腰椎間盤突出癥的再次手術

1、腰椎間盤突出癥的再次手術胡有谷 青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科 266003 腰椎間盤突出癥再次手術列為腰椎手術失敗綜合征范疇。國內(nèi)外文獻報導，腰椎間盤突 出癥再次手術率為 3.2 14.17% 。再手術原因主要有以下 10 個方面：術前診斷錯誤；手 術指征錯誤；手術計劃錯誤；手術定位錯誤；椎間盤切除不徹底；手術范圍不足； 腰椎間盤突出并神經(jīng)根管狹窄；硬膜外纖維性疤痕形成；腰椎間盤突出復發(fā)；腰椎 間盤突出術后新節(jié)段突出。 一、術前診斷錯誤 腰椎間盤突出癥的診斷依據(jù)病史、體檢和影像學檢查三方面的綜合診斷。由于當前影像 學技術的進步， mri 和 ct 檢查為醫(yī)生提供了腰椎間盤突出的部位和形態(tài)學依據(jù)。

2、在有腰腿痛 時，依據(jù)病史和體征與影像學檢查的附合一致，即可作出腰椎間盤突出癥的正確診斷。發(fā)生 錯誤診斷最常見的情況為不重視病史和物理檢查，而僅依據(jù)影像學結(jié)果即診斷腰椎間盤突出 癥。這種腰椎影像學的異常，不考慮是生理性退變突出組織的嚴重程度、突出組織能否產(chǎn)生 相應的癥狀等因素，而作出腰椎間盤突出癥的診斷。 二、手術指征錯誤 需再次強調(diào)的腰椎間盤突出癥病人僅 10 15 需手術治療，絕大部分病人能按照其自然 規(guī)律發(fā)展可經(jīng)保守治療而愈。當不按照嚴格手術指征進行手術時，其結(jié)果有以下 3 種情況： 1 、輕微椎間盤退變經(jīng)治療后近期癥狀緩解，以后癥狀又復出現(xiàn)。此常見于經(jīng)皮穿刺切 吸取出大量髓核組織后運動節(jié)

3、段不穩(wěn)，出現(xiàn)腰痛導致鄰近節(jié)段椎間盤突出。 2 、癥狀輕微，或僅以腰痛為主，下肢根性疼不明顯無神經(jīng)根張力性體征，經(jīng)微創(chuàng)手術 、傳統(tǒng)手術治療后癥狀仍存在，甚而加重。這種病人手術的疼痛原因與原椎間盤退變有關亦 可無關。 3 、可行保守治療而行手術治療所致的手術并發(fā)癥。這將大大延長病程并可產(chǎn)生一定的 后遺癥。 三、手術計劃錯誤 腰椎間盤突出癥手術時，應周詳?shù)乜紤]應手術的部位、手術入路、手術方式和預期對突 出椎間盤組織的處理，亦即是對腰椎間盤突出的手術方案。腰椎間盤突出癥手術可簡單、非 常順利地進行，亦有需進行復雜的情況判斷和處理。腰椎間盤突出癥手術的難易度不一，對 于無豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)師認識這一點尤為

4、重要。 四、手術定位錯誤 手術定位錯誤是腰椎手術錯誤最常見的一種。大部分病人在術中即避免了錯誤的發(fā)生， 其主要措施除觀察解剖標志和術中 c 臂 x 線機檢查外，遵循“不見病變不終止手術”這一原則 。 然而臨床上術后發(fā)生定位的發(fā)發(fā)生率在 2 9 。方健、宋恒平報告 41 例腰椎間盤突出癥 再手術其中 2 例因為定位錯誤。 病人表現(xiàn)術后仍同術前一樣的癥狀，亦有表現(xiàn)因為手術的體位變化，手術部位與椎間盤 突出部位鄰近和術中的出血，使術后癥狀明顯重于術前癥狀。較為常見的術后因為應用止痛 藥物或鎮(zhèn)痛泵，術后幾天癥狀有所減輕，當停藥后又復出現(xiàn)術前癥狀。此時應疑有定位錯誤 ，需攝腰椎正位 x 線片，觀察腰椎后

5、側(cè)結(jié)構(gòu)缺損部位，確定手術部位是否正確。若為定位錯 誤，需即刻再次手術。臨床上手術定位錯誤最常為將腰 3 、 4 誤認為腰 4 、 5 椎間盤。對任何有 懷疑的節(jié)段，術中用一金屬器械如神經(jīng)剝離子插入此節(jié)段， c 臂 x 線機透視核對，以明確手術 部位。 五、椎間盤切除不徹底 椎間盤突出癥術后病人癥狀有所改善，但術后不久仍有較重的疼痛，經(jīng)臥床 2 周并給予 非甾體類藥物或地塞米松仍感疼痛，此時應考慮原手術部位有椎間盤組織殘留。這些椎間盤 組織殘留有 3 種情況。 1 、手術中取出的椎間盤組織為包容性椎間盤突出組織，取出的椎間盤組織較所期望的 量少，即腰 4 、 5 椎間盤組織量少于直徑 1.5cm

6、 ，腰 5 骶 1 組織量少于直徑 1.0cm 。此種情況很可 能有殘余椎間盤組織突出。 2 、術后病人原根性疼痛癥狀消失或明顯減輕，當病人離床下地或翻身時突發(fā)嚴重根性 疼痛。此有可能在原手術部位椎間隙中的殘留游離椎間盤組織脫出，壓迫神經(jīng)根出現(xiàn)癥狀。 3 、游離型椎間盤組織突入椎管可在同一節(jié)段亦可游離至其它節(jié)段或向外至椎間孔。椎 間盤組織可為一整塊亦可為數(shù)塊，一部分椎間盤組織在后縱韌帶深面，或嵌卡在后縱韌帶之 間。術中取出大部分游離椎間盤組織，而殘留了上述術中較難發(fā)現(xiàn)的部位之椎間盤組織。此 種情況在顯微腰椎間盤切除術或窺鏡腰椎間盤手術因視野所限時更易發(fā)生。 當疑有椎間盤組織殘留，應作 ct 和

7、 mri 復查，特別 mri 檢查能觀察椎管矢狀位情況。 mri t1 加權(quán) ga 增強檢查，可見椎管內(nèi)占位影像呈高信號顯影，而椎管硬膜囊為低信號。 對于術后癥狀嚴重并經(jīng) mri 檢查證實應行手術治療。對于癥狀有明顯減輕，而 mri 檢查僅 殘留小部分椎間盤組織，為原先的 1 4 大小，則可密切觀察 3 6 周。小的游離殘余椎間盤組 織可逐漸吸收，癥狀完全緩解。 六、手術范圍不足 手術范圍不足，發(fā)生于兩種情況： （一）腰椎間盤多節(jié)段突出，術前確認“責任椎間盤”即引起癥狀的為單節(jié)段椎間盤。 術時即將該病變椎間盤切除。然術后病人仍有癥狀，此癥狀可較術前減輕或如同術前。此常 見于腰 4 、 5 和腰

8、 5 骶 1 椎間盤突出。后者突出較大，行此節(jié)段手術，而腰 4 、 5 椎間盤突出仍有 對神經(jīng)根的壓迫，使癥狀不能完全緩解。 （二）椎間盤同節(jié)段雙側(cè)突出，此種情況很少壓迫雙側(cè)神經(jīng)根，特別在沒有椎管狹窄情 況下。此種雙側(cè)突出有 3 種情況： 1 、一側(cè)較小術前并未注意，另一側(cè)較大認為旁中央型或中央型突出所引起癥狀，行此 側(cè)手術。 2 、術者認為經(jīng)癥狀明顯側(cè)手術并能將對側(cè)椎間盤切除。 3 、癥狀側(cè)突出甚小或未見明顯突出，無癥狀側(cè)腰椎間盤組織突出甚大，手術按照影像 學顯示椎間盤突出大的一側(cè)手術，而對側(cè)未行手術遺留不易發(fā)現(xiàn)的小的椎間盤組織。此種情 況，病人常有兩側(cè)下肢交替癥狀或先、后出現(xiàn)癥狀。 此種因

9、手術范圍不足而殘有癥狀者，首先在再次手術前行保守治療，予以臥床，硬膜外 封閉和服非甾體類藥物觀察 4 6 周。若手術后癥狀仍同術前經(jīng)上述保守治療方法 2 周，未見 改善，經(jīng) mri 檢查證實仍有椎間盤組織即應再次手術。 七、腰椎間盤突出并神經(jīng)根管狹窄 eisenstein 等報告一組 92 例腰椎間盤突出癥再次手術病例，其中 2 因為首次手術神經(jīng) 根管狹窄未行減壓并神經(jīng)根松解。方健和宗恒平報導 41 例再手術原因分析，其中 5 例因側(cè)隱 窩狹窄。這類多為中、老年病例在腰椎間盤退變同時常并有腰椎后結(jié)構(gòu)退變。包括關節(jié)突關 節(jié)和黃韌帶。這些組織均參與神經(jīng)根管的構(gòu)成。在手術減除椎間盤組織對神經(jīng)根管的壓

10、迫后 ，若構(gòu)成神經(jīng)根管狹窄的組織未減除，病人仍會存有癥狀。當術后再有硬膜外纖維疤痕形成 ，癥狀會持續(xù)存在。表現(xiàn)在行走、活動甚而臥床休息時，感下肢根性疼痛。 腰椎間盤突出癥神經(jīng)根管狹窄病例，術前要仔細閱讀 ct 片， ct 所示的骨性結(jié)構(gòu)狹窄較 mr i 更為清晰。術后出現(xiàn)持續(xù)性根性疼癥狀，應再次 ct 檢查，觀察骨性結(jié)構(gòu)構(gòu)成的狹窄神經(jīng)根 管有無充分切除，黃韌帶增生部分是否徹底切除。當臨床癥狀和影像學檢查考慮系神經(jīng)根管 所致的持續(xù)性疼痛，應先行保守治療 3 個月的觀察效果，若無改善則行再次手術治療。 八、硬膜外纖維性疤痕形成 任何椎管手術均有可能硬膜外纖維性疤痕形成。腰椎間盤各類手術對硬膜外疤痕

11、形成的 影響不一。微創(chuàng)手術疤痕形成較小，傳統(tǒng)椎間盤切除手術需切除椎板、關節(jié)突和韌帶，或并 行神經(jīng)根管減壓，在此部位的血種機化，形成疤痕組織則較大。因此減小手術范圍、精細的 手術操作、細致的止血，充分的引流等措施力求疤痕盡量少的形成。盡管有些預防纖維性疤 痕形成的措施，臨床仍有部分病人發(fā)生腰椎術后硬膜外疤痕形成。 硬膜外疤痕組織主要起源于深層椎旁肌的結(jié)締組織細胞。當椎管內(nèi)減壓后空缺部分的纖 維母細胞在幾周內(nèi)即可形成纖維膜與硬膜囊和神經(jīng)根發(fā)生粘連。粘連最重的部位為神經(jīng)根及 硬膜囊后外側(cè)方，椎管前方很少有疤痕形成，因為椎管腹側(cè)僅有后縱韌帶和纖維環(huán)結(jié)構(gòu)，纖 維母細胞生長較少，不刺激形成疤痕組織。 這類

12、病例在術后數(shù)周和數(shù)月后又復出現(xiàn)癥狀。癥狀緩解至又復出現(xiàn)癥狀的間隔時間不同 ，依據(jù)硬膜外疤痕形成的量和速度，硬膜粘連壓迫馬尾神經(jīng)或疤痕形成粘連牽扯神經(jīng)根出現(xiàn) 癥狀，病人訴說會陰部不適感覺，排便或排尿不盡，壓迫神經(jīng)根主訴持續(xù)性根性神經(jīng)痛和麻 木，與既往病史的根性疼痛程度、性質(zhì)不一并且不因臥床休息而有明顯的緩解。這些出現(xiàn)馬 尾神經(jīng)癥狀者，是因為硬膜外疤痕形成使硬膜囊縮窄，出現(xiàn)神經(jīng)根性癥狀者，主要因為疤痕 壓迫神經(jīng)根的營養(yǎng)并影響神經(jīng)根的傳導速度，同時疤痕亦使神經(jīng)根運動受限而出現(xiàn)根性痛癥 狀。 為了防止硬膜外疤痕組織形成除上述的手術要求外，目前有關此方面硬膜外纖維疤痕粘 連的預防研究甚多，有游離脂肪置放

13、隔離，有主張用幾丁糖和高分子量的透明質(zhì)酸鈉或脊柱 膜，預防術后硬膜外疤痕形成。 當考慮腰椎術后疤痕形成所致癥狀。首先應作 mri ga 強化檢查或 mri 脊髓造影檢查。以 確定是否為疤痕形成，以及了解疤痕形成的范圍和疤痕對硬膜囊及神經(jīng)根粘連的影響。 當確定為腰椎間盤切除術后硬膜外纖維性疤痕形成，其治療仍首取保守治療觀察數(shù)個月 ，期望疤痕軟化或吸收改善神經(jīng)癥狀。但這種治療效果一般很難改善，因為相當病人本身是 疤痕體質(zhì)。同樣原因，在因硬膜外疤痕形成而再手術者，病人可在再次術后短時間內(nèi)幾周或 幾月有所緩解或改善，當又復疤痕形成粘連壓迫神經(jīng)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)癥狀甚而較再次手術前更為加 重。其再次手術效果亦較差

14、。各家報告因硬膜外纖維性疤痕形成再次手術的失敗率甚高，為 33 92 。因此對這類病人再次手術需慎重。 九、腰椎間盤突出復發(fā) 腰椎間盤突出復發(fā)系指原手術節(jié)段和部位再突出或手術節(jié)段對側(cè)突出。其發(fā)病率欠清， davis 報告一組 970 例行傳統(tǒng)腰椎間盤切除術，平均隨訪 10.8 年，其中有 6 病人再次手術， 其中 50 病人腰椎間盤突出在原手術部位復發(fā)， 16 在原手術部位對側(cè)突出。 lewis 等報告 一組 100 例行傳統(tǒng)腰椎間盤切除術隨訪 10 年， 16 因復發(fā)或新的椎間盤突出而再次手術，其 中 68 為原手術部位突出， 12 為對側(cè)突出， 18 在新的節(jié)段突出。馬自成和劉淼報告 25

15、 例 再次手術病例其中原部位再突出和其它部位突出各 2 例，匯集多家報告再突出或新部位突出 率為 5.7 11 。 mattmann 報告 4120 例，發(fā)生率 11.0% ， thomalske 報告 1000 例，發(fā)生率 7.1% ， schramm 報告 3238 例，發(fā)生率 6.4% 。 椎間孔內(nèi)和極外側(cè)型椎間盤突出與其它部位突出相比，復發(fā)率較低。手術取顯微椎間盤 切除術復發(fā)率在 3.6 5.5 。 postacchini 等報告部分椎間盤切除復發(fā)率為 12 ，而椎間盤完 全切除無復發(fā)病例。椎間盤切除少于椎間盤總量的 20 復發(fā)率高。復發(fā)率或新部位突出發(fā)生 最多的時間在首次手術后的第

16、6 個月至 2 年期間，在此后時間椎間盤突出復發(fā)即較少。因復發(fā) 或新的部位突出行第三次手術者約 1 3 。 男性腰椎間盤再突出或新突出病例較女性者多 2 至 6 倍。與成年人相比少年腰椎間盤突出 術后復發(fā)率較低。但在長期和超長期隨訪少年時腰椎間盤突出癥手術至成年后仍可復發(fā)并且 與成年人腰椎間盤突出癥手術復發(fā)率相似。 腰椎間盤術后體力活動和工作類型對復發(fā)無明確的關系，但是明顯的外傷與復發(fā)有一定 的關系。 腰椎間盤突出早期復發(fā)指術后 3 月 1 年內(nèi)，此常為首次手術有殘余的游離髓核組織，其 可在椎間盤的中央或位于纖維環(huán)的纖維層之間。這些組織在以后的活動自行突出或移至原椎 間盤手術纖維環(huán)切開部位。其

17、中以術后 6 8 月復發(fā)最多。 腰椎間盤突出癥術后晚期復發(fā)指術后一年以上。椎間盤切除后髓核為纖維性或纖維軟骨 性組織所替代。纖維軟骨性組織較纖維性組織有更大的趨向，穿破首次手術剩余的纖維環(huán)或 新形成的纖維環(huán)手術修復區(qū)，出現(xiàn)再次突出。少數(shù)病人椎間盤切除術后豐富的新生修復組織 生長，可在纖維環(huán)的薄弱區(qū)突出。因此在再次手術取出的組織較首先手術時多。 腰椎間盤突出癥經(jīng)首次手術后數(shù)月數(shù)年又復出現(xiàn)原先相似的癥狀和體征時，應考慮椎 間盤突出復發(fā)。此時需作 ct 檢查和 mri 檢查，觀察原手術部位及相鄰節(jié)段或其它手術節(jié)段有 無椎間盤突出征象。在原手術部位有異常征象時最好作 mri ga 影像增強或 ct 增

18、強，以鑒別是 椎間盤組織再突出，還是疤痕組織兼或有椎間盤突出。 mri gd 增強后，硬膜外疤痕組織較椎 間盤組織示更高的信號，可顯示出纖維環(huán)的后界。 ct 增強正確率為 87 ， mri gd 影像增強正確 率為 79 100 。 原手術節(jié)段對側(cè)突出情況較少，一般在首先手術后數(shù)年發(fā)生。在首次手術時臨床癥狀和 影像學檢查均無突出或偏中央型突出。而當有復發(fā)突出癥狀時，影像學檢查顯示原手術節(jié)段 對側(cè)輕度突出或?qū)?cè)偏中央突出，個別病例為對側(cè)椎間孔外突出。 椎間盤突出復發(fā)的治療，影像學檢查依據(jù)較為重要，若較小的突出應行保守治療 3 6 月 。因為小的突出有吸收可能，此外小的再突出手術效果不能肯定。若為

19、較大的再突出，這些 組織不會吸收，而能嚴重壓迫神經(jīng)以及加重原先手術所致的椎管內(nèi)纖維粘連或疤痕限制神經(jīng) 根的活動。這類病人保守治療觀察 1 2 月，無效時則需手術治療，其治療效果較為滿意。 十、腰椎間盤突出術后新節(jié)段突出 腰椎間盤突出術后新節(jié)段突出多發(fā)生于原先手術節(jié)段之上的節(jié)段突出，特別是腰 5 骶 1 節(jié) 段手術后腰 4 、 5 又出現(xiàn)新的椎間盤突出。這與原節(jié)段手術后原解剖結(jié)構(gòu)破壞，椎間盤高度降 低，增加了手術節(jié)段以上的脊柱運動單位的應力，使此原先正常節(jié)段發(fā)生椎間盤退變突出。 臨床上較多見的為原先主要椎間盤突出的其它節(jié)段已有退變或輕度突出，在首次手術時 并無產(chǎn)生臨床癥狀。但當首次手術后間隔相當

20、時間又出現(xiàn)腰椎間盤突出的癥狀和影像學征象 。 此類病人的癥狀可在首次手術的同側(cè)亦可在對側(cè)。如果為原手術同側(cè)，其癥狀易與腰椎 間盤突出術后原部位突出相混淆。當影像學 mri 檢查時，新的椎間盤突出較小，而原手術節(jié) 段亦有輕度異常，這使診斷更為困難。此時建議作椎間盤造影，目的作椎間盤造影誘發(fā)疼痛 試驗，若出現(xiàn)相應腰骶神經(jīng)根痛癥狀，即可確定病變節(jié)段部位。 新節(jié)段椎間盤突出治療，依據(jù)癥狀的嚴重程度和影像學所顯示的新節(jié)段椎間盤突出大小 。若癥狀較輕、突出較小以保守治療為主。若癥狀嚴重、突出較大，應再次手術。手術效果 難達到首次手術后的滿意效果。此主要為再次手術后柱結(jié)構(gòu)的破壞引致術后腰背痛。但亦有 報告新

21、節(jié)段椎間盤突出再次手術結(jié)果與首次手術效果相似。 十一、腰椎間盤再次手術方法 （一）對首次手術情況的了解 腰椎間盤再次手術首先應了解首次手術方法。原先不同的手術方法對再次手術的方式選 擇為重要參考依據(jù)。了解首次手術情況，應包括： 1 、首次手術距再次手術時間，手術數(shù)周再次手術椎管內(nèi)肉芽組織形成，手術時組織滲 血較多影響手術視野。首次手術術后半年 1 年椎管內(nèi)疤痕較致密，與硬膜粘連神經(jīng)根周圍 解剖欠清。首次手術術后 1 年以上椎管內(nèi)疤痕吸收，與硬膜囊和神經(jīng)根粘連較輕。 2 、手術節(jié)段范圍，單節(jié)段或多節(jié)段 3 、骨性結(jié)構(gòu)切除范圍，開窗手術，部分椎板切除或全椎板切除。 4 、 x 線檢查顯示椎骨缺損范

22、圍，椎板缺損范圍，腰椎動力位攝片了解有無腰椎失穩(wěn)征象 。 5 、 ct 檢查原手術范圍骨結(jié)構(gòu)缺損情況。注意關節(jié)突關節(jié)骨性缺損情況，有無椎管側(cè)隱 窩狹窄。 6 、 mri 檢查觀察原手術部位硬膜囊和神經(jīng)根與周圍組織關系有無嚴重的疤痕粘連。 （二）手術麻醉方法：麻醉可選擇同首次手術，為了獲得較好的麻醉效果，應取全麻。 （三）再次手術的方法 1 、確定手術入路。病人為一側(cè)癥狀，取左或右側(cè)半椎板切除入路，病人為馬尾綜合征 癥狀或雙側(cè)癥狀取全椎板切除正中入路。 2 、進入椎管的方法。再次手術由于正常解剖結(jié)構(gòu)的缺損，椎管內(nèi)神經(jīng)根和硬膜囊疤痕 粘連組織結(jié)構(gòu)欠清晰，易造成硬膜囊損傷破裂腦脊液漏，或因分辨神經(jīng)根欠清損傷神經(jīng)。因 此手術切除骨、韌帶和疤痕組織，顯露病變部位為再次手術的關鍵。進入椎