《主動(dòng)脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識》（2017）要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改58.主動(dòng)脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識（2017）要點(diǎn)超聲心動(dòng)圖對AD的診斷準(zhǔn)確性較CT、MRI略低，但由于其便攜性強(qiáng)，故可用于各種狀態(tài)患者的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后評價(jià)。3.4.4血管造影血管造影曾被認(rèn)為是AD診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是對于內(nèi)膜片、內(nèi)膜破口及主動(dòng)脈雙腔的顯示并不優(yōu)于CTA，血管造影不作為AD的常規(guī)診斷檢查手段，僅作為StanfordB型AD行覆膜支架置人手術(shù)中的輔助檢查。3.5診斷流程急性胸痛疑似AD的患者診斷流程參考圖6。4治療4.1初步治療原則AD初步治療的原則是有效鎮(zhèn)痛、控制心率和血壓，減輕主動(dòng)脈剪應(yīng)力，降低主動(dòng)脈破裂的風(fēng)險(xiǎn)。(1)鎮(zhèn)痛：適當(dāng)肌注或

2、靜脈應(yīng)用阿片類藥物(嗎啡、哌替啶)可降低交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的心率和血壓的上升，提高控制心率和血壓的效果。(2)控制心率和血壓：主動(dòng)脈壁剪應(yīng)力受心室內(nèi)壓力變化率(dPdt)和血壓的影響。靜脈應(yīng)用受體阻滯劑(如美托洛爾、艾司洛爾等)是最基礎(chǔ)的藥物治療方法，但應(yīng)保證能維持最低的有效終末器官灌注。對于降壓效果不佳者，可在受體阻滯劑的基礎(chǔ)上聯(lián)用一種或多種降壓藥物。AD患者降壓藥物的選擇、用藥方案及注意事項(xiàng)詳見相關(guān)指南。藥物治療的目標(biāo)為控制收縮壓至100120mmHg、心率6080次/min。需注意的是，若患者心率未得到良好控制，不要首選硝普鈉降壓。因硝普鈉可引起反射性兒茶酚胺釋放，使左心室收縮力和主動(dòng)脈壁

3、切應(yīng)力增加，加重夾層病情。進(jìn)一步治療方案應(yīng)根據(jù)AD的類型、合并癥、疾病進(jìn)展等因素綜合考慮。4.2StanfordA型AD4.2.1治療原則StanfordA型AD一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均應(yīng)積極手術(shù)治療。國內(nèi)外對于急性StanfordA型AD應(yīng)進(jìn)行緊急外科手術(shù)治療已經(jīng)達(dá)成共識。專家委員會關(guān)于StanfordA型AD外科治療策略的推薦見表5。4.2.2外科治療4.2.2.1適應(yīng)證與相對禁忌證StanfordA型AD一經(jīng)確診原則上均應(yīng)積極外科手術(shù)治療。年齡不是急性StanfordA型AD外科手術(shù)禁忌證已成為共識。但對于高齡患者，治療策略應(yīng)充分評估全身其他器官的狀況。4.2.2.2動(dòng)脈插管方法4.2.2.3腦保護(hù)策

4、4.2.2.4主動(dòng)脈根部重建4.2.2.5主動(dòng)脈弓部重建4.2.2.6合并遺傳性結(jié)締組織病的外科治療4.2.2.7合并妊娠的外科治療4.2.3雜交手術(shù)雜交手術(shù)(hybridprocedure)是治療累及弓部急性StanfordA型AD的重要策略。StanfordA型AD雜交手術(shù)的主要方法為主動(dòng)脈弓部去分支手術(shù)(Debranch手術(shù))。4.2.4全腔內(nèi)修復(fù)術(shù)4.2.5常見術(shù)后并發(fā)癥及其預(yù)防和處理4.2.5.1概述4.2.5.2急性呼吸功能不全4.2.5.3神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥4.2.5.4腎衰竭4.2.5.5出血4.2.5.6感染4.3StanfordB型AD4.3.1治療原則藥物治療是Stanfor

5、dB型AD的基本治療方式。一般而言，StanfordB型AD患者急性期藥物保守治療的病死率較低，部分患者可獲得長期良好的預(yù)后。StanfordB型AD手術(shù)治療的方法主要有腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(TEVAR)、開放性手術(shù)和Hybrid手術(shù)治療等。由于StanfordB型AD患者的病情復(fù)雜多變，目前其最佳治療方案依然存在爭議。具體治療方案需根據(jù)患者的具體病情和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平，選擇最安全和最適合的治療策略。專家委員會關(guān)于StanfordB型AD治療策略推薦見表6，治療策略的選擇見圖7。4.3.2急性StanfordB型AD4.3.2.1藥物治療急性StanfordB型AD病情的兇險(xiǎn)程度大多低于Stanfor

6、dA型AD。目前尚無充分的證據(jù)表明TEVAR和外科手術(shù)在治療急性非復(fù)雜性B型AD中存在顯著優(yōu)勢。因此，藥物治療是此類患者最基本的治療方法，其基本原則和注意事項(xiàng)參考本共識、4.3.2.2胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)2020年ESC指南推薦，對于復(fù)雜性StanfordB型AD首選腔內(nèi)治療；若合并內(nèi)臟缺血、肢體缺血、疼痛無法控制、主動(dòng)脈瘤變等嚴(yán)重并發(fā)癥需要急診積極治療。4.3.2.3直視支架象鼻手術(shù)4.3.2.4Hybrid手術(shù)4.3.3慢性StanfordB型AD4.3.4特殊類型的StanfordB型AD4.3.5常見術(shù)后并發(fā)癥及其預(yù)防和處理4.3.5.1腔內(nèi)修復(fù)治療相關(guān)并發(fā)癥4.3.5.2開放性手術(shù)相關(guān)

7、并發(fā)癥5.隨訪管理5.1隨訪原則無論是采取藥物保守治療、腔內(nèi)修復(fù)術(shù)抑或外科手術(shù)等治療方法，AD患者均需要長期乃至終身進(jìn)行規(guī)律的隨訪。即使手術(shù)康復(fù)出院的患者也有能發(fā)生新發(fā)夾層、臟器缺血、動(dòng)脈瘤形成或破裂等并發(fā)癥。專家委員會關(guān)于AD院外隨訪管理的推薦見表7。5.2影像學(xué)隨訪主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)后殘余夾層或主動(dòng)脈可進(jìn)一步擴(kuò)張或進(jìn)展，對于所有AD患者出院后均應(yīng)定期進(jìn)行影像學(xué)隨訪以監(jiān)測臟器功能及主動(dòng)脈重塑情況。5.3藥物治療2020ESC指南推薦，AD患者出院后血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg。鑒于中國患者較為年輕，專家委員會推薦的藥物控制為目標(biāo)120/80mmHg、心率6080次/min。受體阻滯劑是AD患者術(shù)后最常用的基礎(chǔ)降壓藥物，療效不佳時(shí)，可在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下聯(lián)用ACEI、ARB類等降壓藥物。5.4再次干預(yù)5.4.1StanfordA型AD國外文獻(xiàn)報(bào)道，StanfordA型AD術(shù)后1