急診科常見護(hù)理常規(guī)

1、急診科護(hù)理常規(guī)目錄心 臟 驟 停 的 急 救 護(hù) 理 常規(guī) 1二.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)3三.呼 吸 衰 竭 護(hù) 理 常規(guī) 4四.急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 65 .上消化道由血護(hù)理常規(guī) 86 .腦 由 血 護(hù) 理 常規(guī) 97 .開 放 性 骨 折 護(hù) 理 常規(guī) 118 .昏迷護(hù)理常規(guī) 139 .急性左心衰護(hù)理常規(guī) 14十.過敏性休克護(hù)理常規(guī) 15一、心臟驟停的急救護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、迅速判斷患者意識(shí) 呼叫患者姓名，輕拍患者肩部，觀察其對(duì)刺激有無反應(yīng)，判斷意識(shí)是否喪失，判斷時(shí)間不超過10 秒。確認(rèn)患者意識(shí)喪失，立即呼救，尋求他人幫助。2 、判斷呼吸 看：患者胸部有無起伏；感覺：面部貼近患者的

2、口鼻，感覺有無氣體呼出；聽：耳聽患者呼吸道內(nèi)有無氣流逸出的聲音，判斷有無呼吸，判斷時(shí)間不超過10 秒。無反應(yīng)表示呼吸停止，應(yīng)立即給予人工呼吸。3、判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)術(shù)者用食指和中指指尖觸及患者氣管正中（相當(dāng)于喉結(jié)部位） ，旁開兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時(shí)間不超過10 秒。如無頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立即行胸外心臟按壓?！咀o(hù)理措施】1、一旦確診心臟驟停，立即向周圍人員呼救并緊急呼叫值班醫(yī)師，積極就地?fù)尵?，立即進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇術(shù)（cpr）2、緊急實(shí)施徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，建立呼吸通道（ 1）將患者置于硬板床或背部堅(jiān)實(shí)的平面（木板、地板、水泥等） ，取仰臥位，雙腿伸直，解開上衣，放松褲帶。（ 2）開放氣道，

3、清除呼吸道內(nèi)異物：開放氣道采用仰頭抬頦法：患者仰臥，急救者一手放在患者前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨外向上抬頦。若呼吸道內(nèi)有分泌物，應(yīng)當(dāng)時(shí)清潔呼吸道，取下活動(dòng)義齒，再開放氣道。( 3)人工呼吸：人工呼吸采用口對(duì)口呼吸法：搶救者深吸氣后，用口唇把患者的口全罩住呈密封狀，緩慢吹氣持續(xù)2 秒，確保胸廓隆起。送氣時(shí)，用一手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時(shí)，兩手指松開。通氣頻率為 1012次 /分鐘，每次吹氣量為 7001000ml o應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器法：將簡(jiǎn)易呼吸器連接氧氣，氧流量810l/min , 一手以“ ec手法固定面罩，另一手?jǐn)D壓簡(jiǎn)易呼吸器，每次送氣 400600ml,頻率

4、1012次/分鐘。送氣同時(shí)觀察人工呼吸的有效指征，即見患者胸廓起伏。( 4)胸外心臟按壓：搶救者跪于患者的右側(cè)，快速確定按壓部位為胸骨中下1/3 處。按壓手法： 以一手掌根部放于按壓的準(zhǔn)確部位， 另一手平行重疊于此手背上， 手指并攏，只以掌要部接觸按壓部位雙臂位于患者胸骨正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度：使患者胸骨下陷成人為45cm； 513歲兒童為3cm；嬰幼兒為2cm)按壓頻率： 100 次/ 分鐘。 胸外按壓與人工呼吸比例為 30： 2。操作 5 個(gè)循環(huán)后再次判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)及自主呼吸10 秒，如已恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持；如自主呼吸未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作 5 個(gè)循環(huán)再次

5、判斷， 直至高級(jí)生命支持人員及儀器設(shè)備的到達(dá)。(5)心肺復(fù)蘇的過程中密切觀察有效指征：能摸到大 動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓在 8kpa (60mmhg以上；發(fā)組減退，面 色、 口唇、 甲床及皮膚等色澤由灰轉(zhuǎn)紅； 散大的瞳孔縮??；呼吸改善或由現(xiàn)自主呼吸；昏迷變淺或由現(xiàn)反射或換 扎；可以排尿；心電圖波形改善。cpr。以上只要出現(xiàn)前2 項(xiàng)指標(biāo)，說明有效，應(yīng)繼續(xù)行胸外心臟按壓的同時(shí)，可用面罩呼吸囊加壓給氧，必要時(shí)立即行氣管內(nèi)插管或人工呼吸機(jī)輔助呼吸。3 、迅速建立有效的靜脈給藥通道，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予各種搶救藥物，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，并密切觀察藥物的效果。4 、進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。如出現(xiàn)室顫，經(jīng)藥物治療無效

6、，應(yīng)盡快進(jìn)行電除顫術(shù)?！窘】抵笇?dǎo)】1 、安撫患者，保持患者情緒穩(wěn)定，使患者配合治療。2 、與家屬溝通，獲得理解和支持。-二、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1. 了解患者發(fā)生中毒的時(shí)間、經(jīng)過、毒物吸收的途徑、種類。2. 觀察患者中毒后的生命體征，瞳孔及流涎等癥狀。3. 評(píng)估患者用藥后的皮膚濕度、 心率、 瞳孔大小等變化，觀察有無阿托品中毒。4. 觀察有無休克、 呼吸衰竭、 腦水腫、 肺水腫等并發(fā)癥。5. 評(píng)估患者的心理社會(huì)狀況，有無焦慮、抑郁等?！咀o(hù)理措施】1. 迅速排除毒物。立即撤離有毒環(huán)境，脫去染毒衣服，用肥皂水或1%5%的碳酸氫鈉液沖洗皮膚、粘膜和頭發(fā)。2. 對(duì)口服中毒者，及時(shí)反復(fù)

7、徹底有效洗胃，盡早排除未吸收的毒物。用清水、2%的碳酸氫鈉溶液或1： 5000 高錳酸鉀溶液洗胃（美曲磷脂中毒時(shí)不能用碳酸氫鈉溶液洗胃；對(duì)硫磷， 1059 等中毒時(shí)，禁用高錳酸鉀溶液洗胃） , 直至清洗至無藥味為止。3. 迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用解毒劑。4. 保持呼吸道通暢， 及時(shí)有效吸痰。 呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要時(shí)行氣管插管。5. 持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，詳細(xì)記錄病情變化。發(fā)現(xiàn)異常即刻通知醫(yī)師予以對(duì)癥處理。6. 保持床單位干燥、平整，防止壓瘡及繼發(fā)感染?；杳曰颊咦⒁獗Ｅ?。1 日，然7. 口服有機(jī)磷農(nóng)藥未經(jīng)洗胃催吐者，一般禁食后給予流質(zhì)，半流質(zhì)直至普食。8. 做好患者口腔護(hù)理

8、。【健康指導(dǎo)】1. 給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。2. 對(duì)自殺者的家屬，提供情感支持。3. 宣傳預(yù)防有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識(shí)。三、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科及呼吸系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！?護(hù)理評(píng)估 】1 評(píng)估患者既往基礎(chǔ)疾病的情況， 有無慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺心病等病史。2 評(píng)估患者的神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚顏色、尿量和糞便顏色等，有無休克、肺性腦病、消化道出血等。3 觀察各類藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑） 。4 評(píng)估機(jī)械通氣患者的缺氧程度和通氣效果；監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。5 評(píng)估患者的心理狀態(tài)及社會(huì)支持情況?！咀o(hù)理措施】1. 患者絕對(duì)臥床休

9、息，嚴(yán)格控制陪護(hù)和探視， 充分保證患者休息。2. 能進(jìn)食者，鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、豐富維生素、易消化、無刺激的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。病情危重者給予鼻飼。3. 保持呼吸道通暢（ 1） 鼓勵(lì)患者咳嗽、 咳痰， 更換體位和多飲水。（ 2） 危重患者每23 小時(shí)翻身拍背1 次，幫助排痰。 如建立人工氣道患者或使用機(jī)械通氣者， 按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。（ 3） 神志清醒者可行霧化吸入， 23 次/ 日，每次 1020 分鐘。4. 合理吸氧。根據(jù)血?dú)夥治龊团R床情況而定。n型呼吸衰竭注意給予持續(xù)低濃度低流量吸氧。5. 嚴(yán)密觀察病情變化， 警惕休克、 肺性腦病及消化道出血等并發(fā)癥。一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告和處理，做好特護(hù)記錄。6

10、. 遵醫(yī)囑給予治療，注意觀察藥物的作用和副作用。使用呼吸興奮劑時(shí)，必須保持呼吸道通暢；對(duì)煩躁不安、失眠者，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防呼吸抑制。7. 做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生。8. 給予心理支持，安撫患者， 緩解或消除患者的害怕、緊張和恐懼情緒。【健康指導(dǎo)】1. 指導(dǎo)患者腹式和縮唇式呼吸訓(xùn)練及家庭氧療， 改善通氣。2. 注意防寒保暖，戒煙，盡量少去公共場(chǎng)所，積極預(yù)防和治療上呼吸道感染。3. 鼓勵(lì)患者根據(jù)病情適當(dāng)活動(dòng)。4. 鼓勵(lì)家屬多給予關(guān)心和照顧。四、急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)【 護(hù)理評(píng)估 】1. 評(píng)估誘發(fā)患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，疼痛發(fā)作時(shí)有無大汗或惡心、嘔吐等伴隨癥狀，觀察抗

11、心絞痛藥物的療效及不良反應(yīng)。2. 監(jiān)測(cè)心電圖變化，注意有無形態(tài)、節(jié)律等變化，了解心肌缺血程度、有無心率失常。3. 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏、 呼吸、 體溫、 面色、心律、心率、尿量等變化，注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏驟停等。4. 評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)， 有無緊 張、焦慮情緒?！?護(hù)理措施 】1. 囑患者絕對(duì)臥床休息 37 天， 嚴(yán)格限制探視， 落 實(shí)患者的生活護(hù)理。2. 患者胸痛發(fā)作時(shí)禁食， 2 天內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)飲食，之后改為軟食。少量多餐，宜給予低熱量、低脂肪、低鹽、產(chǎn)氣少、適量纖維素的清淡飲食。3. 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) 37 天或至生命體征平穩(wěn)。 嚴(yán)密監(jiān)

12、測(cè)生命體征每1 小時(shí) 1 次并記錄， 注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生。4. 遵醫(yī)囑予氧氣吸入。 最初 23 天內(nèi)， 間斷或持續(xù)氧氣吸入， 鼻導(dǎo)管吸氧流量為 46l/min 。 面罩吸氧流量為68l/min 。5. 控制疼痛， 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥， 必要時(shí)肌內(nèi)注射50100mg。6. 預(yù)防便秘，保持大便通暢。避免用力大便，必要時(shí)使用緩瀉劑或開塞露塞肛。7. 溶栓治療時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間，觀察藥物的不良反應(yīng)。8. 行心血管介入治療者按介入治療術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。9. 給予心理支持，緩解緊張和焦慮情緒。10. 健康指導(dǎo) 】1. 指導(dǎo)患者調(diào)整和糾正不良生活方式。如避免高脂肪、高膽固醇、高鹽飲食；避免重體力勞動(dòng)和劇烈活動(dòng)

13、；避免便秘；控制情緒過度激動(dòng)和精神高度緊張；戒煙酒，不飲濃茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免長(zhǎng)時(shí)間洗澡和淋浴等。2. 堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查。3. 指導(dǎo)患者自我識(shí)別心肌梗死的先兆癥狀，如心絞痛發(fā)作頻繁或程度加重、 含服硝酸甘油無效時(shí)應(yīng)立即護(hù)送就醫(yī)。4. 囑咐無并發(fā)癥的患者， 心肌梗死 68 周后無胸痛等不適，可恢復(fù)性生活，并注意適度。按內(nèi)科及消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。【 護(hù)理評(píng)估 】1. 詢問患者有無引起上消化道出血的疾病， 如食管 疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。2. 評(píng)估患者嘔血與黑糞的量、 顏色和性狀， 判斷出 血的量、部位及時(shí)間。3. 評(píng)估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患

14、者面色，評(píng)估有無失調(diào)性周圍循環(huán)衰竭。4. 了解患者的飲食習(xí)慣、工作性質(zhì)， 評(píng)估患者對(duì)疾病的心理反應(yīng)?！?護(hù)理措施 】1. 患者絕對(duì)臥床休息， 宜取側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，避免嘔血誤入呼吸道引起窒息， 必要時(shí)吸氧。2. 活動(dòng)性出血期間禁食。3. 給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、 血壓、 呼吸、尿量、面色及神志變化。評(píng)估嘔血或黑糞的量及性狀，準(zhǔn) 確判斷活動(dòng)性出血情況。4. 積極做好有關(guān)搶救準(zhǔn)備， 如建立有效的靜脈輸液通道，立即配血、藥物止血、氣囊壓迫止血、內(nèi)鏡治療、 介入治療、手術(shù)治療等。5. 遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充血容量、 止血、 抑制胃酸分泌等藥物，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。6. 給予

15、口腔護(hù)理，保持口腔清潔。 協(xié)助患者便后用溫水輕擦肛門周圍，做好皮膚護(hù)理。7. 安撫患者及家屬，給予心理支持，減輕恐懼，穩(wěn)定情緒?！?健康指導(dǎo) 】1. 向患者講解引發(fā)本病的相關(guān)因素，預(yù)防復(fù)發(fā)。2. 指導(dǎo)患者合理飲食、活動(dòng)和休息，避免誘因。3. 指導(dǎo)患者和家屬觀察嘔血和黑糞的量、性狀、次數(shù)、掌握有無繼續(xù)出血的征象。一旦出現(xiàn)反復(fù)嘔血并呈鮮紅，或出現(xiàn)黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄或呈暗紅，應(yīng)考慮再出血，立即就醫(yī)。六、腦出血護(hù)理常規(guī)按神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。 護(hù)理評(píng)估 】1. 評(píng)估既往病史，是否有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、腦動(dòng)靜脈病變等疾病。了解起病前有無情緒激動(dòng)、過度興奮、勞累、用力排便等。2. 評(píng)估有無頭痛、

16、嘔吐、應(yīng)激性潰瘍、肢體癱瘓、失語及吞咽困難等癥狀和體征。評(píng)估嘔吐的性狀，有無噴射性嘔吐，了解頭痛的程度。3. 了解實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果， 如血糖、 血脂、ct、 mri等。4. 評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)。護(hù)理措施 】1. 急性期絕對(duì)臥床休息23 周， 避免一切可能使患者血壓和顱內(nèi)壓增高的因素，包括移動(dòng)頭部、用力大便、情緒激動(dòng)等。有精神癥狀如躁動(dòng)時(shí)，加床欄。2. 給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。發(fā)生應(yīng)激性潰瘍者應(yīng)禁食。有意識(shí)障礙及吞咽障礙者予以鼻飼流質(zhì)。3. 根據(jù)醫(yī)囑治療和觀察藥物療效。靜脈滴注20%甘露醇時(shí)， 應(yīng)防止藥物外滲， 保證脫水效果， 做到每次在30分鐘內(nèi)快速滴完，

17、并觀察尿量，如 4小時(shí)內(nèi)尿量v 200ml 應(yīng)慎用或停用。4. 嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防再出血、消化道出血、腦疝等并發(fā)癥。 及時(shí)測(cè)量體溫、 血壓、 脈搏、 呼吸、 神志、瞳孔變化，監(jiān)測(cè)尿量和水、電解質(zhì)變化。如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、 視神經(jīng)盤水腫、 血壓升高、 神志障礙加深、 脈搏變慢、呼吸不規(guī)則等，應(yīng)警惕腦疝形成。若患者出現(xiàn)呃逆、腹部飽脹、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，應(yīng)立即通知醫(yī)師及時(shí)給予止血藥物。5. 保持呼吸道通暢， 神志不清者頭偏向一側(cè)， 勤吸痰，防異物及痰液堵塞。定時(shí)翻身拍背，預(yù)防吸入性肺炎和肺不張。6. 對(duì)于擬手術(shù)治療者，協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備。7. 保持癱瘓肢體功能位置和預(yù)防壓瘡護(hù)

18、理，盡早進(jìn)行肢體功能和語言康復(fù)訓(xùn)練。8. 給予心理安撫和支持，鼓勵(lì)積極治療?！?健康指導(dǎo) 】1. 堅(jiān)持低鹽、低脂飲食，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，戒煙酒，忌暴飲暴食，避免過度勞累、情緒激動(dòng)、突然用力過度等不良刺激，預(yù)防再出血。2. 遵醫(yī)囑服藥，控制血壓、血脂等。高血壓者不應(yīng)自行增減或停用降壓藥。3. 指導(dǎo)肢體功能癱瘓者盡早進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。七、開放性骨折護(hù)理常規(guī)按外科及骨科疾病一般護(hù)理常規(guī)?！?護(hù)理評(píng)估 】1評(píng)估傷口及肢體運(yùn)動(dòng)、感覺、動(dòng)脈博動(dòng)和末梢血運(yùn)、溫度情況，了解受傷和污染程度。2評(píng)估生命體征，嚴(yán)密觀察面色、神志、尿量，是否有失血性休克象等。評(píng)估有無其他危及生命的重要臟器損傷。3了

19、解受傷經(jīng)這及傷口急救處理情況。4評(píng)估患者的心理狀況?！?護(hù)理措施 】1 、術(shù)前護(hù)理（ 1）生命體征不平穩(wěn)者，首先搶救生命。盡早建立靜脈通路，給予高流量吸氧。（ 2）初步固定骨折部位，保護(hù)創(chuàng)面。開放性骨折、骨折端外露者，切勿隨意復(fù)位。用無菌敷料保護(hù)創(chuàng)面，夾板固定。（ 3）防止進(jìn)一步加重?fù)p傷。搬動(dòng)患者時(shí)注意穩(wěn)、準(zhǔn)、輕。 盡量減少不必要的搬動(dòng)， 交待患者少動(dòng)， 避免加重?fù)p傷。（ 4）遵醫(yī)囑注射tat 和使用抗生素。（ 5）用止血帶止血時(shí)，每2 小時(shí)更換縛扎部位，密切觀察備注循環(huán)情況。更換部位時(shí)至少比原縛扎部位高 2 3cm。（ 6）積極做好術(shù)前準(zhǔn)備?；颊呤軅蠹撮_始禁食、 禁飲，爭(zhēng)取手術(shù)最佳時(shí)機(jī)；配

20、合醫(yī)師進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前檢查； 給予心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定患者情緒，積極配合治療。2、術(shù)后護(hù)理（ 1）了解術(shù)中及麻醉情況，患肢適當(dāng)抬高并固定于功能位。（ 2）麻醉清醒后鼓勵(lì)患者進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)愈合。（ 3）嚴(yán)密觀察傷口滲血及患肢末梢血運(yùn)情況，根據(jù)病情特點(diǎn)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。（ 4）安裝外固定架者，防感染、防松動(dòng)。（ 5）長(zhǎng)期臥床者按時(shí)翻身、拍背，鼓勵(lì)多飲水，預(yù)防壓瘡、墜?！窘】抵笇?dǎo)】1、交待患者外固定架使用時(shí)間，成人世間 10-14 周，兒童 68 周，每月門診復(fù)查。2、指導(dǎo)和鼓動(dòng)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉。八、昏迷護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1. 詢問患者家屬或知情人發(fā)病前狀況，有無急性感染、高血壓、冠心病、糖尿

21、病、肝病、肺源性心臟病、腎炎，以及是否使用麻醉性藥物等。2. 評(píng)估患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、注意呼氣中有無異味。3. 檢查瞳孔大小、對(duì)光反射，以及兩側(cè)是否對(duì)稱，檢查眼底有無改變、皮膚色澤、肢體溫度等。4. 檢查有無顱腦外傷，有無耳、鼻出血、舌咬傷等。5. 檢查有無深、淺反射異常，有無癱瘓、腦膜刺激征等。6. 觀察嘔吐物、排泄物、引流物的性狀?！咀o(hù)理措施】1. 患者取平臥，頭偏向一側(cè)，取下活動(dòng)義齒，保持呼吸道暢通。2. 病床使用床欄。對(duì)于躁動(dòng)不安、譫妄患者，必要時(shí)使用約束帶，對(duì)于痙攣或抽搐者，可用開口器或牙墊置于倆臼齒之間，防舌咬傷，對(duì)于舌后墜者，應(yīng)用舌鉗將舌拉出，以免舌根后墜阻礙呼吸，去除

22、發(fā)夾、修剪指甲，防止自傷。3. 保持床單平整、清潔、干燥、每2 小時(shí) 1 次更換體位或翻身，有條件者睡氣墊床。床上擦浴每天1 次，保持全身皮膚清潔。病情許可的情況下，給予肢體被動(dòng)活動(dòng)，防肢體萎縮和足下垂。4. 對(duì)于眼瞼不能閉合者，涂四環(huán)素眼膏，每日 23 次，并用濕鹽水紗布蓋眼，防止角膜損傷。5. 口腔護(hù)理 3 次/ 日，酌情選用漱口水。對(duì)于口唇干裂者，涂潤(rùn)滑油膏，張口呼吸者，以濕鹽水紗布敷蓋口鼻。6. 保持大小便通暢。對(duì)于留置導(dǎo)尿管者，用 1:1000 的苯扎溴銨棉球消毒尿道口 2 次/ 日，及時(shí)傾倒尿液和更換尿引流袋。7. 記錄 24 小時(shí)出入水量，做好床頭交接。8. 配備搶救藥品和器械。九、急性左心衰護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科及心血管病一般護(hù)理常規(guī)【 護(hù)理評(píng)估 】1. 評(píng)估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧和情況。2. 觀察患者的呼吸改變，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預(yù)防肺水腫發(fā)生。3. 評(píng)估患者有無發(fā)紺，是否缺氧，評(píng)價(jià)微循環(huán)灌注及水電解質(zhì)平衡情況?！?護(hù)理措施 】1. 協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息。2. 高流量面罩吸氧，流量為 56l/min 、濃度為40%60%，用50%酒精作濕化吸氧。必要時(shí)，間歇或