妊娠合并外科急腹癥31例治療體會(huì)

1、妊娠合并外科急腹癥31例治療體會(huì) 摘要 目的：研究妊娠期外科急腹癥的臨床特點(diǎn)和處理方法，提高妊娠期急腹癥的診斷和治療水平。方法：對(duì)我院2003年1月2008年1月妊娠合并外科急腹癥31例的診治進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：妊娠期的外科急腹癥以急性闌尾炎最常見(jiàn)，較少見(jiàn)的有急性膽囊炎、胰腺炎、腸梗阻等。本組無(wú)死亡病例，術(shù)后3例患者行人工流產(chǎn)手術(shù)（簡(jiǎn)稱人流手術(shù)），1例早產(chǎn)，非手術(shù)孕產(chǎn)婦3例行人流手術(shù)。結(jié)論：妊娠期的急腹癥必須積極慎重處理，及早進(jìn)行正確有效的治療，可明顯提高治愈率，降低人流手術(shù)發(fā)生率和早產(chǎn)率。 關(guān)鍵詞 妊娠；并發(fā)癥；急腹癥 中圖分類號(hào)r656.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼c 文章編號(hào)1673-7210（20

2、08）06（c）-167-02 妊娠合并外科急腹癥較少見(jiàn)，由于癥狀、體征受妊娠狀態(tài)影響，其臨床表現(xiàn)常不典型，容易延誤診斷和治療，危及母兒生命。我院外科2003年1月2008年1月共收治31例妊娠合并外科急腹癥患者，現(xiàn)報(bào)道如下： 1資料與方法 1.1一般資料 本組31例，年齡20.638.5歲，平均27.5歲。其中，早期妊娠3例，中期妊娠16例，晚期妊娠12例。初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦11例。其中，急性闌尾炎16例，急性膽囊炎7例，泌尿系結(jié)石4例，急性水腫性胰腺炎2例，腸梗阻2例。 1.2臨床表現(xiàn)及診斷 31例均有腹痛、惡心；22例腹部壓痛、反跳痛、肌緊張明顯；26例體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。所有病

3、例均行血、尿常規(guī)化驗(yàn)和b超檢查，3例疑為胰腺炎患者行血、尿淀粉酶化驗(yàn)（2例確診）。急性闌尾炎診斷主要依靠病史，結(jié)合體征作出診斷，其中有3例以急性腹膜炎探查時(shí)術(shù)中確診；急性膽囊炎、泌尿系結(jié)石診斷除根據(jù)病史、體征外，結(jié)合b超、尿常規(guī)化驗(yàn)確診；急性胰腺炎病例均以血、尿淀粉酶化驗(yàn)高出正常值1倍以上并結(jié)合b超確診；2例腸梗阻患者根據(jù)病史、體征及b超診斷，其中1例在決定終止妊娠后行腹部立臥位平片后確診。 1.3治療方法 21例通過(guò)手術(shù)治療，均選用持續(xù)硬膜外麻醉，其中12例行闌尾炎切除術(shù)；3例行膽囊切除術(shù)；1例腸梗阻腸粘連松解；泌尿系結(jié)石1例；未確診病例行剖腹探查4例，其中3例術(shù)中確診為化膿性闌尾炎，1例為

4、腸梗阻。術(shù)后予硫酸舒喘靈4.8 mg，每6 小時(shí)1次，抑制宮縮。10例非手術(shù)保守治療治愈。 2結(jié)果 本組孕產(chǎn)婦無(wú)一例死亡。妊娠結(jié)局：術(shù)后患者3例行人流手術(shù)（3例化膿性闌尾炎），1例早產(chǎn)（急性膽囊炎），孕產(chǎn)婦均恢復(fù)良好，切口無(wú)感染。非手術(shù)孕產(chǎn)婦3例行人流手術(shù)(2例急性水腫性胰腺炎，1例急性膽囊炎)。 3討論 急性闌尾炎是妊娠期最常見(jiàn)的外科急腹癥。孕期腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，抑制孕婦的免疫機(jī)制，加上增大的子宮阻礙了大網(wǎng)膜的游走和包裹作用，使炎癥發(fā)展迅速1，易造成闌尾穿孔導(dǎo)致腹膜炎，危及母體及胎兒。增大的子宮使闌尾的位置向上、向外、向后移位，位置相對(duì)較深，故壓痛位置不固定，肌緊張不明顯，診斷較困難2

5、，本組中僅11例患者（68.8%）有典型的轉(zhuǎn)移性腹痛，而且局部壓痛點(diǎn)上移或后移。同時(shí)炎癥可刺激子宮收縮，宮縮又可混淆診斷，以為是早產(chǎn)而延誤治療。在診斷闌尾炎過(guò)程中，腹痛的部位雖受妊娠的影響有變化，但其規(guī)律性仍是妊娠期急性闌尾炎的固有癥狀和診斷的重要線索。b超檢查和白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均有助于診斷。本組16例病例，9例發(fā)生在孕中期，手術(shù)8例；7例發(fā)生在孕晚期，手術(shù)4例。我們認(rèn)為妊娠期急性闌尾炎更應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷并及時(shí)手術(shù)的基本原則，一經(jīng)確診，在給予大劑量廣譜抗生素的同時(shí)，為防止炎癥擴(kuò)散應(yīng)盡快手術(shù)治療，以免發(fā)生闌尾穿孔和腹膜炎而危及母嬰安全。本組3例行人流手術(shù)者皆因化膿性闌尾炎炎癥波及子宮漿膜

6、而誘發(fā)子宮收縮，引起流產(chǎn)。在闌尾炎診斷有疑問(wèn)，病情不斷加重情況下，寧可及早手術(shù)探查，杜絕過(guò)分猶豫、拖延，貽誤治療時(shí)機(jī)3。本組中4例未確診病例行剖腹探查，其中3例術(shù)中確診為化膿性闌尾炎。中期及晚期妊娠以取右腹直肌旁切口為宜。操作應(yīng)輕柔，盡量避免刺激子宮，還應(yīng)注意充分供氧及防止低血壓以免胎兒受損害。 近年來(lái)國(guó)內(nèi)有不少妊娠期并發(fā)急性胰腺炎的報(bào)道4，多見(jiàn)于妊娠晚期。一般認(rèn)為這種急性胰腺炎與妊娠晚期易合并膽道結(jié)石及增大的子宮壓迫胰管有關(guān)，加之妊娠期內(nèi)分泌的影響，致胰液分泌增多，也可使胰管內(nèi)壓增高，胰組織易發(fā)生出血水腫而導(dǎo)致胰腺炎。文獻(xiàn)報(bào)道，符合下述23條者，臨床應(yīng)高度考慮急性胰腺炎的診斷：中上腹持續(xù)性疼

7、痛，頻繁惡心、嘔吐；血尿淀粉酶增高(128或256溫氏單位)，或突然下降到正常，但病情惡化；b超或ct示胰腺腫大，質(zhì)地不均或胰外積液者。本文報(bào)道的2例，基本符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前對(duì)合并急性胰腺炎者，是否終止妊娠以及手術(shù)時(shí)機(jī)和指征的選擇尚有爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為，一旦確診，應(yīng)盡早終止妊娠，因終止妊娠后可減輕孕婦負(fù)擔(dān)，產(chǎn)后子宮縮小有利于清除胰腺壞死組織及手術(shù)后引流灌洗，另外可減少繼發(fā)性感染、低氧血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等所致的胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)。本組報(bào)道的2例，無(wú)胰腺或胰周繼發(fā)感染，無(wú)明顯膽道梗阻，故行非手術(shù)治療，但采用終止妊娠以挽救產(chǎn)婦生命。 妊娠中、晚期并發(fā)膽囊炎與孕期膽固醇代謝紊亂有關(guān)56。隨著b超等影像學(xué)技術(shù)

8、的廣泛應(yīng)用，診斷已不困難。但應(yīng)警惕引發(fā)急性膽源性胰腺炎。多數(shù)病例經(jīng)保守治療可使癥狀緩解，但若保守治療無(wú)效，病情加重，可能出現(xiàn)膽囊穿孔、并發(fā)腹膜炎，故應(yīng)在保守治療無(wú)效時(shí)采用手術(shù)治療。本組7例膽囊炎患者，3例采用手術(shù)治療。妊娠合并腸梗阻其病因及處理原則，均與非妊娠期相同。其發(fā)病多數(shù)與腹腔內(nèi)粘連有關(guān)，其他原因有嵌頓疝、腸道腫瘤等。非絞窄性腸梗阻可在嚴(yán)密觀察下保守治療，絞窄性腸梗阻不論發(fā)生在妊娠任何時(shí)期，均應(yīng)盡早手術(shù)。本組腸梗阻2例，1例行非手術(shù)治療后治愈，1例行手術(shù)腹腔粘連松解。 參考文獻(xiàn) 1劉傳蓮.妊娠期急腹癥19例臨床分析j.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2003,21(4): 397. 2任清燕.48例妊娠合并急腹癥的臨床分析j.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2006, 29(3): 33-34. 3劉建明,王厚嶺.妊娠合并闌尾炎60例臨床分析j.中國(guó)現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(6):35-36. 4張艷梅,佟林林,高立峰.妊娠合并急腹癥196例臨床分析j.中國(guó)婦幼保健,2007,22(4):2329-