中國新生兒復(fù)蘇指南(北京修訂完整版)

1、中國新生兒復(fù)蘇指南（北京修訂完整版）1指南目標(biāo)和原則確保每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在 場。（2）加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，兒科醫(yī)師參加高危產(chǎn)婦分娩前討論，在產(chǎn)床前等 待分娩及實(shí)施復(fù)蘇，負(fù)責(zé)復(fù)蘇后新生兒的監(jiān)護(hù)和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同 保護(hù)胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過渡。（3）在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)及參與下將新生兒復(fù)蘇技能培訓(xùn)制度化，進(jìn)行 不斷的培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核,并配備復(fù)蘇器械；各級醫(yī)院須建立由行政 管理人員、產(chǎn)科、兒科醫(yī)師、助產(chǎn)士（師）及麻醉師組成的院內(nèi)新生兒復(fù)蘇 領(lǐng)導(dǎo)小組。（4）在ABCD復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個步驟：快速評估（或 有無活力評估）和初步復(fù)蘇；正壓通氣W脈搏血

2、氧飽度監(jiān)測；氣管插 管正壓通氣和胸外按壓；藥物和/或擴(kuò)容。（5）參考2015年國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會推出的復(fù)蘇指南,結(jié)合中國國情 和新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)進(jìn)展及現(xiàn)狀，中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組制定本指南。2新生兒復(fù)蘇指南2.1復(fù)蘇準(zhǔn)備2.1.1人員每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場，其 職責(zé)是照料新生兒。高危孕婦分娩時需要組成有兒科醫(yī)師參加的復(fù)蘇團(tuán) 隊(duì)。多胎妊娠孕婦分娩時，每名新生兒均應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。2.1.2物品新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨(dú)存放,功能良好。2.2復(fù)蘇基本程序此評估-決策-措施的程序在整個復(fù)蘇中不斷重復(fù)（圖丄）。評估主要基于 以下3個體征：呼吸、心率、脈搏血氧飽和度。通

3、過評估這3個體征中的 每一項(xiàng)來確定每一步驟是否有效。其中，心率對于決定進(jìn)入下一步驟是最 重要的。圖1新生兒復(fù)蘇的基本程序Figure 1The basic procedures of neonatal resuscitation2.3復(fù)蘇步驟見圖2。 ticupi新生兒復(fù)蘇流程圖Figure 2The flow chart of neonatal resuscitation2.3.1快速評估出生后立即快速評估4項(xiàng)指標(biāo):(1)足月嗎？ (2)羊水清嗎？(3)有哭聲 或呼吸嗎? (4)肌張力好嗎?如4項(xiàng)均為是，應(yīng)快速徹底擦干，與母親皮膚接觸,進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。如4項(xiàng)中有1項(xiàng)為”否，則需復(fù)蘇，進(jìn)行初步復(fù)

4、蘇。如羊水有胎糞污染，進(jìn)行有無活力的評估及決定是否氣管插管吸引胎2.3.2初步復(fù)蘇2.3.2.1 保暖產(chǎn)房溫度設(shè)置為2528 CO提前預(yù)熱輻射保暖臺，足月兒輻射保暖 臺溫度設(shè)置為32-34 CZ或腹部體表溫度36.5 C ;早產(chǎn)兒根據(jù)其中性 溫度設(shè)置。用預(yù)熱毛巾包裹新生兒放在輻射保暖臺上，注意頭部擦干和保 暖。有條件的醫(yī)療單位復(fù)蘇胎齡32周的早產(chǎn)兒時，可將其頭部以下軀體 和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺上，擺好體 位后繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。避免高溫，防止引發(fā)呼吸抑制。23.2.2體彳立置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。23.2.3吸引必要時（分泌物量多或有氣道梗阻）用吸

5、球或吸管（12F或14F）先口咽后 鼻清理分泌物。過度用力吸引可導(dǎo)致喉痙攣，并刺激迷走神經(jīng)，引起心動 過緩和自主呼吸延遲出現(xiàn)。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時間（COs）,吸引器 負(fù)壓不超過 100 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）o23.2.4羊水胎糞污染時的處理2015年美國新生兒復(fù)蘇指南不再推薦羊水胎糞污染時常規(guī)氣管內(nèi)吸 引胎糞（無論有無活力）。根據(jù)我國國情和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，本指南做如下推薦： 當(dāng)羊水胎糞污染時，仍首先評估新生兒有無活力：新生兒有活力時，繼續(xù) 初步復(fù)蘇；新生兒無活力時，應(yīng)在20 s內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸 弓胎糞（圖3）。如果不具備氣管插管條件,而新生兒無活力時，

6、應(yīng)快速清 理口鼻后立即開始正壓通氣。m, *FHa kiks圖3羊水胎糞污染新生兒復(fù)蘇流程圖Figure 3The flow chart of meconium stained amniotic fluid in neonatal resuscitation23.2.5據(jù)干和刺激快速徹底擦干頭部、身區(qū)干和四肢，拿掉濕毛巾。徹底擦干即是對新生 兒的刺激以誘發(fā)自主呼吸。如仍無呼吸,用手輕拍或手指彈患兒足底或摩 擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸。如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸 暫停,需要正壓通氣。2.3.3正壓通=新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的通氣。2.3.3.1 指征(1) 呼吸暫?；虼雍粑?/p>

7、。(2)心率v 100次/min。對有以上指征者，要求在黃金一分鐘”內(nèi)實(shí)施有效的正壓通氣。如果新生兒有呼吸，心率100次/min ,但有呼吸困難或持續(xù)發(fā)纟甘, 應(yīng)清理氣道，監(jiān)測脈搏血氧飽和度，可常壓給氧或給予持續(xù)氣道正壓通氣, 特別是早產(chǎn)兒。23.3.2二囊面罩正壓通二(1) 壓力：通氣壓力需要 20 25 cmH2O(1 cmH2O = 0.098 kPa) z 少 數(shù)病情嚴(yán)重的初生兒可用2 3次30-40 cmH2O壓力通氣。國內(nèi)使用的 新生兒復(fù)蘇囊為自動充氣式氣囊(250 mL)，使用前要檢查減壓閥。有條件 最好配備壓力表。(2) 頻率：40 60 次/min。(3) 用氧：推薦縣及縣以

8、上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀、 空氣壓縮器及脈搏血氧飽和度儀。無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在 脈搏血氧飽和度儀的監(jiān)測指導(dǎo)下進(jìn)行。足月兒開始用空氣進(jìn)行復(fù)蘇,早產(chǎn) 兒開始給予21 % 40%濃度的氧，用空氧混合儀根據(jù)血氧飽和度調(diào)整給氧 濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值(聖)。胸外按壓時給氧濃度要提高到100%。無法配備脈搏血氧飽和度儀或空氧混合儀或二者皆無的醫(yī)療單位，可 利用自動充氣式氣囊復(fù)蘇，有4種氧濃度可用：自動充氣式氣囊不連接氧 源,氧濃度21 %(空氣)；連接氧源,不加儲氧器，可得至喲40%濃度的氧; 連接氧源，加儲氧器得100%(袋狀)、90%(管狀)濃度的氧。脈搏血氧飽和度儀的

9、傳感器應(yīng)放在新生兒動脈導(dǎo)管前位置(即右上肢， 通常是手腕或手掌的中間表面)。在傳感器與儀器連接前，先將傳感器與嬰 兒連接有助于最迅速地獲得信號。評估心率：可觸摸新生兒的臍帶搏動或用聽診器聽診新生兒心跳， 計數(shù)6 s ,乘10即得出每分鐘心率的快速估計值。近年來脈搏血氧飽和度 儀用于新生兒復(fù)蘇，可以測量心率和血氧飽?口度。為了更準(zhǔn)確地評估心率, 2015年美國新生兒復(fù)蘇指南推薦應(yīng)用3導(dǎo)心電圖測量心率，考慮到我國 國情，本指南建議有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。(5) 判斷有效通氣：開始正壓通氣時即刻連接脈搏血氧飽和度儀，并觀 察胸廓是否起伏。有效的正壓通氣表現(xiàn)為胸廓起伏良好,心率迅速増快。(6

10、) 矯正通氣步驟：如達(dá)不到有效通氣，需矯正通氣步驟，包括檢查面 罩和面部之間是否密閉,再次通暢氣道(可調(diào)整頭位為鼻吸氣位，清除分泌 物，使新生兒的口張開)及増加氣道壓力。矯正通氣后如心率100；X/min , 可進(jìn)行氣管插管或使用喉罩氣道。評估及處理：經(jīng)30 s有效正壓通氣后，如有自主呼吸且心率00 次/min ,可逐步減少并停止正壓通氣，根據(jù)脈搏血氧飽和度值決定是否常 壓給氧；如心率60次/min ,應(yīng)氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。(8)其他：持續(xù)氣囊面罩正壓通氣(2 min)可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)經(jīng)口 插入8F胃管，用注射器抽氣并保持胃管遠(yuǎn)端處于開放狀態(tài)。23.3.3 T 組合復(fù)蘇器(T-

11、Piece復(fù)蘇器)組合復(fù)蘇器是一種由氣流控制、有壓力限制的機(jī)械裝置，能提供恒 定的吸氣峰壓及呼氣末正壓。本指南推薦縣及縣以上醫(yī)療單位尤其是三級 醫(yī)院使用，對早產(chǎn)兒的復(fù)蘇更能提高效率和安全性。(1) 指征：用于足月兒和早產(chǎn)兒正壓通氣。(2) 用法：需接上壓縮氣源，氣體由T-組合復(fù)蘇器的新生兒氣體出口經(jīng) 個管道輸送到新生兒端，與面罩或氣管導(dǎo)管相連。預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓 20 - 25 cmH2O、呼氣末正壓5 cmH2O、最大氣道壓(安全壓)40 cmH2Oo操作者用拇指或食指關(guān)閉或打開T形管的開口，控制呼吸頻率 及吸氣時間，使氣體直接進(jìn)入新生兒氣道。由于提供恒定一致的呼氣末正 壓及吸氣峰壓，維持功能

12、殘氣量,更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時正壓通氣的需要。 本裝置操作容易,使用靈活，壓力輸出穩(wěn)定，操作者不易疲勞。2.3.4喉鎬下經(jīng)口=管插管2.3.4.1 指征（1）需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞時；（2）氣囊面罩正壓通氣無效或要延長 時；（3）胸外按壓時；（4）經(jīng)氣管注入藥物時；（5）需氣管內(nèi)給予肺表面活性 物質(zhì)；（6）特殊復(fù)蘇情況,如先天性膈疝或超低出生體質(zhì)量兒。23.4.2準(zhǔn)備進(jìn)行氣管插管必需的器械和用品應(yīng)放置在一起，在每個產(chǎn)房、手術(shù)室、 新生兒室和急救室應(yīng)隨時備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管， 不透射線和有刻度標(biāo)示。如使用全屬導(dǎo)絲,導(dǎo)絲前端不可超過管端。表 和表z所示為氣管導(dǎo)管型號和插入深度的選擇

13、方法。4U 不upm肉刪用的生JUB疾fSNtfUM*Ta*Wc .1difkmW mk+nKbrjl tul.* 4 i.inwtvr-伽rbirth urit ami pr*tAlikauJI 山疔 cd nriHuale*購心川）1 ooo2 OOO - 3438K5 *4.0ooo表1不同氣管導(dǎo)管內(nèi)徑適用的新生兒出生體質(zhì)量和胎齡Table 1The differe nt endotracheal tube diameters for d if fere nt birth weight and gestational age of neonatesS2不卜1出生體廣載心牛丿1/席(什暫人

14、探岐Talile 2 IWr iiix*ili)i l*|4li T ruXnarlkral lulw in fwvmMle* nith JilKrrerA birlh u*ight出債修贖“）坍人i&t(cm16-72 03)74 00)9涯“fOGMi人6 o為上濟(jì)癥氣節(jié)帝氏農(nóng)的亞離-MO6Cmila tatd初表2不同出生體質(zhì)量新生兒氣管導(dǎo)管插入深度Table 2The insertion depth of endotracheal tube in neonates with different birth weight2.343方法關(guān)鍵在于暴露聲門,并要強(qiáng)調(diào)小指的3個用處。（1）插入喉

15、鏡：左手持喉鏡，使用帶直鏡片（早產(chǎn)兒用0號，足月兒用1 號）的喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡柄夾在拇指與前3個手指間，鏡片朝 前。小指靠在新生兒須部（小手指的第1個用處）提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應(yīng) 沿著舌面右側(cè)滑入，將舌推至口腔左側(cè)，推進(jìn)鏡片直至其頂端達(dá)會厭軟骨 谷。（2）暴露聲門：采用一抬一壓手法。輕輕抬起鏡片，上抬時需將整個鏡 片平行于鏡柄方向移動，使會厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。如未完全 暴露,操作者用自己的小指（小手指的第2個用處）或由助手用食指向下稍 用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移有助于暴露聲門。在暴露聲門時不可上撬鏡片 頂端來抬起鏡片。(3) 插管：插入有全屬管芯的氣管導(dǎo)管，將管端置于聲門與

16、氣管隆凸之 間,接近氣管中點(diǎn)。(4) 操作時限及技巧：整個操作要求在20-30 s內(nèi)完成。如插入導(dǎo)管 時聲帶關(guān)閉，可采用Hemlish手法，即助手用右手食指和中指在胸外按壓 的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生，聲門就會張開。23.4.4胎糞吸引管的使用施行氣管內(nèi)吸引胎糞時，將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管，以清除氣 管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上 腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸 引，35 s將氣管導(dǎo)管撤出氣管外并隨手快速吸引一次口腔內(nèi)分泌物。23.4.5判斷定管導(dǎo)管位置的方法正壓通氣時導(dǎo)管管端應(yīng)在氣管中點(diǎn)，判斷方法如下。(1

17、)聲帶線法：導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合；(2)胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖 垂直置于胸骨上切跡上(小手指的第3個用處),當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)時小 指尖觸摸到管端，則表示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)；(3)體質(zhì)量法:參照劭。23.4.6確定插管成功的方法(1)胸廓起伏對稱；(2)聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼 吸音；無胃部擴(kuò)張；呼氣時導(dǎo)管內(nèi)有霧氣；(5)心率、血氧飽和度和 新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)；(6)有條件可使用呼出氣CO2檢測器，可快速確定氣管 導(dǎo)管齒是否正確。2.3.5喉罩=道喉罩氣道是一個用于正壓通氣的氣道裝置。2.3.5.1適應(yīng)證（1）新生兒復(fù)蘇時如氣囊-面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可

18、行時；（2） 小下頜或相對大的舌，如Pierre-Robin綜合征和唐氏綜合征；多用于 出生體質(zhì)量n 2 000 g的新生兒。23.5.2方法喉罩氣道由一個可擴(kuò)張的軟橢圓型邊圈（喉罩）與彎曲的氣道導(dǎo)管連接 而成。彎曲的喉罩越過舌產(chǎn)生比面罩更有效的雙肺通氣。采用盲插法， 用食指將喉罩罩體開口向前插入新生兒口腔，并沿硬腭滑入至不能推進(jìn)為 止，使喉罩氣囊環(huán)安放在聲門上方。向喉罩邊圈注入2 3 mL空氣，使擴(kuò) 張的喉罩覆蓋喉口（聲門）。喉罩氣道導(dǎo)管有一個15 mm接管口可連接復(fù) 蘇囊或呼吸器進(jìn)行正壓通氣。2.3.6胸外按壓2.3.6.1 指征有效正壓通氣30 s后心率60次/min。在正壓通氣同時須進(jìn)

19、行胸外 按壓。23.6.2要求此時應(yīng)氣管插管正壓通氣配合胸外按壓，以使通氣更有效。胸外按壓 時給氧濃度增加至100%。23.6.3方法胸外按壓的位置為胸骨下1/3（兩乳頭連線中點(diǎn)下方），避開劍突。按壓 深度約為胸廓前后徑的1/3 ,產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例 為按壓時間稍短于放松時間，放松時拇指或其他手指應(yīng)不離開胸壁。按壓 的方法有拇指法和雙指法：（1）拇指法：雙手拇指的指端按壓胸骨,根據(jù)新 生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部;（2）雙指法: 右手食指和中指2個指尖放在胸骨上進(jìn)行按壓，左手支撐背部。因?yàn)槟粗阜墚a(chǎn)生更高的血壓和冠狀動脈灌注壓，操作者不易疲勞， 加之

20、采用氣管插管正壓通氣后，拇指法可以在新生兒頭側(cè)進(jìn)行,不影響臍 靜脈插管，是胸外按壓的首選方法。23.6.4胸外按壓和正壓通=的配合胸外按壓時應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。因?yàn)橥庹系K是新生兒窒息的 首要原因，所以胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3 1 ,即90次/min按 壓和30次/min呼吸,達(dá)到每分鐘約120個動作。每個動作約1/2 s , 2 s 內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。45 60 s重新評估心率，如心率仍v 60 次/min ,除繼續(xù)胸外按壓外,考慮使用腎上腺素。2.3.7藥物新生兒復(fù)蘇時，很少需要用藥。新生兒心動過緩?fù)ǔＪ怯捎诜尾客?不足或嚴(yán)重缺氧,糾正心動過緩的最重要步驟是充分的正

21、壓通氣。23.7.1腎上腺素指征：45 60 s的正壓通氣和胸外按壓后,心率持續(xù)v60次/min。 劑量：新生兒復(fù)蘇應(yīng)使用1 10 000的腎上腺素。靜脈用量0.1 0.3 mL/kg ;氣管內(nèi)用量0.51 mL/kg。必要時35 min重復(fù)1次。（3）給 藥途徑：首選臍靜脈給藥。如臍靜脈插管操作尚未完成或沒有條件做臍靜 脈插管時，可氣管內(nèi)快速注入，若需重復(fù)給藥，則應(yīng)選擇靜脈途徑。23.7.2擴(kuò)容劑(1)指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對其他復(fù)蘇措施無 反應(yīng)時。(2)擴(kuò)容劑：推薦生理鹽水。方法：首次劑量為10 mL/kg ,經(jīng) 臍靜脈或外周靜脈510 min緩慢推入。必要時可重復(fù)擴(kuò)容

22、1次。23.7.3其他藥物分娩現(xiàn)場新生兒復(fù)蘇時一般不推薦使用碳酸氫鈉。23.7.4臍靜脈插管臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素以及擴(kuò)容劑?？刹?入3.5F或5F的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管。當(dāng)新生兒復(fù)蘇進(jìn)行胸外按壓時即 可考慮開始臍靜脈插管，為給藥做準(zhǔn)備。插管方法如下：沿臍根部用線打一個松的結(jié)，如在切斷臍帶后出血過 多，可將此結(jié)拉緊。在夾鉗下離皮膚線約2 cm處用手術(shù)刀切斷臍帶，可 在11、12點(diǎn)位置看到大而壁薄的臍靜脈。臍靜脈導(dǎo)管連接三通和5 mL 注射器,充以生理鹽水，導(dǎo)管插入臍靜脈2 4 cm ,抽吸有回血即可。早 產(chǎn)兒插入導(dǎo)管稍淺。插入過深，則高滲透性藥物和影響血管的藥物可能直 接

23、損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈。3正壓通=不能使肺部充分通空的特殊復(fù)蘇情況如按復(fù)蘇流程規(guī)范復(fù)蘇，新生兒心率、氧飽和度和肌張力狀況應(yīng)有改 善。如無良好的胸廓運(yùn)動，未聽及呼吸音，持續(xù)發(fā)纟日，可能有表3所列的 特殊情況。新生兒持續(xù)發(fā)纟甘或心動過緩，可能為先天性心臟病,此類患兒 很少在出生后立即發(fā)病。所有無法成功復(fù)蘇的原因幾乎都是通氣問題。柬3新4：兒夏蘇的行處悄況 TabR 3 Thr代仆 kw mwndUimiTO*A5IWKIXGtta 人戟 HU:人用冷H 人Hit4?曲功iSWifW船禮靈Ml表3新生兒復(fù)蘇的特殊情況Table 3The special situations for neonatal