《急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣治療規(guī)范化流程》（2020）要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改196.急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣治療規(guī)范化流程（2020）要點(diǎn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是常見的重癥疾病之一，其原發(fā)疾病多樣、機(jī)制復(fù)雜、致病環(huán)節(jié)多，病死率高達(dá)40%50%。機(jī)械通氣是救治ARDS患者的關(guān)鍵醫(yī)療措施，如何促進(jìn)機(jī)械通氣策略的實(shí)施成為重點(diǎn)。隨著對(duì)ARDS病理生理的認(rèn)識(shí)，俯臥位通氣治療作為機(jī)械通氣治療的一個(gè)環(huán)節(jié)越來越受重視。2017年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和美國胸科協(xié)會(huì)強(qiáng)烈推薦嚴(yán)重ARDS患者行俯臥位通氣治療，其具有改善氧合、改善高碳酸血癥、利于肺保護(hù)性通氣策略的實(shí)施及改善右心功能等作用，并降低病死率。我國重癥ARDS患者接受俯臥位通氣治療的比例僅8.

2、7%。目前我國重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療資源分布極不均衡，俯臥位通氣治療依從性不高且多缺乏規(guī)范化的實(shí)施流程。一、俯臥位通氣對(duì)ARDS的治療作用1.改善氧合：俯臥位通氣可改善約70%80%的ARDS患者的氧合，氧合指數(shù)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）平均升高35mmHg，氧合改善的主要機(jī)制是降低肺內(nèi)分流。2.改善高碳酸血癥：俯臥位通氣主要通過減少腹側(cè)區(qū)域肺泡死腔改善高碳酸血癥。3.利于肺保護(hù)性通氣策略的實(shí)施：俯臥位通氣通過改善ARDS患者肺通氣的均一性，更有利于肺保護(hù)性通氣的實(shí)施。4.改善右心功能：俯臥位通氣能改善急性右心功能衰竭。二、俯臥位通氣實(shí)施指征的評(píng)估1.實(shí)施指征：中/重度ARDS頑固

3、性低氧血癥，當(dāng)呼氣末正壓（PEEP）5cmH2O，氧合指數(shù)150mmHg時(shí)應(yīng)積極行俯臥位通氣。2.相對(duì)禁忌證：俯臥位通氣無絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證包括：（1）嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（2）顱內(nèi)壓增高；（3）急性出血性疾??；（4）頸椎、脊柱損傷需要固定；（5）骨科術(shù)后限制體位；（6）近期腹部手術(shù)需限制體位者或腹側(cè)部嚴(yán)重?zé)齻?；?）妊娠；（8）顏面部創(chuàng)傷術(shù)后；（9）不能耐受俯臥位姿勢(shì)。三、俯臥位通氣操作規(guī)范（一）操作前準(zhǔn)備1.評(píng)估：（1）血流動(dòng)力學(xué)：生命體征相對(duì)平穩(wěn)，可耐受俯臥位通氣。（2）鎮(zhèn)靜狀態(tài)：機(jī)械通氣患者俯臥位通氣時(shí)建議深鎮(zhèn)靜，Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）-4至-5分。（3）人工

4、氣道：確認(rèn)氣管插管或氣管切開管位置，清理氣道及口鼻腔分泌物。（4）胃腸道：俯臥位通氣前2h暫停腸內(nèi)營養(yǎng)的供給，操作前回抽胃內(nèi)容物，避免過多胃殘余量致反流誤吸；危重型重度ARDS患者早期置入鼻空腸管。（5）其他：檢查各導(dǎo)管在位通暢，并確認(rèn)可否暫時(shí)夾閉；檢查局部敷料是否需要更換；檢查易受壓部位皮膚狀況。2.物品準(zhǔn)備：3.患者準(zhǔn)備：（二）操作流程常見俯臥位通氣翻轉(zhuǎn)方式主要有三人法、翻身床、五人法和信封法。四、俯臥位通氣并發(fā)癥的預(yù)防與處理俯臥位通氣治療可能導(dǎo)致一些并發(fā)癥，規(guī)范謹(jǐn)慎的操作及嫻熟的團(tuán)隊(duì)合作對(duì)避免致命性并發(fā)癥（如各種血管通路意外拔管和撕脫、氣管導(dǎo)管移位和阻塞）的發(fā)生至關(guān)重要。1.非計(jì)劃性拔管

5、：2.血流動(dòng)力學(xué)紊亂：3.壓力性損傷：4.其他并發(fā)癥：五、俯臥位通氣療效的評(píng)估俯臥位通氣時(shí)需密切評(píng)估患者反應(yīng)性以決定進(jìn)一步的治療。療效評(píng)估主要包括影像學(xué)、氧合指數(shù)和PaCO2的變化。1.影像學(xué)：胸部CT能準(zhǔn)確評(píng)估俯臥位通氣的效果，有條件者可實(shí)施。2.氧合指數(shù)與PaCO2的變化：當(dāng)氧合指數(shù)升高20%提示俯臥位通氣反應(yīng)性好。六、俯臥位通氣結(jié)束時(shí)機(jī)的評(píng)估積極的俯臥位通氣對(duì)改善中/重度ARDS患者的預(yù)后至關(guān)重要，但當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)及時(shí)撤離俯臥位通氣。在俯臥位通氣無效或出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥時(shí)，可緊急終止俯臥位通氣，采用俯臥位與仰臥位通氣交替的治療策略。1.俯臥位通氣撤離指征：2.緊急終止俯臥位通氣的指征：（1）心臟驟停；（2）嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（3）惡性心律失常；（4）可疑的氣管導(dǎo)管移位等危及生命的情況?？傊?，俯臥位通氣在中/重度ARDS治療中發(fā)揮至關(guān)重要的作用，其操作看似簡單，實(shí)則細(xì)節(jié)眾多且決定成敗。恰當(dāng)掌握其應(yīng)用指征，充分利用人力資源積極推進(jìn)俯臥位通氣治療的實(shí)