胃空腸吻合術(shù)后經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口腸內(nèi)置管術(shù)1例

1、胃空腸吻合術(shù)后經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口腸內(nèi)置管術(shù)1例 【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)； 胃空腸吻合術(shù) 1 病例介紹 患者，54歲，因“反復(fù)黑便半年，伴頭昏、乏力2天”，以“貧血待診”入院。檢查：貧血貌，神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，腹部平坦、柔軟，全腹部未捫及包塊，劍突下輕度壓痛，無(wú)肌緊張、反跳痛。血常規(guī)：rbc 2.231012/l，hb 52 g/l，hct 15.8%。胃鏡見(jiàn)胃竇小彎側(cè)巨大新生物，表面破潰、覆污苔，胃腔狹小，伴胃潴留，活檢易出血。病理診斷：（胃竇）腺癌。經(jīng)輸血等治療后患者一般狀況好轉(zhuǎn)，全麻下手術(shù)見(jiàn)胃竇包塊10 cm10 cm大小，質(zhì)硬，侵及賁門(mén)、胰腺、腹主動(dòng)脈等，予縫扎胃竇

2、周?chē)芗靶形阁w空腸短路手術(shù)。術(shù)后23 d，患者進(jìn)食后仍然頻繁嘔吐胃內(nèi)容物，無(wú)嘔血。復(fù)查胃鏡見(jiàn)輸入袢、輸出袢均通暢。為解決患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口腸內(nèi)置管術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy jejunostomy, pegj）。方法：插入胃鏡并向胃內(nèi)注氣，使充盈的胃壁緊貼腹壁，在胃鏡燈光引導(dǎo)下定位，避開(kāi)腹壁與胃壁的手術(shù)瘢痕、腸管、大血管、胃空腸吻合口，選擇最佳穿刺點(diǎn)，對(duì)穿刺點(diǎn)及周?chē)つw消毒鋪巾，經(jīng)腹壁逐層浸潤(rùn)麻醉。選用鮒田式胃壁固定器，兩針間距約2 cm，采用特制的穿刺針將胃壁全層與腹壁縫合、固定在一起。繼之以胃造瘺，用ps針在兩縫合的固定點(diǎn)中間

3、穿刺，在胃鏡直視下，進(jìn)胃腔后拔出套管針內(nèi)芯，經(jīng)外鞘管送入帶球囊的胃空腸營(yíng)養(yǎng)管，用胃鏡將空腸營(yíng)養(yǎng)管送入空腸內(nèi)約50 cm，用注射器經(jīng)胃空腸營(yíng)養(yǎng)管注水試驗(yàn)證實(shí)胃空腸營(yíng)養(yǎng)管通暢，拔去外鞘管，再向球囊注入3.5 ml無(wú)菌生理鹽水，向外牽拉球囊，使球囊與胃壁、腹壁緊貼密閉，并用配套的附件將造瘺管固定腹壁外，造瘺口消毒后無(wú)菌敷料包扎固定，用胃鏡再次確認(rèn)胃腔內(nèi)無(wú)出血，球囊固定滿意，營(yíng)養(yǎng)管無(wú)盤(pán)曲折彎，結(jié)束操作。24 h后給予管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，繼續(xù)住院觀察1周，患者耐受好，未發(fā)生嘔吐等癥狀，好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)已隨訪3個(gè)月，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。 2 討論 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（percutaneous endoscopic g

4、astrostomy, peg），是在內(nèi)鏡下進(jìn)行的經(jīng)皮放置胃造口管術(shù)，于1980年gauderer等1報(bào)道。國(guó)內(nèi)陳大偉等2于2001年首先報(bào)道。因無(wú)需外科手術(shù)和全身麻醉，以及其微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、安全、經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床，成為胃造口技術(shù)及需長(zhǎng)期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑3,4。peg的適應(yīng)證：胃腸道功能正常，但由于各種原因造成經(jīng)口進(jìn)食困難需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持者。禁忌證有：內(nèi)鏡通過(guò)困難的咽部、食管及賁門(mén)狹窄；嚴(yán)重而無(wú)法糾正的出、凝血機(jī)制障礙者；大量腹水、過(guò)度肥胖者，全身情況差，不合作者；胃部疾患，尤其是胃前壁病變影響手術(shù)操作者；胃大部切除術(shù)后殘胃太小，無(wú)法從上腹部穿刺進(jìn)入胃

5、腔者；器官變異，妨礙穿刺造口者；有胃鏡檢查禁忌者5。 本例患者，由于胃竇巨大腺癌，行胃體空腸短路手術(shù)后，進(jìn)食后即嘔吐，不能正常進(jìn)食，其可能原因考慮因胃腔狹小、胃竇巨大腫塊、胃壁僵硬、晚期癌癥營(yíng)養(yǎng)不良等發(fā)生胃癱所致。為建立長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)，且需將營(yíng)養(yǎng)管置于小腸內(nèi)。本例難點(diǎn)在于，患者已行胃空腸吻合術(shù)，本次操作需要避開(kāi)腹壁與胃壁的手術(shù)瘢痕、大血管、腸管、胃內(nèi)吻合口，最佳穿刺點(diǎn)的定位難度大。穿刺成功后還需用胃鏡將營(yíng)養(yǎng)管置于空腸內(nèi)，對(duì)腹壁與胃壁固定的要求高。筆者采用鮒田式胃壁固定器，可很好地將腹壁與胃壁縫合、固定在一起，能更好地避免術(shù)后腹膜炎、腹壁瘺、造瘺口周?chē)腥镜炔l(fā)癥的發(fā)生。

6、從本例療效看，成功地進(jìn)行了經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口腸內(nèi)置管術(shù)，患者耐受好，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。由此可見(jiàn)，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口腸內(nèi)置管術(shù)，不失為一種微創(chuàng)、有效、安全的內(nèi)鏡新技術(shù)，值得推廣應(yīng)用。 參 考 文 獻(xiàn) 1 gauderer mw, ponsky jl, izant rj. gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. j pediatr surg,1980,15(6):872-875. 2 陳大偉,費(fèi)哲偉,駱明德,等.內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胃造口術(shù).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2001,1(5):302-303. 3 陳大偉,丁克保,郭凱,等.微創(chuàng)胃造口術(shù)的臨床應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2011,11(8):736-737. 4 croshaw rl, nottingham jm. laparoscopic-assisted percutaneous endoscopic gastrostomy: its role in providing enteric access when percutaneous endoscopic gastrostomy is not possible.