《痛風診療規(guī)范》（2020）要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改136.痛風診療規(guī)范（2020）要點痛風是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，其與嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風濕病的范疇。除關(guān)節(jié)損害，痛風患者還可伴發(fā)腎臟病變及其他代謝綜合征的表現(xiàn)，如高脂血癥、高血壓、糖尿病、冠心病等。痛風屬于全球性疾病，不同國家、地區(qū)的患病率有所差異。目前我國痛風的患病率為1%3%，并呈逐年上升趨勢，男性多見。一、臨床表現(xiàn)（一）病程1.急性發(fā)作期：典型痛風發(fā)作常于夜間發(fā)作，起病急驟，疼痛進行性加劇，12h左右達高峰。疼痛呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。受累關(guān)節(jié)及周圍軟組織紅腫，皮溫

2、升高，觸痛明顯。癥狀多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。多數(shù)患者發(fā)病前無先驅(qū)癥狀，部分患者發(fā)病前有疲乏、周身不適及關(guān)節(jié)局部刺痛等先兆。首次發(fā)作多為單關(guān)節(jié)受累，50%以上發(fā)生于第一跖趾關(guān)節(jié)。痛風好發(fā)于下肢，如足背、足跟、踝、膝關(guān)節(jié)，指、肘、腕關(guān)節(jié)也可受累。部分嚴重的患者發(fā)作時可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、心悸等。發(fā)作前多有誘發(fā)因素，多為飲酒、高嘌呤飲食、受冷和劇烈運動。2.發(fā)作間歇期：急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作緩解后一般無明顯后遺癥狀，偶有炎癥區(qū)皮膚色素沉著。二次發(fā)作的間隔時間無定論。3.慢性痛風石病變期：皮下痛風石和慢性痛風石關(guān)節(jié)炎是長期血尿酸顯著升高未受控制的結(jié)果，兩者經(jīng)常同時存在。皮下痛風石常見的發(fā)生部位

3、為耳廓、反復發(fā)作關(guān)節(jié)的周圍以及鷹嘴、跟腱、髕骨滑囊等處，外觀為皮下隆起的大小不一的黃白色贅生物，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，不易愈合。（二）并發(fā)癥和伴發(fā)疾病1.腎臟病變：痛風的發(fā)病過程中，尿酸鹽也可沉積在泌尿系統(tǒng)，導致急性或慢性尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石。（1）急性尿酸鹽腎?。河捎谘湍蛑心蛩崴郊眲∩仙?，大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管等處，造成急性尿路梗阻。臨床表現(xiàn)為急性少尿、無尿，急性腎衰竭，尿中可見大量尿酸結(jié)晶。（2）慢性尿酸鹽腎?。阂步型达L性腎病，臨床表現(xiàn)為由于尿濃縮功能下降導致夜尿增多，晚期因腎小球濾過功能下降出現(xiàn)腎功能不全的表現(xiàn)，如高血壓、水腫、貧血等。（3）尿酸性尿路結(jié)石：結(jié)石

4、造成尿路梗阻時可引起腎絞痛、血尿和排尿困難，嚴重者繼發(fā)泌尿系感染、腎盂擴張積水等。2.代謝綜合征：痛風患者往往伴有體內(nèi)代謝異常，易并發(fā)肥胖癥、高血壓、高脂血癥、2型糖尿病等代謝綜合征的表現(xiàn)。3.心血管疾?。和达L患者存在高尿酸血癥，其是心血管疾病的獨立危險因素，同時與許多傳統(tǒng)的心血管危險因素相互作用參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。4.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。貉蛩崴胶蜕窠?jīng)系統(tǒng)疾病關(guān)系復雜，高尿酸血癥促進了缺血性卒中的發(fā)生，并與預后不良相關(guān)；但生理濃度的血尿酸水平對神經(jīng)系統(tǒng)同時有一定的保護作用，血尿酸水平過低則有可能增加神經(jīng)退行性疾病發(fā)生的風險。二、輔助檢查1.常規(guī)化驗包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂

5、、紅細胞沉降率、C反應蛋白和泌尿系超聲檢查等。2.血尿酸測定：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹檢測，血尿酸420mol/L時，診斷高尿酸血癥。3.尿尿酸測定：正常飲食情況下，24h尿尿酸排泄量以800mg進行區(qū)分。此項檢查目前不作為常規(guī)檢查。4.HLAB*5801基因檢測：與使用別嘌醇產(chǎn)生嚴重不良反應，如Steven-Johnson或中毒性表皮壞死松解癥等重癥藥疹密切相關(guān)。在有條件的地區(qū)應用別嘌醇前應進行基因檢測，以減少嚴重藥物不良反應的發(fā)生。5.影像學：（1）關(guān)節(jié)X線片（2）超聲對疑診痛風性關(guān)節(jié)炎或慢性痛風石關(guān)節(jié)炎患者的診斷更有意義。（3）雙能CT（DECT）：能特異性識別尿酸鹽結(jié)晶，診斷

6、痛風的敏感性為84%（81%87%），特異性為93%（93%96%）。6.關(guān)節(jié)腔穿刺/痛風石抽吸物MSU結(jié)晶檢查：三、痛風分類標準第一步，尋找關(guān)節(jié)滑液或痛風石抽吸物中的MSU晶體。如果第一步不可行，第二步通過臨床診斷建立在存在高尿酸血癥和痛風相關(guān)臨床特征的基礎(chǔ)上，滿足下列特征時考慮臨床診斷（高度懷疑但非特異性表現(xiàn)）：足部（特別是第一跖趾關(guān)節(jié)）或踝關(guān)節(jié)單關(guān)節(jié)受累，之前類似的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作史，快速開始的劇烈疼痛和腫脹（24h內(nèi)達峰），皮膚發(fā)紅，男性并存在相關(guān)的心血管疾病和高尿酸血癥。第三步，當痛風的臨床診斷不確定且不能證實晶體時，建議尋找MSU晶體沉積的影像學證據(jù)，特別是超聲或雙能CT。需要強調(diào)的

7、是，雖然高尿酸血癥是痛風的基礎(chǔ)，但并非高尿酸血癥的患者均會出現(xiàn)痛風，無關(guān)節(jié)炎癥狀的單純高尿酸血癥并不能診斷痛風。此外，痛風發(fā)作期間血尿酸有可能會正常，不能以此除外痛風的診斷。四、治療方案及原則（一）非藥物治療痛風非藥物治療的總體原則是生活方式的管理，首先是飲食控制、減少飲酒、運動、肥胖者減輕體重等；其次是控制痛風相關(guān)伴發(fā)病及危險因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙。（二）藥物治療1.降尿酸治療的指征：目前國內(nèi)一般推薦：痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作2次；或痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次且同時合并以下任何一項：年齡40歲、血尿酸480mol/L、有痛風石、尿酸性腎石癥或腎功能損害估算腎小球濾過率（eGFR）90

8、ml/min、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿?、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，則立即開始藥物降尿酸治療。2.降尿酸治療的時機：因血尿酸波動可導致痛風急性發(fā)作，大多數(shù)痛風指南均不建議在痛風急性發(fā)作期開始時使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮(zhèn)痛治療2周后再酌情使用。如果在穩(wěn)定的降尿酸治療過程中出現(xiàn)痛風急性發(fā)作，則無須停用降尿酸藥物，可同時進行抗炎、鎮(zhèn)痛治療。3.降尿酸治療的目標和療程：痛風患者降尿酸治療目標為血尿酸360mol/L，并長期維持；若患者已出現(xiàn)痛風石、慢性痛風性關(guān)節(jié)炎或痛風性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作，降尿酸治療目標為血尿酸300mol/L，直至痛風石完全溶解且關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，可將治療目標改

9、為血尿酸360mol/L，并長期維持。建議降尿酸治療時血尿酸不低于180mol/L。4.降尿酸治療：降尿酸藥物的選擇需個體化。目前國內(nèi)常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇和非布司他）和促進尿酸排泄（苯溴馬?。﹥深?。（1）別嘌醇：作為一線治療選擇。成人初始劑量50100mg/d，每4周左右監(jiān)測血尿酸水平1次，未達標患者每次可遞增50100mg，最大劑量600mg/d，分3次服用。腎功能不全患者需謹慎。eGFR1545ml/min者推薦劑量為50100mg/d；eGFR15ml/min者禁用。（2）非布司他：初始劑量2040mg/d，每4周左右評估血尿酸，不達標者可逐漸遞增加量，最大劑量80m

10、g/d。對有心血管疾病病史或新發(fā)心血管疾病者，需謹慎使用并隨訪監(jiān)測，警惕心血管血栓事件的發(fā)生。（3）苯溴馬?。撼扇似鹗紕┝?550mg/d，每4周左右監(jiān)測血尿酸水平，若不達標，則緩慢遞增劑量至75mg/d100mg/d。使用促尿酸排泄藥物期間，應多飲水以增加尿量，以免尿酸鹽濃度過高在尿液中生成尿酸結(jié)晶。（4）其他降尿酸藥物：5.急性期治療：急性期治療原則是快速控制關(guān)節(jié)炎的癥狀和疼痛。急性期應臥床休息，抬高患肢，最好在發(fā)作24h內(nèi)開始應用控制急性炎癥的藥物。一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥，當存在治療禁忌或治療效果不佳時，也可考慮短期應用糖皮質(zhì)激素抗炎治療。（1）秋水仙堿：建議應用低劑量秋水

11、仙堿，首劑1mg，此后0.5mg、2次/d。最宜在痛風急性發(fā)作12h內(nèi)開始用藥，超過36h療效明顯下降。（2）非甾體抗炎藥：痛風急性發(fā)作應盡早應用足量非甾體抗炎藥的速效劑型，主要包括非特異性環(huán)氧化酶（COX）抑制劑和特異性COX2抑制劑。特異性COX2抑制劑的胃腸道風險較非特異性COX抑制劑降低50%左右，但活動性消化道出血、穿孔仍是用藥禁忌。腎功能異常的患者應充分水化，并監(jiān)測腎功能，eGFR30ml/min且未行透析的患者不宜使用。（3）糖皮質(zhì)激素：主要用于急性痛風發(fā)作伴有全身癥狀，或秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或使用禁忌，或腎功能不全的患者。一般推薦潑尼松0.5mgkg-1d-1連續(xù)用藥510d停藥，或用藥25d后逐漸減量，總療程710d，不宜長期使用。應用糖皮質(zhì)激素注意高血壓、高血糖、高血脂、水鈉潴留、感染、胃腸道風險、骨質(zhì)疏松等不良反應。6.藥物降尿酸治療期間預防痛風急性發(fā)作：降尿酸治療期間易導致反復出現(xiàn)急性發(fā)作癥狀，可給予預防治療。在初始降尿酸治療的36個月，口服小劑量秋水仙堿0.5mg，12次/d。當秋水仙堿無效或存在用藥禁忌時，考慮低劑量非甾體抗炎藥作