2020多學(xué)科專家共識消化道出血管理(完整版)

1、2020多學(xué)科專家共識消化道出血管理（完整版）截至目前，已有幾份與消化道出血（GIB）相關(guān)的指南問世，但指南中仍存 在一些懸而未決的問題，部分的管理細(xì)節(jié)也引發(fā)了爭議。該指南綜合了 現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料,是多學(xué)科專家小組對GIB管理的的聯(lián)合意見的反映。消化道出血的治療相當(dāng)復(fù)雜，在此，由消化科、麻醉科以及輸血科等專 家組成的多學(xué)科專家小組提出了一種改善消化道出血患者預(yù)后的治療算 法（圖1 ）。UGIBMGIB用藥史：APT, OAC . Hep ,支架CT血管造影膠衣內(nèi)鏡CT血管造影 LGI內(nèi)鏡靜脈曲張性非靜脈曲張性1 立即開始經(jīng)驗性治 療，包括：預(yù)防性使用抗生素、血 管活性約物和PPI.并 為UGI內(nèi)

2、鏡檢查做準(zhǔn)備為UGI內(nèi)鏡檢 查做準(zhǔn)備f并 開始繹騙性用 藥（PPI） UGI內(nèi)鏡檢查凝血功能障礙的管理圖1消化道出血處理算法Hep z肝素;LGI ,下消化道；LGIB ,下消化道出血；MGIB z中消化道；OAC : 口服抗凝劑；APT ,抗血小板治療；UGI ,上消化道；UGIB ,上 消化道出血。GIB是十分常見的內(nèi)科急癥，在世界范圍內(nèi)的院內(nèi)死亡率為7% ,若患者 并非因消化道出血入院，而是在院內(nèi)發(fā)生消化道出血，這一死亡率數(shù)據(jù) 馬上攀升至26%。入院時共存病的管理狀況也與消化道出血的臨床預(yù)后息息相關(guān)。若患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，則更需要接受多學(xué)科的綜合管理，通常涉及 的其他科室包括外科、麻醉

3、科、輸血科、介入放射科以及ICU。GIB初步管理：四大核心要點(diǎn)A臨床評估和血流動力學(xué)、心肺功能的穩(wěn)定A對合并癥的識別（尤其是肝病）注意患者的用藥史和手術(shù)史比如口服抗凝劑（OACs ）、抗血小板治 療（APT）和非角體抗炎藥（NSAID ）的使用情況，先前是否存在腹部或血 管手術(shù)史（如腹主動脈修補(bǔ)術(shù)）等。A生命體征監(jiān)測須根據(jù)病情嚴(yán)重程度、 演變速度監(jiān)測生命體征。在GIB背景下，臨床醫(yī)生往往很難量化丟失的血量。GIB早期,即使血 紅蛋白（Hb ）和血壓（BP ）在正常范g內(nèi)，也無法排除大岀血的存在。在這個階段,心動過速是疾病嚴(yán)重的最佳早期指征,除非患者正在接受卩 受體阻滯劑治療。對于一個健康人來說

4、，若預(yù)計失血達(dá)到總血量（TBV ）的40% ,則能發(fā) 生心動過速、低血壓、呼吸急促和發(fā)汗。若血壓持續(xù)過低（收縮壓90 mm Hg或平均血壓65 mmHg ）,則患 者會面色蒼白、四肢冰冷，少尿,精神狀態(tài)改變。復(fù)蘇治療須按照ABCDE步剰（圖2 ）來逬行。臨床表現(xiàn)SI1:嚴(yán)車出血考虔進(jìn)行: CT血低ig影矩入動槨服導(dǎo)務(wù)如虧卜充M液RBC后.血液動力學(xué)無眉 應(yīng)T映“胛未恢J；,繪予去甲內(nèi)上祿戳: 0.1-02pg/Kg/m （最多2pg/Kg/m ）轉(zhuǎn)入ICU多學(xué)科管理有無帥？出血（瞅血.貝耳飲制啪出確工洽円山學(xué)m 丁,疋:. “便血11汛動力學(xué)不穂定：考慮UGIB馬上評估/他定患者狀態(tài)A休克指故

5、（SI-HR/SBP ）.在特彌況下有所更制（如使用B瓷體拮抗刑時） a評估的PJ時進(jìn)行液體菠蘇貝體IS床狀況遲行ABCD法：A :氣ifl :殊Frtifl軌朮淀心大岀血.怠訊下隆,伺吸入円內(nèi)鄒對諷繪奇悟;兄下考飭B呼吸測，SpO2考電補(bǔ)充壯氣.G循昨：無創(chuàng)益更血圧.心車（心動討園3貝朗?fi標(biāo)）和勵F淫丈2條SM*這謹(jǐn)（16-186 ）;采矢血樣：F8C, PTT, CS （ PT. aPTT、Fib ） . VET.生化.ABG ； 補(bǔ)充品體沿嚴(yán)五出血或?qū)澠敷w沼懣無反應(yīng)時應(yīng)使用PRBC ； 洪一步笹亡 估計矢血環(huán)（應(yīng)將其尿化）； 號慮CVC ： 韋応ift行下丘靜虻動衣韻=泮詁； 糾正代

6、孤Hi矽1 矢*尋盤注？8標(biāo).D : WBa/W :包話總識與汾作能力汗內(nèi)的種經(jīng)狀態(tài).E： 8S：使龍茗&需冇正S?家若下 并保持正戀體沿.貝飾佶施包括詢液，伙咳等垠摳他床債況和醫(yī)療團(tuán)敢而個性化處理.識可絶 涉及到消化輸血科.卅雅科.外科.介入成 科 ICU等A不建議用目潼/ 口目管AJH免：體液12負(fù)芍和世度輸液既往史既往用藥史噴床評怙朕往：底往G【B、號猗迫（GI）欣病或手術(shù)；近取的消化迫PM 放療主動脈并科/血管內(nèi)治療主則痛（ 主動脈後）出血前罡占嘔吐？（ Mallory Wcissig合征） 嚴(yán)EUgifti （-.VET （極卷出血嚴(yán)古度）尿衣氮（BUN ） /恥+ （ Cr） -（

7、BUN mg/dl）/（Cr mg/dl）| 3OFF示尿盍不應(yīng)比例地壻島 3味看腎臟憂汪我/J腸H 題低話此恬底子、沁抵氐CRP. QSm侶生白、AST、ALT、他紅泰、白空R J530-60min ,或根器岀莎藥度iRABG、FBC、CS. iCa冥他一些未拐M拎宜移 ECG ,陸部X片（很as個人佶況）對于有主動脈場泌対心淀動力學(xué)和斥招礦無反 應(yīng)的堆;什性嚴(yán)建出血,對m流動力字銀定惜is無反 應(yīng)口丄游化迥內(nèi)逍人久舊性結(jié)果的持仗性出血. ma-w孔.及貝他一級宵況的芒.狽行總件靈 光謖?aj/cTcnts迅形體液復(fù)蘇（穩(wěn)定血液動力學(xué)嚴(yán)更岀血）目標(biāo)血液動力學(xué)治療實驗室指標(biāo)輸血治療警惕預(yù)后差的

8、指征 MAP : 65-90 mmHg心8T招故2-4L/m/ni2 SaO2 92%SvO2 70%T36C-ltiin糾正2?血世免：廉血功卿96?血 液烯檢.體;fi過低. 駿中弟，低茫血 癥TTVET的弓1導(dǎo)下糾 正録m性疾倚Hb: 7-9g/dL.Htc 24 28%.HE/M5 S0xlO9/L 纖ffiSS 20g/l,INRPT/aPTT1.2 mmol/l pH 7 2-JU 4mmol/L m-s-Hb7gr/dL PRBCm 小板 5o.ooo/pi-pc 纖堆蛋白原1.5/PT/aPTT1.5 -PCC/ FFP-T 35C亦失 mmol/L pH 4mmol/L -C

9、ai l.lmmol/L PaO2 &0mmHg -Sat.O290mmHg 血小板5OX1O9A 4?Sta1.5/PT/aPTT 1.5x NV圖2詳解GIB的初步評估和復(fù)蘇推薦的具體措施包括：A若患者持續(xù)性嘔血，或意識狀態(tài)發(fā)生了改變，建議考慮給氧，或進(jìn)行 經(jīng)口氣管插管來保護(hù)患者的氣道；A建立兩個（16-18規(guī)格的）外周靜脈通道；A采集血樣進(jìn)行完整的血細(xì)胞計數(shù)、凝血功能、生化、輸血前測試，若條件允許，可以進(jìn)行血栓彈性檢測（VET ）；A補(bǔ)充晶體溶液（聚電解質(zhì)）；A在嚴(yán)重出血的情況下輸血補(bǔ)充紅細(xì)胞（PRBC）；A確保室溫適宜，患者體溫正常；A不建議常規(guī)插鼻胃管/ 口胃管。休克指數(shù)（SI;心率

10、/收縮壓比）1是活動性出血的標(biāo)志，可用于識別 血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人。若患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，且SI1 ,則血管造影檢查找出出血源的可能性更大，計算機(jī)斷層血管造影（CTA ）可作為此類患者的第一診斷方法。最關(guān)鍵的一步是穩(wěn)定血流動力學(xué)，為隨后的診斷和治療鋪路。血流動力 學(xué)的恢復(fù)與穩(wěn)定詳見圖2。若在補(bǔ)充了晶體液和PRBCs后，患者的血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定z應(yīng)考慮給予去甲腎上腺素（起始劑量為0.10.2mg/kg/inin ,最終劑量不超過2mg/kg/min ）,使具平均血壓穩(wěn)定65mm Hg ,直到找到出血原因。治療目標(biāo)是止血，維持血紅蛋白水平（7-9 g/dL ）的同時避免血液稀釋、 低溫、酸中毒和低鈣血癥。應(yīng)根據(jù)疾病的變化和實驗