《基層心血管病綜合管理實(shí)踐指南2020》要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改187.基層心血管病綜合管理實(shí)踐指南2020要點(diǎn)心血管病已經(jīng)成為全世界人群死亡的首要原因，其死亡患者例數(shù)占全球總死亡病例的32%。在中國，隨著人口老齡化和社會(huì)城鎮(zhèn)化步伐的加快，心血管病的發(fā)病率和患病率均持續(xù)上升。據(jù)推算，我國心腦血管病現(xiàn)患人數(shù)為2.9億，其中腦卒中患者1300萬，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊?100萬。在過去的20余年，心腦血管病年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率增幅達(dá)14.7%。根據(jù)世界銀行的估計(jì)，至2030年，腦卒中和冠心病的患病人數(shù)將分別增至3177萬和2263萬。得益于我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和預(yù)防措施的改善，心血管病年齡標(biāo)準(zhǔn)

2、化死亡率下降了28.7%。高血壓、血脂異常、糖尿病以及肥胖、吸煙、缺乏體力活動(dòng)、不健康飲食習(xí)慣等是心血管病主要且可以改變的危險(xiǎn)因素。1心血管病的主要危險(xiǎn)因素1.1吸煙吸煙和二手煙暴露是心血管病主要的可預(yù)防因素之一。1.2飲酒我國居民飲酒率高，多數(shù)研究認(rèn)為飲酒不利于健康。1.3不健康膳食全球約1/5的死亡與不健康膳食相關(guān)，心血管病是其中主要的疾病。1.4身體活動(dòng)不足身體活動(dòng)行為的改變與死亡風(fēng)險(xiǎn)之間存在顯著相關(guān)性。1.5超重、肥胖超重和肥胖的患病率呈快速增長趨勢。超重和肥胖人群通常伴有高血壓、高血脂和高血糖，是心血管病發(fā)病和死亡的重要危險(xiǎn)因素。1.6社會(huì)心理因素社會(huì)心理因素對心血管病的發(fā)生、發(fā)展有

3、一定的影響。1.7血脂異常血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）的“致病性”危險(xiǎn)因素，我國人群血脂異常的患病率呈上升態(tài)勢，而治療率和達(dá)標(biāo)率均較低。1.8糖尿病2型糖尿病是ASCVD的主要危險(xiǎn)因素之一，而ASCVD是2型糖尿病患者致死和致殘的主要原因。1.9高血壓高血壓是我國心血管病的主要危險(xiǎn)因素，控制高血壓的相關(guān)影響因素是防治高血壓乃至心血管病的重要所在。2心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估2.1生理指標(biāo)的采集及測量心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估需要采集的生理指標(biāo)包括：血壓、靜息心率、BMI和腰圍。2.2臨床指標(biāo)的采集和測量2.2.1病史信息2.2.2實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)2.3靶器官受累的指標(biāo)采集和測量2.3.1無癥狀靶器

4、官損害2.3.2臨床合并癥2.4動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估依據(jù)大型人群隊(duì)列研究建立的10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型計(jì)算多種危險(xiǎn)因素不同水平組合情況下的平均發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。平均風(fēng)險(xiǎn)5%為低危，5%9%為中危，10%為高危。具有以下條件者，不需要進(jìn)行細(xì)致的評估，直接定義為極高危和高危人群，極高危：具有明確診斷的ASCVD，包括ACS、穩(wěn)定性冠心病、血運(yùn)重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性腦卒中、TIA、外周動(dòng)脈粥樣硬化、CKD4期等，直接列為極高危人群；高危：符合下列條件之一，列為高危人群，糖尿病患者（年齡40歲）；LDL-C4.9mmol/L或TC7.2mmol/L；SBP180mmHg或DBP110mm

5、Hg；高血壓伴靶器官損害或CKD分期3期；重度吸煙（吸煙30支/d）超高危符合以下6種情況之一：反復(fù)ASCVD事件冠狀動(dòng)脈多支血管病變近期急性冠脈綜合征心、腦或外周多血管床ASCVDASCVD基線LDL-C4.9mmol/LASCVD糖尿病3危險(xiǎn)因素干預(yù)3.1行為干預(yù)3.2吸煙干預(yù)3.3飲酒干預(yù)3.4膳食干預(yù)3.5身體活動(dòng)的干預(yù)3.6體重管理3.7社會(huì)心理因素干預(yù)3.8血脂控制3.8.1血脂控制的益處國內(nèi)外指南一致推薦降低LDL-C水平以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。3.8.2我國血脂控制的現(xiàn)狀3.8.3血脂控制的原則3.8.3.1定期、主動(dòng)進(jìn)行血脂檢測3.8.3.2風(fēng)險(xiǎn)評估決定血脂控制的目標(biāo)人群3.8

6、.3.3血脂控制的治療靶點(diǎn)LDL-C是降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的首要治療靶點(diǎn)（超高危LDL-C1.4mmol/L，基線已達(dá)標(biāo)則降幅30%；極高危1.8mmol/L，基線已達(dá)標(biāo)則降幅30%；高危2.6mmol/L；中低危3.4mmol/L）（，A）、非HDL-C為次要治療靶點(diǎn)（a，B）。TG是降低胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)的治療靶點(diǎn)。HDL-C不作為降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的藥物治療靶點(diǎn)（，A）。3.8.3.4血脂控制的目標(biāo)值10年總體ASCVD危險(xiǎn)分層決定治療目標(biāo)值，危險(xiǎn)度越高、LDL-C目標(biāo)值越低（，A）（表9）。對于極高危、超高危患者，若基線LDL-C已在目標(biāo)值以內(nèi)，仍應(yīng)啟動(dòng)藥物治療使LDL-C降幅達(dá)30%（，A）。

7、3.8.4血脂控制的流程3.8.5血脂控制的措施血脂控制的措施包括生活方式干預(yù)、使用調(diào)脂藥物、血脂凈化和外科治療，其中治療性生活方式改變是其他降脂措施的共同基礎(chǔ)，血脂凈化和外科治療適用于家族性高脂血癥等特殊患者，調(diào)脂藥物是大多數(shù)患者血脂控制的主要措施。3.8.5.1常用調(diào)脂藥物的重要臨床信息他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石，推薦將中等強(qiáng)度的他汀類藥物作為血脂異常人群的常用藥物。3.8.5.2安全性監(jiān)測和達(dá)標(biāo)管理3.8.5.3建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的情況3.8.6同時(shí)控制血脂以外的心血管病綜合風(fēng)險(xiǎn)3.9糖尿病管理3.9.1糖尿病管理的益處3.9.2糖尿病管理的原則•早期識(shí)別糖尿病、延緩糖

8、尿病的發(fā)生。•患者教育。•生活方式改變，超重、肥胖管理。•個(gè)體化原則。•降低心血管病及其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3.9.3糖尿病管理的流程3.9.4糖尿病管理的措施3.9.4.1篩查對象3.9.4.2糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)3.9.4.3降糖目標(biāo)（1）對大多數(shù)糖尿病患者，HbA1c目標(biāo)7.0%。若沒有條件檢測HbA1c，可監(jiān)測血糖。一般患者空腹血糖5.07.0mmol/L，非空腹血糖10.0mmol/L（，A）。（2）對于病程短、預(yù)期壽命長、無明顯心血管病的糖尿病患者，目標(biāo)HbA1c6.5%（，A）。（3）對病程長，有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)

9、癥，或有嚴(yán)重合并癥的患者，血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬，目標(biāo)HbA1c應(yīng)控制在7.5%8.0%。但避免過度放寬標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)急性高血糖癥狀或相關(guān)并發(fā)癥（，A）。3.9.4.4生活方式干預(yù)3.9.4.5降壓治療糖尿病合并高血壓者降壓目標(biāo)應(yīng)低于130/80mmHg，老年或伴嚴(yán)重冠心病患者可采取相對寬松的目標(biāo)。3.9.4.6調(diào)脂治療糖尿病患者推薦降低LDL-C為首要目標(biāo)，首選他汀類藥物，LDL-C目標(biāo)值：極高危1.8mmol/L，高危2.6mmol/L。如果空腹TG5.6mmol/L，為預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生，首先使用貝特類藥物降低TG水平，再使用他汀類藥物。不推薦他汀類藥物與貝特類藥物聯(lián)合使用。3.9.4.7

10、阿司匹林的使用3.9.4.8體重管理3.9.4.9血糖管理3.10高血壓管理3.10.1高血壓管理的益處•改善高血壓的控制狀況。•降低高血壓相關(guān)靶器官受累風(fēng)險(xiǎn)。•顯著降低各種類型的高血壓患者心腦血管并發(fā)癥的總發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3.10.2高血壓管理原則•非同日多次測量血壓，明確診斷。•基于危險(xiǎn)分層的管理原則。•改善生活方式為基礎(chǔ)治療，適時(shí)啟動(dòng)藥物治療。•持續(xù)控制血壓達(dá)標(biāo)•針對能夠檢出的可逆的心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害及合并的臨床疾病進(jìn)行針對性干預(yù)。3.10.3初診高血壓管理流程3.10.4.1治療目標(biāo)（1）一般患者血壓目

11、標(biāo)需控制在140/90mmHg以下。（2）在可耐受和可持續(xù)的條件下，合并糖尿病、蛋白尿等高危因素的患者血壓可控制在130/80mmHg以下。（3）老年高血壓患者建議血壓150/90mmHg。近期的研究亞組分析顯示更低的血壓目標(biāo)（SBP130mmHg）對老年人群有益，應(yīng)根據(jù)合并癥、耐受性及堅(jiān)持治療的可能因素綜合決定。3.10.4.2實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)的方式3.10.4.3風(fēng)險(xiǎn)評估3.10.4.4改善生活方式3.10.4.5藥物治療（1）藥物治療原則：起始劑量，一般患者采用常規(guī)劑量。老年人及高齡老年人初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量。根據(jù)需要，可考慮逐漸增加至足劑量。長效降壓藥物，優(yōu)先使用長效降壓

12、藥物，以有效控制24h血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，則需每天23次給藥，以達(dá)到平穩(wěn)控制血壓。聯(lián)合治療，對血壓160/100mmHg、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊?，或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療，包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。血壓140/90mmHg的患者，也可起始聯(lián)合治療。個(gè)體化治療，根據(jù)患者合并癥的不同和藥物療效及耐受性，以及患者個(gè)人意愿或長期承受能力，選擇適合患者個(gè)體的降壓藥物。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，高血壓需終身治療，需考慮成本-效益（2）治療藥物選擇：常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑（CCB）、ACEI、ARB、利尿劑和受體阻滯劑五類，以及由上述藥物

13、組成的固定配比復(fù)方制劑。3.10.5高血壓合并臨床疾病的管理建議對于多種合并癥人群，特別是虛弱的患者，建議血壓目標(biāo)維持在SBP130150mmHg，避免更低的血壓目標(biāo)。4疾病干預(yù)4.1冠心病4.1.1概述4.1.2診斷與分類4.1.3治療4.1.4心臟康復(fù)4.1.5隨訪管理4.1.6預(yù)防4.2腦卒中4.2.1概述4.2.2診斷與分類4.2.3腦卒中常規(guī)治療4.2.4腦卒中穩(wěn)定期合并其他疾病的處理4.2.5預(yù)防4.3慢性心衰4.3.1概述4.3.2診斷與分類4.3.3治療4.3.4隨訪管理4.3.5預(yù)防4.4房顫4.4.1概述4.4.2診斷與分類4.4.3治療4.4.4房顫的一級預(yù)防及合并心血管

14、病危險(xiǎn)因素或疾病的綜合干預(yù)4.4.5房顫患者腦卒中的預(yù)防4.4.6隨訪管理、健康教育、轉(zhuǎn)診4.5外周動(dòng)脈疾病4.5.1概述4.5.2診斷與分類4.5.3治療4.5.4其他部位PAD的診斷和治療4.5.5預(yù)防4.6動(dòng)脈粥樣硬化4.6.1概述4.6.2臨床表現(xiàn)與診斷4.6.3治療4.6.4動(dòng)脈粥樣硬化的防治4.7睡眠呼吸暫停低通氣綜合征4.7.1概述4.7.2診斷與分類4.7.3治療4.7.4預(yù)防4.7.5隨訪評估、健康教育5其他關(guān)注問題5.1抗栓治療5.1.1抗栓藥物種類及其作用靶點(diǎn)5.1.2冠心病的抗凝治療5.1.3預(yù)防血栓栓塞疾病的抗凝治療5.1.4出血預(yù)防和處理5.2抗血小板治療5.2.1抗血小板治療的基本原則5.2.2心腦血管疾病的抗血小板治療5.2.3抗血小板治療期間出血的處理原則5.2.4服用阿司匹林的注意事項(xiàng)5.3治療依從性5.3.1治療依從性現(xiàn)狀5.3.2治療依從性評估5.3.3治療依從性影響因素與