《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018年版）》要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改250.肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018年版）要點2020年首部“肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識發(fā)表以后，各個國家與地區(qū)相繼對肺結(jié)節(jié)診治指南進行了更新，這些指南與共識的更新完善了肺結(jié)節(jié)的診治與管理策略。2018年版共識更新內(nèi)容主要有以下幾個方面：細化了肺結(jié)節(jié)的分類，對肺結(jié)節(jié)、微小結(jié)節(jié)進行了精確的定義；定義了我國肺癌高危人群，推薦進行低劑量CT篩查；強調(diào)了肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷和鑒別診斷；注重準時隨訪并觀察肺結(jié)節(jié)的外部結(jié)構(gòu)和內(nèi)部特征等，旨在提高我國各級醫(yī)院醫(yī)生對肺結(jié)節(jié)的診治水平。一、肺結(jié)節(jié)的定義和分類(一)肺結(jié)節(jié)的定義影像學(xué)表現(xiàn)為直徑3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞

2、實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。孤立性肺結(jié)節(jié)多無明顯癥狀，為邊界清楚、密度增高、直徑3cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影。多發(fā)性肺結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為單一肺結(jié)節(jié)伴有一個或多個小結(jié)節(jié)，一般認為10個的彌漫性肺結(jié)節(jié)多為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或良性病變(感染或非感染因素導(dǎo)致的炎癥性疾病)所致；局部病灶直徑3cm者稱為肺腫塊，肺癌的可能性相對較大，不在本共識討論的范圍內(nèi)。(二)分類1數(shù)量分類：單個病灶定義為孤立性，2個及以上的病灶定義為多發(fā)性。2病灶大小分類：為對肺結(jié)節(jié)患者進行精準管理，特別將肺結(jié)節(jié)中直徑5mm者定義為微小結(jié)節(jié)，直徑為5lOmm者定義為小結(jié)節(jié)。1030mm的肺結(jié)

3、節(jié)則應(yīng)盡早請有經(jīng)驗的專家診治。3密度分類：可分為實性肺結(jié)節(jié)和亞實性肺結(jié)節(jié)，后者又包含純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實性結(jié)節(jié)：(1)實性肺結(jié)節(jié)：(2)亞實性肺結(jié)節(jié)：二、篩查人群和評估手段(一)篩查人群我國推薦肺癌高危人群應(yīng)每年進行低劑量CT篩查，以早期診斷肺癌。本共識建議將我國肺癌高危人群定義為年齡40歲且具有以下任一危險因素者：(1)吸煙20包年(或400年支)，或曾經(jīng)吸煙20包年(或400年支)，戒煙時間15年；(2)有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史(如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者)；(3)合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；(4)既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。(二)評估手段：包括臨床信息、影像學(xué)、腫

4、瘤標志物、功能顯像、非手術(shù)和手術(shù)活檢1臨床信息：采集與診斷和鑒別診斷相關(guān)的信息。2影像學(xué)檢查：雖然X線能夠提高肺癌的檢出率，但大多數(shù)1cm的結(jié)節(jié)在X線胸片上不顯示，故不推薦X線胸片用于肺結(jié)節(jié)的常規(guī)評估。推薦肺結(jié)節(jié)患者行胸部CT檢查(結(jié)節(jié)處行病灶薄層掃描)，以便更好地顯示肺結(jié)節(jié)的特征(1C級)。建議設(shè)定低劑量CT檢查參數(shù)和掃描的范圍為：(1)掃描參數(shù)：總輻射暴露劑量為1.0mSv；kVp為120，mAs40；機架旋轉(zhuǎn)速度為0.5；探測器準直徑1.5mm；掃描層厚5mm，圖像重建層厚1mm；掃描間距層厚(3D成像應(yīng)用時需有50重疊)。(2)掃描范圍：從肺尖到肋膈角(包括全部肺)，掃描采樣時間10s

5、，呼吸時相為深吸氣末，CT掃描探測器16排，不需要注射對比劑。3腫瘤標志物：目前尚無特異性生物學(xué)標志物應(yīng)用于肺癌的臨床診斷，但有條件者可酌情進行如下檢查，為肺結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷提供參考依據(jù)：(1)胃泌素釋放肽前體(Pro-GRP)：(2)神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)：(3)癌胚抗原(CEA)：(4)細胞角蛋白片段19(CYFRA21-1)：(5)鱗狀細胞癌抗原(SCC)：4功能顯像：對于不能定性的直徑8mm的實性肺結(jié)節(jié)采用正電子發(fā)射計算機斷層顯像-計算機斷層掃描(PET-CT)區(qū)分良性或惡性。動態(tài)增強CT掃描對良惡性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷有一定價值。5非手術(shù)活檢：(1)氣管鏡檢查：(2)經(jīng)胸壁肺穿刺

6、活檢術(shù)(TTNB)：6手術(shù)活檢：(1)胸腔鏡檢查：(2)縱隔鏡檢查：三、肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷要點和臨床惡性概率評估(一)肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷和鑒別診斷要點1外觀評估：(1)結(jié)節(jié)大?。弘S著肺結(jié)節(jié)體積增大，其惡性概率也隨之增加。但肺結(jié)節(jié)大小的變化對GGN的定性診斷價值有限，還需密切結(jié)合形態(tài)及密度的改變；(2)結(jié)節(jié)形態(tài)：大多數(shù)惡性肺結(jié)節(jié)的形態(tài)為圓形或類圓形，與惡性實性結(jié)節(jié)相比，惡性亞實性結(jié)節(jié)出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)的比例較高；(3)結(jié)節(jié)邊緣：惡性肺結(jié)節(jié)多呈分葉狀，或有毛刺征(或稱棘狀突起)，胸膜凹陷征及血管集束征常提示惡性的可能；良性肺結(jié)節(jié)多數(shù)無分葉，邊緣可有尖角或纖維條索等，周圍出現(xiàn)纖維條索、胸膜增厚等征象則常

7、提示結(jié)節(jié)為良性；(4)結(jié)節(jié)-肺界面：惡性肺結(jié)節(jié)邊緣多清楚但不光整，結(jié)節(jié)-肺界面毛糙甚至有毛刺；炎性肺結(jié)節(jié)邊緣多模糊，而良性非炎性肺結(jié)節(jié)邊緣多清楚整齊甚至光整。2內(nèi)部特征：(1)密度：密度均勻的pGGN，尤其是5mmpGGN常提示不典型腺瘤樣增生(AAH)；密度不均勻的mGGN，實性成分超過50常提示惡性可能性大。GNN的平均CT值對鑒別診斷具有重要參考價值，密度高則惡性概率大，密度低則惡性概率低，當然也需要結(jié)合結(jié)節(jié)大小及其形態(tài)變化綜合判斷。(2)結(jié)構(gòu)：支氣管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支氣管管腔不規(guī)則，則惡性可能性大。3功能顯像：對于不能定性的直徑8mm的實性肺結(jié)節(jié)建議進行功能顯像，推薦P

8、ET-CT掃描區(qū)分良惡性。4定期隨訪：定期隨訪比較肺結(jié)節(jié)的外部結(jié)構(gòu)和內(nèi)部特征，對肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷具有重要意義。建議在軟件協(xié)助閱讀的條件下觀察。(二)臨床惡性概率的評估盡管不能可靠地區(qū)分多數(shù)肺結(jié)節(jié)的良惡性，但在活檢之前根據(jù)臨床信息和影像學(xué)特征評估臨床惡性腫瘤的概率(表1)仍具有重要意義，有助于選擇合適的后續(xù)檢查方法和隨訪模式。四、孤立性實性肺結(jié)節(jié)的評估與處理原則(一)830mm的肺結(jié)節(jié)可根據(jù)圖1的流程評估直徑為830mm的實性結(jié)節(jié)，同時考慮表2中列出的影響直徑830mm實性結(jié)節(jié)評估和處理的因素。1單個不明原因結(jié)節(jié)直徑8mm者：建議臨床醫(yī)生通過定性地使用臨床判斷和(或)定量地使用驗證模型評估

9、惡性腫瘤的預(yù)測概率(2C級)。2單個不明原因結(jié)節(jié)直徑8mm，且惡性腫瘤的預(yù)測概率為低、中度(565)者：建議行功能成像，有條件者可考慮PET-CT，以便更好地描述結(jié)節(jié)的特征(2C級)。3單個不明原因結(jié)節(jié)直徑8mm，且惡性腫瘤的預(yù)測概率為高度(65)者：視情況決定是否使用功能成像(2C級)吧對于高度懷疑腫瘤者可考慮直接行PET-C，因其可同時進行手術(shù)前的預(yù)分期。4單個不明原因結(jié)節(jié)直徑8mm者：建議討論無法取得病理診斷的替代性管理策略的風(fēng)險和益處，并根據(jù)患者對管理的意愿而決定(1C級)。5單個不明原因結(jié)節(jié)直徑8mm者，建議在下列情況下采用定期CT掃描隨訪(2C級)：(1)當臨床惡性概率很低時(5)

10、；(2)當臨床惡性概率低(3040)且功能成像檢測結(jié)果陰性(PETCT顯示病變代謝率不高，或動態(tài)增強CT掃描顯示增強15HU)；(3)當穿刺活檢未確診，或PET-CT顯示病灶代謝率不高時；(4)當充分告知患者后，患者傾向選擇非侵襲性方法時。需注意的是：隨訪直徑8mm的實性結(jié)節(jié)應(yīng)使用低劑量CT平掃技術(shù)。6單個不明原因結(jié)節(jié)直徑8mm者：建議在36個月、912個月及1824個月進行薄層、低劑量CT掃描(2C級)。需注意的是：(1)定期CT掃描結(jié)果應(yīng)與以前所有的掃描結(jié)果對比，尤其是最初的CT掃描；(2)如果有條件，可行手動和(或)計算機輔助測量面積、體積和(或)密度，以便早期發(fā)現(xiàn)病灶的生長。7單個不明

11、原因結(jié)節(jié)直徑8mm者：在定期的影像學(xué)隨訪中有明確傾向的惡性腫瘤增長證據(jù)時，若無特別禁忌，建議考慮非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除(1C級)。8單個不明原因結(jié)節(jié)直徑8mm者：建議在伴有下列情況時采取非手術(shù)活檢(2C級)：(1)臨床預(yù)測概率與影像學(xué)檢查結(jié)果不一致；(2)惡性腫瘤的概率為低、中度；(3)疑診為可行特定治療的良性疾??；(4)患者在被充分告知后，仍希望在手術(shù)前證明是惡性腫瘤，尤其是當手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險高時。需注意的是，選擇非手術(shù)活檢應(yīng)基于：結(jié)節(jié)大小、位置和相關(guān)氣道的關(guān)系；患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險；可行的技術(shù)及術(shù)者的熟練程度。9單個不明原因結(jié)節(jié)直徑8mm者：建議在下列情況下行手術(shù)診斷(2C級)：(1)臨

12、床惡性腫瘤概率高(65)；(2)PET-CT顯示結(jié)節(jié)高代謝或增強CT掃描為明顯陽性時；(3)非手術(shù)活檢為可疑惡性腫瘤；(4)患者在被充分告知后，愿意接受一種明確診斷的方法。lO單個不明原因結(jié)節(jié)直徑8mm者：選擇外科診斷時，建議考慮胸腔鏡診斷性亞肺葉切除術(shù)跚”(1C級)。需注意的是，對深部和難以準確定位的小結(jié)節(jié)，可考慮應(yīng)用先進的定位技術(shù)或開胸手術(shù)。(二)8mm的肺結(jié)節(jié)可根據(jù)圖2流程評估8mm的實性結(jié)節(jié)，并注意以下具體事項：(1)單個實性結(jié)節(jié)直徑8mm且無肺癌危險因素者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)大小選擇CT隨訪的頻率與持續(xù)時間(2C級)：結(jié)節(jié)直徑4mm者不需要進行隨訪，但應(yīng)告知患者不隨訪的潛在好處和危害；結(jié)節(jié)

13、直徑46mm者應(yīng)在12個月重新評估，如無變化，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪；結(jié)節(jié)直徑68mm者應(yīng)在612個月之間隨訪，如未發(fā)生變化，則在1824個月之間再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。CT檢測實性結(jié)節(jié)8mm時，建議使用低劑量CT平掃技術(shù)。(2)存在一項或更多肺癌危險因素的直徑8mm的單個實性結(jié)節(jié)者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)的大小選擇CT隨訪的頻率和持續(xù)時間(2C級)：結(jié)節(jié)直徑4mm者應(yīng)在12個月重新評估，如果沒有變化則轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查；結(jié)節(jié)直徑為46mm者應(yīng)在612個月之間隨訪，如果沒有變化，則在1824個月之間再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪；結(jié)節(jié)直徑為68mm者應(yīng)在最初的36個月之間隨訪，隨后在912個月隨訪，

14、如果沒有變化，在24個月內(nèi)再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。CT檢測實性結(jié)節(jié)8mm時，建議使用低劑量CT平掃技術(shù)。五、孤立性亞實性肺結(jié)節(jié)評估與處理原則可參照表3列出的亞實性肺結(jié)節(jié)的隨診推薦方案和注意事項進行管理。(一)評估pGGN的細則pGGN以5mm大小為界進行分類觀察：(1)pGGN直徑5mm者：建議在6個月隨訪胸部CT，隨后行胸部CT年度隨訪。(2)pGGN直徑5mm者：建議在3個月隨訪胸部CT，隨后行胸部CT年度隨訪；如果直徑超過10mm，需非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除(2C級)。需注意的是：pGGN的CT隨訪應(yīng)對結(jié)節(jié)處采用薄層平掃技術(shù)；如果結(jié)節(jié)增大(尤其是直徑10mm)，或出現(xiàn)實性成分增

15、加，通常預(yù)示為惡性轉(zhuǎn)化，需進行非手術(shù)活檢和(或)考慮切除；如果患者同時患有危及生命的合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可限定隨訪時間或減少隨訪頻率。(二)評估m(xù)GGN的細則對于mGGN，除評估m(xù)GGN病灶大小外，其內(nèi)部實性成分的比例更加重要。當CT掃描圖像中實性成分越多，提示侵襲性越強。1單個mGGN直徑8mm者：建議在3、6、12和24個月進行CT隨訪，無變化者隨后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪，隨訪中需要注意：(1)混雜性結(jié)節(jié)的CT隨訪檢查應(yīng)對結(jié)節(jié)處采用病灶薄層平掃技術(shù)；(2)如果混雜性結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，通常提示為惡性，需考慮切除，而不是非手術(shù)

16、活檢；(3)如果患者同時患有危及生命的合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可限定隨訪時間或減少隨訪頻率；(4)如果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的同時有癥狀或有細菌感染征象時，可考慮經(jīng)驗性抗菌治療。盡管經(jīng)驗性抗菌治療有潛在的危害，但如果患者患有如結(jié)核、真菌等其他疾病可能性較小時，可以考慮使用經(jīng)驗性抗菌治療。2mGGN直徑8mm者：建議在3個月重復(fù)胸部CT檢查，適當考慮經(jīng)驗性抗菌治療。若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，隨后建議使用PET-CT、非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除進一步評估(2C級)。3對于6mm及以上實性成分的mGGN，應(yīng)考慮36個月行CT掃描隨訪來評估結(jié)節(jié)。對于具有特別可疑

17、形態(tài)(即分葉或囊性成分)、連續(xù)生長或?qū)嵭猿煞?mm的mGGN，建議采用PET-CT、活檢或切除術(shù)。六、多發(fā)性肺結(jié)節(jié)評估與處理原則非孤立性多發(fā)性肺結(jié)節(jié)應(yīng)注意如下方面。1評估中發(fā)現(xiàn)有1個占主導(dǎo)地位的結(jié)節(jié)和(或)多個小結(jié)節(jié)者，建議單獨評估每個結(jié)節(jié)。2除非有組織病理學(xué)證實轉(zhuǎn)移，否則不可否定根治性治療(2C級)。3對于多發(fā)性pGGN，至少1個病變直徑5mm，但10mm，又沒有特別突出的病灶，推薦首次檢查后3個月再行CT隨訪；如無變化，其后至少3年內(nèi)每年1次CT隨訪，其后也應(yīng)長期隨訪，但間隔期可以適當放寬。如果發(fā)現(xiàn)病灶變化，應(yīng)調(diào)整隨訪周期；如果結(jié)節(jié)增多、增大、增濃，應(yīng)縮短隨訪周期，或通過評估病灶部位、大小

18、和肺功能情況，選擇性局部切除變化明顯的病灶；如果結(jié)節(jié)減少、變淡或吸收則延長隨訪周期或終止隨訪。4.盡管PET-CT較難鑒別直徑8mm結(jié)節(jié)的性質(zhì)，但是PET-CT掃描仍有助于診斷轉(zhuǎn)移性肺癌，指導(dǎo)進一步評估。5對有1個以上肺結(jié)節(jié)的肺癌患者進行分類和采取最佳治療存在困難時，建議多學(xué)科討論。6可考慮新技術(shù)，如EBUS、VBN和ENB，可在一次檢查操作中對多個較小的周邊病灶進行活檢和組織病理學(xué)評估。7一般認為10個彌漫性結(jié)節(jié)，很可能伴有癥狀，可由胸外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或活動性感染導(dǎo)致，原發(fā)性肺癌的可能性相對較小。但單一主要結(jié)節(jié)伴有一個或多個小結(jié)節(jié)的現(xiàn)象越來越普遍，需要進行仔細鑒別診斷。七、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)輔助評估與管理由于早期肺癌(原位和IA期肺癌)多位于直徑1cm的結(jié)節(jié)內(nèi)，大多很難取得活體組織標本明確病理診斷，基于臨床信息和影像學(xué)特征的臨床惡性概率評估對診斷早期肺癌具有重要意義。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)為達到這一目的創(chuàng)造了新契機，基于物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)平臺，既有利于廣泛篩查無癥狀的肺結(jié)節(jié)患者，對早期肺癌及時進行同質(zhì)化的精準診斷與科學(xué)有效的管理，也有利于聯(lián)合云中專家進行多學(xué)科會診和隨訪跟