高血壓領域的突破與進展

1、高血壓領域的突破與進展導讀高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素，其 腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥,不僅致殘、 致死率高，而且給家庭和國家造成沉重負擔。國內(nèi)外實踐證明，高血壓是可以預防和控制的疾病，降低高血壓患 者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件,明顯改善患者的生存 質(zhì)量，有效降低疾病負擔。在第二十九屆長城國際心臟病學會議（GW-ICC ）中，北京大學人 民醫(yī)院心臟中心副主任,心血管專業(yè)高血壓病房主任,高血壓研究室主 任孫寧玲教授以20172018年高血壓領域的突破與進展為主題, 結(jié)合歐、美、中高血壓指南講述了血壓目標與血壓管理所面對的突破與 進展

2、。美國、歐洲、中國高血壓指南目標值的變遷,是突破還是存有爭議?自1977年美國國家高血壓預防、診斷、評價與治療聯(lián)合委員會(JNC)發(fā)布第1次報告以來，雖然近40年來JNC從17的指南版再版,但指南一如既往,高血壓水平一直定義為 140 /90 mmHg ,而2014年JNC指南依據(jù)循證證據(jù)對65歲人高血壓的定 義為 150 /90 mmHg ,上移 10 mmHg。時隔4年2017年美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA ) 聯(lián)合發(fā)布的新的高血壓防治指南中從預防的理念出發(fā)以及依據(jù)RCT 和薈萃分析將高血壓的定義又下移20 mmHg ,將血壓 130/80 mmHg定位為高血壓。但就歐洲與

3、中國來說,縱觀2003年歐洲統(tǒng)一發(fā)布高血壓指南以 來的數(shù)次指南修訂至2018年，以及中國版的3次高血壓指南到 2018年最新發(fā)布的高血壓防治指南，一直仍將高血壓的診斷標準定為 140 /90 mmHg。那么，美國定義高血壓目標值的下降，是一種突破嗎？顯然，對于高血壓犬國中國的居民來說，美國對高血壓的新定 義必定會產(chǎn)生更為龐大的高血壓群體，將近2.4 2.8億人群將被定義 為高血壓。這可能使很多人產(chǎn)生一覺醒來，就得了高血壓的驚恐與 不安，同時也會產(chǎn)生巨大的經(jīng)濟負擔與社會負擔;但從積極的角度來看, 這種診斷目標的前移體現(xiàn)了早期干預的重要性。事實上,當人的血壓達到130/80 mmHg以上時不加管理

4、，其罹 患心血管疾病的風險會加倍，此時應該采取干預措施。不可否認的是， 新指南的診斷標準,降低了高血壓的干預門檻，可以使更多人在早期接 受治療，并借此提高人們對于高血壓的重視，從而提高國民對高血壓的 知曉率，進一步提高治療率?口控制率。各國對高血壓目標值的定義是基于各國人群特點制定，那么美國新 定義的高血壓目標值到底是否適合中國國情，仍然需要進一步思考。房顫的血壓管理的重要性高血壓是導致心房纖顫的主要原因,而心房纖顫是高血壓心臟結(jié)構(gòu) 的一個結(jié)局，是導致腦卒中的重要原因。歐洲指南和中國高血壓指南均 將心房纖顫列入臨床疾病。心房顫動患者積極治療高血壓具有重要意 義?？垢哐獕褐委熌苣孓D(zhuǎn)高血壓導致的心

5、臟結(jié)構(gòu)改變?nèi)纾鹤笫褺巴厚和左 房擴大。同時，大量資料顯示ACEI和血管緊張素受體拮抗劑能直接減 少房顫的復發(fā)。合理治療高血壓對非房顫患者也能降低死亡率?口減少并 發(fā)癥。月肉卒中是心房顫動和高血壓的主要不良事件，主要預防措施是口服 抗凝藥物,能減少卒中68 %o高血壓患者抗高血壓治療也能減少卒 中30 % 40 %。由于房顫患者的卒中危險較高，更加應該積極的降壓 治療。房顫患者的血壓應當控制在什么水平?目前還沒有明確定論。在2018年的ESC/ESH年會議上報道了依據(jù)20年的血壓軌跡 分析房顫的發(fā)生與血壓的關(guān)系，結(jié)果顯示,血壓越高房顫的患病率就越 高，血壓控制良好的患者房顫的發(fā)生明顯下降。同時也

6、發(fā)現(xiàn)當血壓控制在130/80 mmHg與控制在140/90 mmHg相比，低于130/80 mmHg高血壓發(fā)生房顫發(fā)生的風險也顯 著的減少,從而提出高血壓患者血壓應控制在130/80 mmHg以下， 這樣既可以減少房顫的發(fā)生率也可以預防房顫的復發(fā)。強調(diào)早期達標，起始聯(lián)合干預根據(jù)我國現(xiàn)實的情況，許多不良生活習慣在居民生活中根深蒂固， 例如高鹽飲食（我國城鄉(xiāng)居民平均攝鹽量高達12 g/天）、吸煙（我國 成年居民吸煙率高達27.7% ）、過度飲酒（約占4.7% ）,這些危險因 素昔遍存在，難以在短期內(nèi)得以解決，如果能強化生活方式干預，優(yōu)化 血壓管理理念，早期控制血壓,管理危險因素,將大大降低高血壓對

7、我 國國民產(chǎn)生的危害。高血壓的非藥物治療包括：減輕體重、食用富含鉀、鈣及少鹽的食 物、限鹽、限酒、戒煙、加強有氧運動。對于高危險因素的病人（如 合并腎臟疾病和糖尿病的病人），主張立即采用非藥物和藥物聯(lián)合治療 的方法做到早期達標O隨著早期干預臨床試驗結(jié)果的報道,人們認識到早期干預對降低心 腦血管并發(fā)癥的重要性，對非藥物治療在高血壓治療中的地位也得到再 認識。非藥物治療雖然在高血壓治療中占有重要的位置，但要病人長期堅 持非藥物治療不是一件容易的事,不能由于采用非藥物治療而影響了病 人藥物治療降低血壓的實施，在藥物治療理念上更強調(diào)早期達標，其中 已開始采用聯(lián)合治療方案對早期達標具有重要的意義而在聯(lián)合方案中 我們更強調(diào)1pill的單片固定復方的應用，這種SPC的治療可以提高 病人的良好治療感受，增加病人治療的依從性，提高療效。目前在真實世界中約有75%患者在使用聯(lián)合治療的模式，而新指 南的推薦符合大多數(shù)高血壓患