《血脂異常基層診療指南(2019年)》要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改105.血脂異?；鶎釉\療指南(2019年)要點(diǎn)一、概述近年來隨著社會老齡化和城市化進(jìn)程加快，不健康生活方式流行，我國居民動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)危險(xiǎn)因素普遍暴露，ASCVD死亡占居民疾病死亡構(gòu)成40以上，居首位。中國ASCVD負(fù)擔(dān)日漸加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問題。血脂異常為ASCVD發(fā)生發(fā)展中最主要的致病性危險(xiǎn)因素之一。WHO最新資料顯示，全球超過50的冠心病的發(fā)生與膽固醇水平升高有關(guān)。在ASCVD防控方面，美國在20世紀(jì)80年代就借助于完成降脂治療為主的三大任務(wù)，成功降低了冠心病死亡率；其中，貢獻(xiàn)最大的膽固醇水平降低占24.25的權(quán)重。而近年我國

2、冠心病死亡率不斷增加，首位原因?yàn)槟懝檀妓缴叩挠绊懀?7，明顯超過糖尿病和吸煙，成為首要致病性危險(xiǎn)因素。有效控制血脂異常，對我國ASCVD防控具有重要意義。隨著醫(yī)療改革的深入，基層以及社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者是防治心血管疾病的主力軍。提高基層醫(yī)生對血脂異常的認(rèn)識、防治水平，對降低人群整體心血管風(fēng)險(xiǎn)，防治ASCVD發(fā)生有重要意義。（一）定義總膽固醇(TC)分為高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。1.血脂與脂蛋白：（1）CM：（2）VLDL：（3）IDL：（4）LDL：（5）HDL：（6）Lp(a)：2.載脂蛋白(Apo)：3.脂蛋白受體：（二）脂蛋白與ASCVD1.CM

3、：2.VLDL：3.IDL：4.LDL：5.HDL：6.Lp(a)：二、血脂異常定義及分類血脂異常通常指血清中膽固醇和/或TG水平升高，因?yàn)橹|(zhì)不溶或微溶于水，必須與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白形式存在才能在血液中循環(huán)，所以是通過高脂蛋白血癥表現(xiàn)出來的，統(tǒng)稱為高脂蛋白血癥，簡稱為高脂血癥。(一)病因分類1繼發(fā)性高脂血癥：是指由于其他疾病所引起的血脂異常。2原發(fā)性高脂血癥：是由于單一基因或多個基因突變所致。(二)臨床分類目前臨床診斷多以實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為主，根據(jù)臨床血脂檢測的基本項(xiàng)目TC、TG、LDL-C和HDL-C的值進(jìn)行分類。(1)高膽固醇血癥：單純膽固醇升高。(2)高TG血癥：單純TG升高。(3)混合

4、型高脂血癥：膽固醇和TG均有升高。(4)低HDL-C血癥：HDL-C偏低。三、血脂異常的篩查建議：12040歲成年人至少每5年檢測1次血脂。240歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年檢測血脂。3ASCVD患者及其高危人群，應(yīng)每36個月檢測1次血脂。4因ASCVD住院患者，應(yīng)在人院時或人院24h內(nèi)檢測血脂。血脂檢測的重點(diǎn)對象為：1有ASCVD病史者。2存在多項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素(如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙)的人群。3有早發(fā)性心血管病家族史者(指男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患缺血性心血管病)，或有家族性高脂血癥患者。4皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。四、血脂合適水平和異常切點(diǎn)血脂

5、異常的主要危害是增加ASCVD的發(fā)病危險(xiǎn)，血脂合適水平和異常切點(diǎn)主要適用于ASCVD一級預(yù)防目標(biāo)人群。見表2。表2我國ASCVD一級預(yù)防血脂合適水平和異常分層標(biāo)準(zhǔn)（mmol/L）（分層TC/LDL-C/HDL-C/TG）理想水平-/2.6/-/-合適水平5.2/3.4/-/1.7邊緣水平5.2且6.2/3.4且4.1/1.7且2.3升高6.2/4.1/-/2.3降低-/-/1.0/-注：ASCVD動脈粥樣硬化性心血管疾病；-無五、血脂異常危險(xiǎn)分層以及目標(biāo)值干預(yù)血脂異常是為預(yù)防ASCVD。（一）以LDL-C為治療目標(biāo)值血脂異常尤其是LDL-C升高是導(dǎo)致ASCVD發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素。推薦以LDL

6、-C為首要干預(yù)靶點(diǎn)(I類推薦，A級證據(jù))。(二)危險(xiǎn)分層診斷流程1符合下列任意條件者，可直接列為高?；驑O高危人群：(1)極高危：ASCVD患者，包括急性冠脈綜合征(ACS)、穩(wěn)定性冠心病、血運(yùn)重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈粥樣硬化病等。(2)高危：LDL-C4.9mmol/L或TC7.2mmol/L。糖尿病患者1.8mmol/L?；?.1mmol/L。且年齡40歲。2對不符合上述條件者，評估10年ASCVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，評估方法見表3。3ASCVD10年發(fā)病危險(xiǎn)為中危且年齡55歲者，評估余生危險(xiǎn)，具有以下任意2項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，定義為高危：(1)收縮壓160m

7、mHg或舒張壓100mmHg。(2)非HDL-C5.2mmol/L。(3)HDL-C1.0mmol/L。(4)BMI28kg/m2。(5)吸煙。(三)降脂治療目標(biāo)值血脂異常危險(xiǎn)分層以及目標(biāo)值見表4。1LDL-C目標(biāo)值：極高危者LDL-C1.8mmol/L，高危者LDL-C2.6mmol/L，中危和低危者LDL-C3.4mmol/L。對極高危者生活方式干預(yù)同時立即啟動他汀類藥物(簡稱他汀)進(jìn)行調(diào)脂治療。起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用。LDL-C基線值較高不能達(dá)目標(biāo)值者，LDL-C至少降低50。對高危者生活方式干預(yù)的同

8、時應(yīng)立即啟動中等強(qiáng)度他汀治療；對低、中危者生活方式干預(yù)6個月LDL-C未達(dá)標(biāo)者，啟動低、中強(qiáng)度他汀治療，或者LDL-C至少降低30。2非HDL-C目標(biāo)值：在LDL-C達(dá)標(biāo)的情況下，對于高TG血癥的ASCVD高危和極高?；颊邞?yīng)積極控制TG水平，使非HDL-C達(dá)目標(biāo)水平(LDL-C目標(biāo)值+0.8mmol/L)。TG水平以空腹(禁食12h以上)1.7mmol/L為合適水平，TG2.3mmol/L為升高。血清TG2.3mmol/L者患ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加；當(dāng)TG5.6mmol/L時，主要使急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)明顯增高?？稍谒』A(chǔ)上加用貝特類藥物、高純度魚油制劑。由于貝特類藥物與他汀聯(lián)合治療具有良好的安全性，

9、建議對高TG血癥的心血管病高?；颊咴谒』A(chǔ)上加用貝特類藥物。以下情況需啟動貝特類藥物治療：(1)TG5.6mmol/L時，需立即啟動貝特類藥物治療，預(yù)防急性胰腺炎。(2)LDL-C已達(dá)標(biāo)但TG仍2.3mmol/L的心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)患者(如糖尿病患者)的一級預(yù)防。(3)LDL-C已達(dá)標(biāo)但TG仍2.3mmol/L的ASCVD患者的二級預(yù)防。目前國內(nèi)的n-3脂肪酸都為保健品，尚無高純度的n-3脂肪酸類藥物上市，低劑量n-3脂肪酸的降脂作用弱。煙酸獲益-風(fēng)險(xiǎn)比不佳，尤其對于2型糖尿病患者影響血糖控制，不推薦煙酸與他汀聯(lián)合治療。3對于HDL-C1.0mmol/L者，主張控制飲食和改善生活方式，目前尚無

10、藥物干預(yù)的足夠證據(jù)。六、血脂異常的干預(yù)(一)一般治療盡量避免使用對血脂有不利影響的藥物。如治療高血壓時，避免使用受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑，宜選用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鈣拮抗劑或儀受體拮抗劑作為治療老年人高血壓病的一線藥物。(二)生活方式改變1食物多樣，谷類為主：2吃動平衡，健康體重：3多吃蔬果、奶類、大豆：4適量吃魚、禽、蛋、瘦肉：5少鹽少油，控糖限酒：(三)降脂藥物1他?。阂喾Q3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，能夠抑制膽固醇合成限速酶HMG-CoA還原酶，減少膽固醇合成，繼而上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體，加速血清LDL分解代謝。此外，還可抑制VLDL合成。因此他汀能顯

11、著降低血清TC、LDL-C和ApoB水平，也能降低血清TG水平和輕度升高HDL-C水平。他汀是血脂異常治療的基石。推薦將中等強(qiáng)度的他汀作為我國血脂異常人群的常用藥物，包括(每天的劑量)：阿托伐他汀lO20mg；瑞舒伐他汀510mg；氟伐他汀80mg；洛伐他汀40mg；匹伐他汀24mg；普伐他汀40mg；辛伐他汀2040mg；血脂康1.2g。不同種類與劑量的他汀降膽固醇幅度有較大差別，但任何一種他汀劑量倍增時，LDL-C進(jìn)一步降低幅度僅約6，即所謂“他汀的6原則”。他汀可在任何時間段每天服用1次，但在晚上服用時LDL-C降低幅度可稍有增加。他汀安全問題：其不良反應(yīng)多見于接受大劑量他汀治療者。（1

12、）肝功能異常：主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)生率0.53.0，呈劑量依賴性。建議他汀治療開始后每48周復(fù)查肝功能，如無異常，則逐步調(diào)整為每612個月復(fù)查1次。血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和/或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)輕度升高，無相關(guān)臨床表現(xiàn)以及肝臟損害的其他證據(jù)無需減量或者停藥，建議每48周重復(fù)檢測肝功。肝酶升高達(dá)正常值上限3倍以上及合并總膽紅素升高患者，應(yīng)減量或停藥，且仍需每周復(fù)查肝功能，直至恢復(fù)正常。他汀禁用于活動性肝病、不明原因轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高和任何原因肝酶升高超過3倍正常上限、失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭患者。非酒精性脂肪肝病(NAFLD)或非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者，可安全應(yīng)

13、用他汀。慢性肝臟疾病或代償性肝硬化不屬于他汀禁忌證。(2)他汀相關(guān)肌肉不良反應(yīng)：包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。如果發(fā)生肌病可以考慮：更改他汀種類：盡量選用誘發(fā)肌病可能性相對較小的他汀。調(diào)整藥物劑量：適當(dāng)減少他汀用量并嚴(yán)密觀察臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化。間斷給藥：瑞舒伐他汀和阿托伐他汀血漿半衰期相對較長(1520h)，為他汀間斷用藥治療提供可能。藥物聯(lián)合治療：在他汀的基礎(chǔ)上加用其他調(diào)脂藥(如依折麥布等)，減少單獨(dú)他汀治療的藥物用量，減少相關(guān)肌病的發(fā)生。補(bǔ)充輔酶Q10治療：可改善肌病的癥狀，但確切療效仍待驗(yàn)證。(3)長期服用他汀有增加新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)：發(fā)生率912，屬于他汀類效應(yīng)。(4)認(rèn)知功能減退：

14、但多為一過性，發(fā)生概率不高，未確定有因果關(guān)系。(5)其他：此外他汀可產(chǎn)生頭痛、失眠、腹痛、惡心等消化道癥狀。2膽固醇吸收抑制劑：他汀與膽固醇吸收抑制劑依折麥布聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生良好協(xié)同作用，聯(lián)合治療可使血清LDL-C在他汀治療的基礎(chǔ)上再下降18左右，且不增加他汀的不良反應(yīng)。對于中等強(qiáng)度他汀治療膽固醇水平不達(dá)標(biāo)或不耐受者，可考慮中等強(qiáng)度他汀與依折麥布聯(lián)合治療。3貝特類藥物：可降低血清TG水平和升高HDL-C水平。常用藥物有：非諾貝特片、苯扎貝特。常見不良反應(yīng)與他汀類似。4高純度魚油制劑：魚油主要成份為n-3脂肪酸即n-3脂肪酸。主要用于治療高TG血癥。5煙酸類：歐美多國已將煙酸類藥物淡出調(diào)脂藥物市場

15、。6普羅布考：7膽酸螯合劑：8PCSK9抑制劑：(四)脂蛋白血漿置換脂蛋白血漿置換是FH，尤其是HoFH患者重要的輔助治療措施，可使LDL-C水平降低5570。長期治療可使皮膚黃色瘤消退。最佳的治療頻率是每周1次，但現(xiàn)多采用每2周進(jìn)行1次。該治療措施價(jià)格昂貴，耗時及存在感染風(fēng)險(xiǎn)，不良反應(yīng)包括低血壓、腹痛、惡心、低鈣血癥、缺鐵性貧血和過敏性反應(yīng)，但隨著科技與材料的發(fā)展，相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率已降低。七、特殊人群血脂異常的管理(一)糖尿病根據(jù)心血管疾病危險(xiǎn)程度確定LDL-C目標(biāo)水平。40歲及以上糖尿病患者血清LDL-C水平應(yīng)控制在2.6mmol/L以下，保持HDL-C目標(biāo)值在1.0mmol/L以上。根

16、據(jù)血脂異常特點(diǎn)，首選他汀治療，如合并高TG伴或不伴低HDL-C者，可采用他汀與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用。（二）高齡老年人80歲高齡老年人常?；加卸喾N慢性疾病，需服用多種藥物，且大多有不同程度的肝、腎功能減退。對于高齡ASCVD患者，首先考慮繼發(fā)性高膽固醇血癥的可能，老年人中可能與肝臟或腎臟疾病、甲狀腺功能減退(老年人中最重要)或使用非典型抗精神病藥物有關(guān)。此外，在評估過ASCVD風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)、藥物相互作用、患者身體虛弱情況及偏好之后，開始他汀治療是合理的。調(diào)脂藥物劑量的選擇需要個體化，起始劑量不宜太大，應(yīng)根據(jù)治療效果調(diào)整調(diào)脂藥物劑量并嚴(yán)密監(jiān)測肝、腎功能和肌酸激酶。現(xiàn)有研究表明，高齡老年高膽固醇血癥

17、合并心血管疾病或糖尿病患者可從調(diào)脂治療中獲益。（三）家族性高膽固醇血癥(FH)臨床特征主要為血清LDL-C水平明顯升高和早發(fā)冠心病(心肌梗死或心絞痛)。FH治療的最終目的是降低ASCVD危險(xiǎn)，減少致死性和致殘性心血管疾病發(fā)生。治療要點(diǎn)首先是所有FH患者均需采取全面的治療性生活方式改變，包括飲食(減少脂肪和膽固醇攝人、全面均衡膳食)、運(yùn)動和行為習(xí)慣(戒煙、減輕體重)。同時強(qiáng)調(diào)防治其他危險(xiǎn)因素，如高血壓和糖尿病。其次，F(xiàn)H患者從青少年(10歲以上)起應(yīng)開始長期堅(jiān)持他汀等治療。（四）腦卒中對于非心源性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，均推薦給予他汀長期治療，目標(biāo)值為LDL-C1.8mmol/L，以減少腦卒中和心血管事件危險(xiǎn)。顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率7099)導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，治療策略相同。（五）