/項(xiàng)。個(gè) 人 史 婚 育 史 月 經(jīng) 史 家 族 史31個(gè)人史：出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及嗜好，職業(yè) 與工作條件，毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，冶游史。2婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶及子女健康狀況；女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天 數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生 育等情況。3家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)遺傳傾向疾 病。1 .記錄不規(guī)范扣0.5分。2 .記錄不規(guī)范扣0.5分/處。3 .不規(guī)范扣0.5分/項(xiàng)。體 格 檢 查41體檢表項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。2記錄?？茩z查情況，包括與需鑒別診斷有關(guān)的體檢內(nèi)容。1 .缺項(xiàng)扣0.5分/項(xiàng)；2 .?？茩z

5、查不全、不準(zhǔn)確，或缺應(yīng)有的鑒別診斷體征扣0.5分/處。輔 助 檢 查1記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果， 如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查， 應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢 查號(hào)。未記錄輔助檢查與結(jié)果，扣0.5分/項(xiàng)；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查記錄不規(guī)范扣0.5分/項(xiàng)。診 斷41診斷書寫準(zhǔn)確，初步診斷合理、全面，主要診斷明確。2修正、補(bǔ)充診斷，在病程錄中有相應(yīng)診斷依據(jù)的記錄。1 .主要診斷錯(cuò)誤（如部位、疾病名稱）單項(xiàng)否決；其他診斷不規(guī)范或排序有缺陷扣1分/項(xiàng)；使用不通用的中文與英文簡(jiǎn)稱，扣0.5分/處。2 .修正、補(bǔ)充診斷不規(guī)范或病程錄中無(wú)相應(yīng)依據(jù)記錄，扣1分/項(xiàng)。首次 病程錄61首次病程記錄于患者入

6、院8小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治或值班執(zhí)業(yè)醫(yī)師書 寫。2病例特點(diǎn)：對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納寫出本病例特點(diǎn)。3擬診討論：根據(jù)病例特點(diǎn)，分析診斷依據(jù)作出初步診斷。 如診斷不明應(yīng)寫鑒別診斷分析。4診療計(jì)劃中提出具體的檢查及治療措施安排。1 .未在8小時(shí)內(nèi)完成扣0.5分。2 .病史未歸納出特點(diǎn)與依據(jù)不充分各扣1分。完全拷貝入院記錄現(xiàn)病史內(nèi)容的，扣1分。3 .需寫診斷依據(jù)及鑒別診斷，如缺分別扣1分，如不全面扣0.5分。4診療計(jì)劃不全、檢查或治療措施不具體，扣0.5分/處。病上級(jí)醫(yī)師查房記61主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，記錄對(duì)病史、查體有無(wú)補(bǔ)充、初步診斷、診療計(jì)劃。日常查 房記錄間隔

7、時(shí)間視病情和診療情況確定，每周至少有2次查房記錄。2.每周至少1次副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長(zhǎng)）查房記錄， 對(duì)危重、疑難患者、搶救患者必須查房，應(yīng)記錄病情分 析及具體診療意見(jiàn)。3疑難病例由副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長(zhǎng)）及時(shí)組織討論，1.主治醫(yī)師首次查房記錄未在 48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決； 對(duì)危重、疑難患者、搶 救患者查房不及時(shí)扣1分；每周查房記錄少于2次扣1分/次；查房記錄內(nèi)容太 簡(jiǎn)扣1分；上級(jí)醫(yī)師查房未簽名扣 1分（下同）。2缺副高以上醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決；內(nèi)容不具體或不規(guī)范扣 1分/處。3疑難病例討論記錄不規(guī)范扣 1分，無(wú)主持人小結(jié)扣 0.5分。錄記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)

8、職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。程記1患者癥狀、體征、病情改變應(yīng)記錄及分析其原因，有針對(duì)性觀察并記錄所采取的處理措施和效果。2.按規(guī)定書寫病程記錄，入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天，病危隨時(shí)記至少每天 1次，病重至少每 2天記1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次。病情變化及時(shí)記錄。病1 .日常查房?jī)?nèi)容不按規(guī)范要求記錄或太簡(jiǎn)單扣1分/處。2 .未按規(guī)定常規(guī)記錄病程扣 1分/處；病情變化、新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)須有處理記錄，如缺扣1分/處；病情危重者記錄不及時(shí)扣2分；醫(yī)護(hù)記錄日危（重）應(yīng)及時(shí)通知家屬。不一致者扣1分。常病3重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理檢查等的結(jié)果要有記錄和分 析其臨床意義，有處理措施、效果觀察。3

9、.重要輔助檢查報(bào)告結(jié)果有異常、無(wú)記錄與分析扣1分/項(xiàng)。4.采取重要診療措施、更改重要醫(yī)囑無(wú)記錄分別扣1分/處。無(wú)使用或更改錄程184記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注 意事項(xiàng)及效果。5交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。6搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)書 寫記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間（具體到分）及 措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。搶救記錄內(nèi)容與抗生素理由扣1分，應(yīng)用不規(guī)范扣 0.5分；手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗生素不規(guī)范扣1分。5 .缺交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)各扣2分/處。接班（科）記錄未在接班（科）24

10、小時(shí)內(nèi)完成1分/處。6 .搶救記錄未在搶救結(jié)束 6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決；內(nèi)容不規(guī)范扣0.5分/處。記錄8.出院無(wú)上級(jí)醫(yī)師（主任、副主任、主治）同意與意見(jiàn)扣1分。開(kāi)具的搶救醫(yī)囑相一致。8.出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄。有創(chuàng) 診療操 作 記 錄31各種重要有創(chuàng)診斷治療措施應(yīng)有知情同意書。2操作結(jié)束即刻書寫記錄，內(nèi)容包括操作名稱、時(shí)間、步 驟、結(jié)果及患者一般情況，有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事 項(xiàng)及時(shí)向患者言明，操作醫(yī)師簽字。3操作后回病房應(yīng)有相關(guān)醫(yī)囑的記錄。1 .缺知情同意書單項(xiàng)否決；重復(fù)做同一操作，應(yīng)在病程中告知記錄（可免填知情同意書），無(wú)記錄扣1分。2 .有創(chuàng)診療操作記錄缺扣 2分/處。記錄不

11、規(guī)范扣0.5分/處，無(wú)操作醫(yī)師簽名 扣1分。3 .操作后醫(yī)囑記錄不全扣 0.5分/處。圍手術(shù)期相關(guān)記錄101術(shù)前需有主刀醫(yī)師查房記錄（急診手術(shù)除外）。2術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括手術(shù)指征、方案、可能出現(xiàn)的意 外及防范措施、注明參加討論者的姓名及職稱、討論意 見(jiàn)及主持人小結(jié)等。3術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬 施手術(shù)名稱、麻醉方式、注意事項(xiàng)等。4.手術(shù)知情同意書應(yīng)由患方簽署具體意見(jiàn)并醫(yī)患雙方簽 字；內(nèi)置物術(shù)前談話中應(yīng)記明可能選擇的類型。5麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉 術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容完整、規(guī)范。手術(shù)安 全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容完整，手術(shù)、麻醉醫(yī)師

12、 和巡回護(hù)士三方核對(duì)并簽字。6手術(shù)記錄由術(shù)者書寫，第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽 名。應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，病情危重者術(shù)后即刻完 成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)后診 斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)一, 般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)（含冰凍病理結(jié)果）及處 理、切下標(biāo)本處理等。7術(shù)中改變預(yù)定術(shù)式，須有術(shù)中談話告知記錄。8術(shù)后首次病程錄于術(shù)后及時(shí)完成、內(nèi)容符合規(guī)范（術(shù)中 所見(jiàn)、患者的生命體征、術(shù)后處理與注意點(diǎn)；術(shù)后談話 由患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。術(shù)后首次病程錄可與 術(shù)后談話合并書寫。9術(shù)后診療措施合理，并發(fā)癥處理及時(shí)，記錄完善；主刀 醫(yī)師術(shù)后48小時(shí)內(nèi)完成查房（院外專

13、家主刀可由一助 代替）；10符合圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用原則， 依據(jù)充分，記錄完整， 給藥方法及用藥時(shí)間正確。1 .缺主刀醫(yī)師查房扣1分。2 .按制度應(yīng)組織術(shù)前討論而無(wú)相應(yīng)記錄或需行手術(shù)審批未審批的單項(xiàng)否決； 討論記錄缺主持人小結(jié)意見(jiàn)扣1分，記錄不規(guī)范扣 0.5分。3 .缺術(shù)前小結(jié)單項(xiàng)否決（到急診即手術(shù)的除外），記錄不規(guī)范扣0.5分。4 .缺手術(shù)知情同意書單項(xiàng)否決，無(wú)患方簽字視作缺失（下同）；缺內(nèi)置物談話 扣2分，記錄不規(guī)范扣 0.5分/處。5 .缺失其中任一項(xiàng)記錄單項(xiàng)否決；記錄缺項(xiàng)或不規(guī)范，扣1分/處；手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容或三方簽字不完整，扣1分/處。6 .缺手術(shù)記錄、未在 24

14、小時(shí)內(nèi)完成、非主刀或一助書寫單項(xiàng)否決；一助書寫的無(wú)主刀醫(yī)師簽字扣 1分（外院醫(yī)師主刀除外），記錄內(nèi)容缺項(xiàng)扣 0.5分/ 處；內(nèi)置物使用未記錄扣 2分；術(shù)中用藥、輸血未記錄扣1分/處；記錄錯(cuò)誤扣0.5分/處。7 .術(shù)中改變預(yù)定手術(shù)方案未履行知情同意單項(xiàng)否決；內(nèi)容評(píng)分同前。8 .缺術(shù)后首次病程錄或術(shù)后談話記錄單項(xiàng)否決；缺術(shù)中情況、術(shù)后生命體征、術(shù)后處理和注意事項(xiàng)，扣 1分/處。9 .術(shù)后診療措施不合理、 并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)和處理不及時(shí)酌扣 12分；缺主刀醫(yī)師 術(shù)后查房扣2分，記錄不規(guī)范扣0.5分/處。10圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用不合理酌扣0.51分。出 院（死 亡） 記錄41于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，

15、記錄內(nèi)容包括：主 訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院 （死亡）診斷、出院醫(yī)囑及注意事項(xiàng)。死亡記錄內(nèi)容除 上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、 死亡時(shí)間具體到分。2死亡病例討論記錄在患者死亡 1周內(nèi)完成，內(nèi)容包括討 論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體 討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽字等。1 .出院（死亡）記錄未在 24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決；內(nèi)容不全面酌扣0.5-1分/項(xiàng)；出院藥物醫(yī)囑不具體或注意事項(xiàng)無(wú)針對(duì)性扣1分；死亡記錄中無(wú)死亡原因和時(shí)間，扣 2分。2 .死亡病例討論未在1周內(nèi)完成單項(xiàng)否決； 記錄內(nèi)容不規(guī)范扣1分。輸 血、血制 品 使 用21輸血或使

16、用血液制品有知情同意書，手術(shù)患者在術(shù)前完成。2輸血必須有輸血前化驗(yàn)檢查（急診術(shù)前留標(biāo)本供術(shù)后補(bǔ) 查）。輸血或使用血液制品 24小時(shí)內(nèi)，病程中應(yīng)有輸血 前、中、后病程記錄。內(nèi)容包括使用指征、血液制品種 類及量、有無(wú)不良反應(yīng)等。3輸血或使用血液制品后應(yīng)有效果評(píng)價(jià)。1 .內(nèi)容有缺陷扣0.5分/處。2 .無(wú)輸血前化驗(yàn)檢查單項(xiàng)否決；24小時(shí)內(nèi)未記錄輸血情況及不良反應(yīng)情況扣1分，輸血前、中、后病程記錄缺一項(xiàng)扣0.5分。余酌扣0.51分。3 .缺效果評(píng)價(jià)的扣1分。一般知 情同 意書101非患者本人簽署的醫(yī)療文書， 須由患者簽署授權(quán)委托書， 患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人 簽字并要注明與患者

17、的關(guān)系。2非手術(shù)患者72h內(nèi)知情告知記錄及時(shí)，內(nèi)容符合規(guī)范。 由于診斷未明、基礎(chǔ)疾病等原因入院后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超 過(guò)5天，須行知情告知記錄。3知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異?？赡苡械?診療措施風(fēng)險(xiǎn)。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書 中要有醫(yī)療替代方案（說(shuō)明主要缺點(diǎn)，利于知情選擇）。入院后診斷治療與病情有重大變化，應(yīng)有相關(guān)知情告知的記錄，病危（重）者要及時(shí)發(fā)病危（重）通知，要有 患方的簽字及時(shí)間。4.自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者或代理人簽署 意見(jiàn)并簽字，患方拒絕簽字的要說(shuō)明原因。1 .非患者或法定代理人簽署醫(yī)療文書，缺授權(quán)委托書的單項(xiàng)否決，授權(quán)書重 大缺陷而無(wú)效的，視為缺失；授權(quán)

18、書不規(guī)范酌扣0.52分。2 .記錄不規(guī)范或缺陷，扣 0.5分/處。3 .特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等知情同意書缺醫(yī)療替代方案和說(shuō)明扣2分；未有選擇性說(shuō)明扣1分；上述知情同意內(nèi)容有缺陷扣0.5分/處。4 .內(nèi)容有缺陷扣0.5分/處，患方拒絕簽字未說(shuō)明原因扣1分/處。會(huì)診記錄31 .普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達(dá)。2 .申請(qǐng)會(huì)診記錄簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽字等。3會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽字， 外院醫(yī)師會(huì)診應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu) 名稱等。4病程記錄中要記錄會(huì)

19、診意見(jiàn)執(zhí)行情況。1 .急會(huì)診1次未按時(shí)扣2分，普通會(huì)診未按時(shí)完成 1次扣1分。2 .會(huì)診單不規(guī)范或缺項(xiàng)，扣 0.5分/處。3 .會(huì)診記錄內(nèi)容不規(guī)范或缺項(xiàng)，扣0.5分/處；院外會(huì)診記錄不符合規(guī)定扣 0.5 分/處。4 .病程記錄中未記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況，扣0.5分/次。住院期間輔助檢查31.住院48小時(shí)以上，有血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；2手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、 肝功能、腎功能、凝血功能、心電圖、胸片、腹部超聲 等，微創(chuàng)、?？剖中g(shù)等可視病情而定）。3檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單等完整無(wú)遺漏，整齊規(guī)范，結(jié)果有 標(biāo)記。1 .各輔助檢查單不規(guī)范，缺血或尿常規(guī)扣1分/項(xiàng)。2 .一般檢查，有醫(yī)囑缺報(bào)告單且病程錄中無(wú)說(shuō)明，扣1分/次。3 .對(duì)診斷與治療有重要價(jià)值的檢查（ CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）報(bào)告缺 失每項(xiàng)扣5分。醫(yī)