醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證申請(qǐng)表_第1頁(yè)
醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證申請(qǐng)表_第2頁(yè)
醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證申請(qǐng)表_第3頁(yè)
醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證申請(qǐng)表_第4頁(yè)
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附件6 醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證申請(qǐng)表式樣醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證申請(qǐng)表擬辦企業(yè)名稱：申請(qǐng)人： 填報(bào)日期 年 月 日 受理部門：受理日期 年 月 日核對(duì)碼為：xxxxxxxx醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)基本情況表（申請(qǐng)人填寫(xiě)）擬辦企業(yè)名稱隸屬單位擬注冊(cè)地址郵政編碼擬倉(cāng)庫(kù)地址擬經(jīng)營(yíng)范圍擬法定代表人職務(wù)職稱學(xué) 歷擬企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱學(xué) 歷擬質(zhì)量管理人職務(wù)職稱學(xué) 歷聯(lián) 系 人電話傳 真職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)場(chǎng)所狀況 （平方米）經(jīng)營(yíng)面積倉(cāng)儲(chǔ)面積擬法定代表人簽字： 被委托人簽字：聯(lián)系電話： 年 月 日 年 月 日第2頁(yè)醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)從業(yè)人員情況表填報(bào)單位： （蓋章） 填報(bào)日期： 年 月 日序號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱備注第3頁(yè)擬經(jīng)營(yíng)產(chǎn)品情況表填報(bào)單位： （蓋章） 填報(bào)日期： 年 月 日序號(hào)經(jīng)營(yíng)產(chǎn)品名稱管理類別產(chǎn)品類代碼產(chǎn)品注冊(cè)號(hào)第4頁(yè)企業(yè)設(shè)施設(shè)備情況表填報(bào)單位： （蓋章） 填報(bào)日期： 年 月 日序號(hào)名 稱規(guī) 格 型 號(hào)精 度數(shù) 量用 途第5頁(yè)

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