病歷質(zhì)量管理規(guī)章制度

1、醫(yī)院病案質(zhì)量管理規(guī)定為了進(jìn)一步加強醫(yī)院病案質(zhì)量管理，健全病案質(zhì)量管理體系，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，根據(jù)2008版黑龍江省病歷書寫規(guī)范的要求，結(jié)合我院現(xiàn)狀就病案管理作出如下規(guī)定：一、病案質(zhì)量管理實施全程監(jiān)控（一）、醫(yī)院病案管理委員會：由病案室、病案質(zhì)量評審小組、科室質(zhì)控小組組成。在業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)辦、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織對門診、住院病歷進(jìn)行檢查。業(yè)務(wù)院長醫(yī)院病案管理委員會醫(yī)務(wù)辦 護(hù)理部 病案室 病案質(zhì)量評審小組科室質(zhì)控小組醫(yī)師、護(hù)士（二）、病案質(zhì)量評審小組、質(zhì)控小組1、院病案管理委員會下設(shè)院病案質(zhì)量評審小組，名單如下：羅 川 王立信 周文軍 李 靜 張立秋 李玉華謝紅艷 李繼敏 劉 強 仲偉

2、林 于建敏 曹麗萍崔學(xué)功 張風(fēng)艷 譚紅玉 潘秀萍 李興順 梁春菊何雙莉 于桂菊 張俊杰 王潤艷 胡淑芬 2、各?？瀑|(zhì)控小組人員應(yīng)由科主任、護(hù)士長及一名高年資醫(yī)師組成。（三）、實行“病案質(zhì)量三級管理制度”一級管理：各臨床科室質(zhì)控醫(yī)師（主治醫(yī)師以上職稱）認(rèn)真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內(nèi)容進(jìn)行全面檢查、評估。對疑難、危重、死亡病例、重大手術(shù)病例(甲類手術(shù))應(yīng)重點檢查，檢查后科主任或高級職稱醫(yī)師審簽。經(jīng)科主任或高級職稱醫(yī)師審簽的病歷都應(yīng)達(dá)甲級病歷。護(hù)士長應(yīng)檢查與護(hù)理有關(guān)的記錄。各臨床?？瀑|(zhì)控小組負(fù)責(zé)本科室病歷的質(zhì)量監(jiān)控，應(yīng)認(rèn)真記錄檢查內(nèi)容。二級管理：醫(yī)務(wù)辦、護(hù)理部及病案室負(fù)責(zé)檢查出院病歷，及時將不

3、足之處反饋給臨床醫(yī)師及科主任,在規(guī)定的時間及范圍內(nèi)予以完善。三級管理：醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)定期組織病案質(zhì)量檢查，對現(xiàn)病歷(包括門診病歷)、出院病歷進(jìn)行評價，及時歸納、總結(jié)病歷質(zhì)量中存在的問題和不足，提出改進(jìn)措施，并監(jiān)督實施。二、病歷書寫要求病歷書寫要客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語言通順、重點突出、主次分明。嚴(yán)禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、銷毀。（一）住院病歷質(zhì)量要求1、病歷書寫應(yīng)入院后24小時內(nèi)完成。2、由實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，住院醫(yī)師要審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。住院醫(yī)師書寫的病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。3、進(jìn)修、實習(xí)、試用期醫(yī)師不能書寫的病歷內(nèi)容

4、有：入院記錄及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會診記錄。4、病人因同一種疾病再次入院，應(yīng)寫再次入院病歷。5、病人入院后，必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，記于病程記錄內(nèi)。6、首次病程應(yīng)入院8小時內(nèi)完成（搶救急危病人，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成）。內(nèi)容必須包括：病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)并列出主要鑒別診斷、制定診療計劃及施行的診療措施。7、上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師（或科主任）首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。查房間隔時間視病情和診療情況確定，一般每周2次。副主任醫(yī)師（或業(yè)務(wù)副院長）查房

5、每周1-2次。內(nèi)容要有對病史和體征的補充、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析、診治計劃及更改診治計劃等。8、日常病程記錄包括病情變化、檢查所見(包括體檢及相關(guān)輔助檢查)、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄住院前三天每天記錄1次，一級護(hù)理病人一般每天1次、二級護(hù)理每三天1次、三級護(hù)理每5-7天一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。9、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽字。10、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前

6、討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。11、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。12、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。13、溝通記錄：住院過程中一般不得少于三次，第一次為入院第2-3天、將診斷情況和擬實施檢查、治療方案與患者溝通，第二次為病情變化、有特殊治療 (包括手術(shù)、)或患者欠費時，第三次為出院時。如遇特殊情況，應(yīng)及時記錄。要有患者或其委托人應(yīng)簽字。各種知情同意書與患溝通后也要有患者或其委托人應(yīng)簽字。1

7、4、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任檢查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。（二）門診病歷質(zhì)量要求1、一般項目：門診病歷封面應(yīng)詳細(xì)填寫病人姓名、性別、年齡（周歲）、詳細(xì)住址或工作單位、就診日期、就診科室。2、初診病歷（1）主訴：主要癥狀+癥狀（部位）+時間；（2）病史：現(xiàn)病史重點突出（包括與本次發(fā)病有關(guān)的過去史、個

8、人史和家族史）;（3）體檢：有一般項目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；（4）其他：必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄；（5）診斷：有診斷或初步診斷。“待診”者應(yīng)有進(jìn)一步檢查或建議；（6）處理：應(yīng)正確及時。（7）對實施搶救的急診病人，搶救結(jié)束后要立即將血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀況、救治措施與搶救經(jīng)過記錄于病歷上。對急診搶救無效死亡者，要記錄參加搶救人員姓名、職稱和職務(wù)，死亡時間、死亡原因、死亡診斷要記錄病歷上，必要時病歷交病案室保存。（8）凡門診實行的小手術(shù)（包括人工流產(chǎn)）病歷中要及時記錄手術(shù)名稱、方法、時間、術(shù)中、術(shù)后情況。3、復(fù)診病歷 （1）要記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)

9、，不可用“病情同前”字樣描述；（2）體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)；（3）補充的實驗室檢查和特殊檢查；（4）三次不能確診應(yīng)請上級醫(yī)師會診，并寫明會診意見、日期，并簽名。4、醫(yī)師簽名：應(yīng)簽全名、并寫明技術(shù)職稱，字跡清楚。注：凡達(dá)不到上述要求者屬不合格病歷。三、病歷質(zhì)量評審及獎懲細(xì)則（一）、評審標(biāo)準(zhǔn)1、嚴(yán)格執(zhí)行2008版黑龍江省病歷書寫規(guī)范及評分標(biāo)準(zhǔn)。2、實施病歷質(zhì)量單項否決，一項不達(dá)標(biāo)即為乙級病歷。另視缺陷情況，可定為丙級病歷。(見附件一)。（二）、門診病歷檢查及獎懲規(guī)定1、門診病歷由醫(yī)療質(zhì)量評審小組負(fù)責(zé)抽查。2、在檢查過程中發(fā)現(xiàn)門診病歷未書寫完整或未書寫者，每份病歷扣科室10元，每

10、漏項一處、扣責(zé)任醫(yī)師2元，每5處扣科主任5元。每月抽查門診醫(yī)師病歷各10份，均書寫規(guī)范、及時、字跡清晰、內(nèi)容完整、無漏項、涂改、刀刮現(xiàn)象，獎勵門診醫(yī)師2元，每50份達(dá)標(biāo)，獎勵科主任5元。（三）、醫(yī)技科室報告單檢查及獎懲規(guī)定輔助檢查報告單、能打印的一律打印，不能打印的、填寫項目要齊全無誤，漏填或錯填、每項扣報告者2元。報告單必須由相關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自簽名、不能代簽，違者扣相關(guān)者10元。對要求開申請單的輔助檢查、一律開申請單，否則相關(guān)科室拒絕出據(jù)報告。開具申請單及填寫報告單一律使用藍(lán)黑鋼筆、碳素墨水筆，需要復(fù)印的報告可使用藍(lán)色圓珠筆。（四）、住院病歷檢查及獎懲規(guī)定醫(yī)務(wù)辦及醫(yī)療質(zhì)量評審小組每月到各科室抽

11、查運行病歷10份，將評審結(jié)果反饋給科主任或各科室質(zhì)控小組。13項核心制度不落實的病歷，每項扣科室50元。住院期間有轉(zhuǎn)科的病歷終末質(zhì)量由出院科室負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)出時必須按病歷書寫規(guī)范的要求完成病歷。（五）、終末病案評審規(guī)定每月抽查各?？平K末病歷比例為20，終末病歷40份以下的科室抽510 份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術(shù)病歷、醫(yī)患糾紛病歷等必查）。各科室甲級病案率達(dá)90%以上，不達(dá)標(biāo)的科室，將考核結(jié)果納入科主任、科室考評，并每份扣科室100元。對缺項、漏填、錯填者，每處扣住院醫(yī)師2元；對刀刮、涂改者，每處扣住院醫(yī)師20元；每5處扣科主任5元。缺溝通記錄、每次扣住院醫(yī)師5元。核心

12、制度落實、每缺一項扣住院醫(yī)師5元。對病歷96分以上的（指大病歷）、每份獎勵住院醫(yī)師2元、獎病歷書寫者1元。每5份獎勵科主任5元。入院記錄（小病歷）、核心制度落實規(guī)范全面、醫(yī)患溝通及時、交待病情清楚準(zhǔn)確、不漏項者，每份病歷獎勵2元。經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量評審小組檢查發(fā)現(xiàn)的丙級病歷，每份扣相關(guān)科室300元，乙級病歷每份扣相關(guān)科室100元。當(dāng)月病歷質(zhì)量檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及獎懲情況見醫(yī)院簡報。六、優(yōu)秀病案評展規(guī)定每年進(jìn)行一次全院優(yōu)秀病案展評。1、評選程序：每月病案質(zhì)量評審小組評出前5名優(yōu)秀病案，一年共累計60份，再經(jīng)院病案管理委員會最終出10份，進(jìn)行全院展覽、獎勵。2、優(yōu)秀病案評審標(biāo)準(zhǔn)（見附件二）。3、獎勵：展評優(yōu)

13、秀病歷10份，分一、二、三等分別給予獎勵。七、出院病歷回收、保管管理規(guī)定1、按照病歷書寫規(guī)范要求住院病案原則上永久保存。2、根據(jù)本院實際情況出院病歷一周內(nèi)上交醫(yī)務(wù)辦或護(hù)理部。每份病歷超過期限1日扣科室2元，依此累計到科室人員將病歷送至病案室為止。3、醫(yī)務(wù)辦及護(hù)理部檢查后，對不合格、不完善病歷退回相關(guān)科室?？剖覒?yīng)及時修改并于3日內(nèi)送回病案室，逾期不送者按延期病歷處理。4、病案管理人員與各科室護(hù)士長交接出院病歷，對不合格病歷，病案管理人員有權(quán)拒絕簽收。對入庫病歷，發(fā)現(xiàn)缺頁及未質(zhì)量評審的病歷，每份扣病案管理人員2元，各科室出院病歷送病案室前必須碼好大頁（病案員按大頁核對），否則每份扣科室10元、質(zhì)檢

14、護(hù)士2元。5、丟失病歷每份扣相關(guān)責(zé)任人50元，扣科室300元。病案室半年統(tǒng)計上報一次入院病人數(shù)及出院病歷返回數(shù)，入院病人數(shù)-現(xiàn)住院人數(shù)=出院人數(shù) 若出院人數(shù)與出院病歷返回數(shù)不符，所缺病歷按丟失病歷處理。八、關(guān)于病歷首頁填寫的相關(guān)規(guī)定1、首頁科主任簽字欄：必須由科主任或科副主任審簽，其他人員不能代簽。發(fā)現(xiàn)代簽按有關(guān)規(guī)定處罰。2、首頁不能有空項，身份證號要如實填寫，患者實在不能提供的要寫明原因，郵編不能提供的；寫未提供，電話號碼、進(jìn)修醫(yī)師等沒有的、要畫“-”來表示。注：從即日起病案質(zhì)量管理按此規(guī)定執(zhí)行。附件一 病案質(zhì)量單項否決內(nèi)容1、首頁醫(yī)療信息未填寫。2、缺入院記錄(實習(xí)醫(yī)生所書寫病歷無上級醫(yī)生

15、審簽視無住院病歷)。3、血型或hbsag、hcv-ab、hiv-ab書寫錯誤。4、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)或鑒別診斷和診療計劃。5、缺三級查房記錄。6、缺手術(shù)記錄（為丙級病歷）。7、缺術(shù)前討論（甲類、新開展、重大或致殘手術(shù)，病程中要有討論記錄）及科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)。8、危重病例24小時內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。9、疑難或診斷未確定的病例72小時內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。10、缺死亡病例討論。11、缺危重、死亡前的搶救記錄。12、缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄。13、缺麻醉記錄單。14、產(chǎn)科無新生兒記錄。15、缺出院記錄

16、或死亡記錄。16、規(guī)定傳染病漏報的(臨時醫(yī)囑內(nèi)無記錄)。17、字跡潦草（包括簽名）難以辨認(rèn)三處以上（為丙級）。18、不正確的涂改病歷（刀刮、粘貼等）。19、缺有創(chuàng)檢查（治療）協(xié)議簽字書書或缺患者（或近親屬）簽名。20、病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致原則性錯誤。21、缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單。22、缺頁缺項致病歷不完整或記錄內(nèi)容前后矛盾。23、病歷中摹仿或代替他人簽字。24、低資歷的醫(yī)師、試用、實習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員未按規(guī)定的內(nèi)容書寫病歷。25、缺手術(shù)協(xié)議簽字書或缺患者（近親屬）簽名。26、缺麻醉協(xié)議簽字書或缺患者（近親屬）簽名。27、輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的協(xié)議簽字書。附

17、件二 優(yōu)秀病案評審標(biāo)準(zhǔn)1、病歷書寫字跡工整，簽名規(guī)范。2、病歷首頁填寫完整、正確。3、入院記錄(1)主訴簡明完整可導(dǎo)致第一診斷。(2)現(xiàn)病史與主訴緊密結(jié)合，能反映主要疾病的發(fā)展變化過程，有鑒別診斷資料，記錄重點突出、層次清楚。(3)過去史、個人史、家族史記錄詳細(xì)、齊全。(4)體格檢查全面系統(tǒng)，陽性體征及有鑒別意義的陰性體征記錄詳細(xì)，?？茩z查記錄完整。（5）實驗室檢查、器械檢查齊全。（6）入院3日內(nèi)明確診斷，主要診斷無遺漏。4、首次病程記錄有診斷依據(jù)和鑒別診斷分析，有詳細(xì)的診療計劃。5、三級醫(yī)師查房制度完善，查房內(nèi)容能反映各級醫(yī)師水平，副主任醫(yī)師查房必須提出對疾病的進(jìn)一步治療方案。6、教學(xué)查房記

18、錄規(guī)范、內(nèi)容新穎，具有國內(nèi)外新進(jìn)展。7、醫(yī)患溝通記錄完善。8、疑難危重病歷討論、手術(shù)前討論、死亡討論等記錄規(guī)范。9、輸血病歷要有血細(xì)胞分析、血型、輸血前檢查，輸血治療同意書簽定，病程中要有輸血（血型、成分、輸血量）記錄及輸血后效果記錄。10、各類化驗檢查報告單齊全，粘貼整齊。附件三 住院病歷書寫特別說明1、實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師不能模仿或代替本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字。其所開醫(yī)囑、處方及所書寫病程記錄均須上級醫(yī)師簽字。2、上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護(hù)理記錄均應(yīng)在72小時內(nèi)完成。3、表格式病歷中沒有的項目用“”表示，不能空項。4、所有“知情同意書”、“委托書”、 醫(yī)患溝通記錄等醫(yī)患雙方應(yīng)及時簽字。并應(yīng)在治療或手術(shù)實施前完成。5