外科危重病人常見護(hù)理診斷及措施.docx

1、ICU 常見護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷護(hù)理措施一、恐懼1仔細(xì)觀察病人情緒，主動(dòng)與病人親切交流，鼓勵(lì)病人說(shuō)出恐懼的感覺，協(xié)助病人尋找恐懼的原因，并進(jìn)行相關(guān)因素：解釋。1環(huán)境改變。 如病人從2保持環(huán)境安靜，減少外界不良刺激，如室內(nèi)燈光柔和，避免噪音刺激。急診科至監(jiān)護(hù)室， 或從3避免給病人造成惡性刺激，如搶救病人或料理尸體時(shí)用屏風(fēng)妥善遮擋。手術(shù)室至監(jiān)護(hù)室等。 25協(xié)助病人尋找減輕恐懼的自我調(diào)節(jié)方法，如深呼吸、思想放松等。疼痛刺激。3 疾病預(yù)6對(duì)極度恐懼、情緒過(guò)激的病人給予必要的陪伴，適當(dāng)約束，充分鎮(zhèn)靜。后不明。 4傷、殘及死7每天適當(dāng)安排探視，使病人感受到親人的關(guān)懷。亡的威脅。5 無(wú)親人陪伴。二、睡眠型

2、態(tài)紊亂1評(píng)估睡眠狀態(tài)。相關(guān)因素：2協(xié)助病人尋找影響睡眠的原因，1環(huán)境改變。 2 疼痛。3提供舒適的環(huán)境：3持續(xù)輸液、監(jiān)測(cè)。 44盡量減輕病人的不適：減少病人睡眠時(shí)間內(nèi)的操作，非治療性操作應(yīng)集中進(jìn)行。疾病引起的不適， 如口5提供促進(jìn)睡眠的方法，如熱水泡腳、適當(dāng)按摩等。晚上可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、催眠藥物以促進(jìn)睡眠。干、腹脹等。三、組織灌注不足1、 取休克體位：頭抬高20o- 30o，下肢抬高 15o- 20o，以增加回心血量，同時(shí)做好保暖工作。相關(guān)因素：2、 補(bǔ)充血容量： 快速建立兩條及以上的靜脈通路，補(bǔ)充的原則是及時(shí)、 快速、足量，在連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、 CVP、1與機(jī)體病變有關(guān)。2失血、失液。尿量等的基礎(chǔ)

3、上判斷補(bǔ)液量。一般先晶后膠。3使用脫水、利尿藥3、 糾正酸堿平衡失調(diào)，及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?，根?jù)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理物。4、 觀察病情變化：定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，SPO2、CVP、意識(shí)、口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量、進(jìn)出量等的變化。5、 用藥護(hù)理：必要時(shí)可使用血管活性藥物，應(yīng)從低濃度、慢速度開始，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，嚴(yán)防藥液外滲。6、 積極處理原發(fā)病。四、清理呼吸道無(wú)效1、幫助患者改變體位，翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽方法，鼓勵(lì)咳嗽咳痰。相關(guān)因素：2、早期霧化吸入，以助痰的液化和咳出。1痰液粘稠。 2 咳痰方3式不對(duì)。 3病人體弱、及時(shí)清除呼吸道的分泌物，當(dāng)呼吸道的分泌物不能自行排出時(shí)，可進(jìn)行吸痰，必

4、要時(shí)還可用纖支鏡吸痰，咳嗽無(wú)力。 4 氣管插管甚至做氣管插管、氣管切開吸痰，以防肺不張?；驓夤芮虚_的刺激。 54、 嚴(yán)重呼吸功能不全時(shí)，可用呼吸機(jī)進(jìn)行人工輔助呼吸意識(shí)障礙。5、 協(xié)助做好痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)用藥。五、疼痛1仔細(xì)觀察疼痛時(shí)間、部位、性質(zhì)及發(fā)作規(guī)律，并做好記錄。相關(guān)因素：2協(xié)助病人尋找疼痛原因及誘因。1與組織損傷有關(guān)， 包3評(píng)估病人對(duì)疼痛的耐受力，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以減輕疼痛，并注意觀察藥物的副作用。括物理、化學(xué)機(jī)械與生4給病人采取舒適的體位給予精神安慰，配合心理疏導(dǎo)，分散注意力，減輕病人對(duì)疼痛的敏感性。物性創(chuàng)傷。2 組織缺5遵醫(yī)囑及時(shí)使用抗生素，以控制炎癥，

5、減輕疼痛。血、缺氧。 3 感染、炎癥。 4 腫瘤壓迫。六、體溫過(guò)高1、密切監(jiān)測(cè)體溫：每四小時(shí)監(jiān)測(cè)一次體溫，密切觀察其變化。相關(guān)因素：2、遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防控制感染。1嚴(yán)重感染。32壞死組織吸收。、在做侵入性操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，做好各種引流管護(hù)理。3體溫調(diào)節(jié)中樞受損。4、降溫：對(duì)高熱病人應(yīng)予以物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物降溫或激素。4高溫環(huán)境。5、注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，及時(shí)更擦干汗液，做好病人皮膚護(hù)理，保持床單位清潔干燥。七、有感染的危險(xiǎn)1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作相關(guān)因素：2、按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，及時(shí)預(yù)防控制感染的發(fā)生1 與侵入性操作及各種置管有關(guān)。 2 引流不3、避免誤吸：及時(shí)清

6、除呼吸道分泌物和嘔吐物等，以防誤吸導(dǎo)致肺部感染。暢。 3 皮膚破損。4、按常規(guī)加強(qiáng)各種引流管的護(hù)理，如導(dǎo)尿管、腹腔引流管等。5、盡早適量的營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力八、有皮膚完整性受損1評(píng)估病人有無(wú)引起皮膚破損的危險(xiǎn)因素。的危險(xiǎn)2對(duì)清醒病人講解皮膚護(hù)理的重要性。相關(guān)因素：3 長(zhǎng)期臥床病人給予氣墊床及翻身墊應(yīng)用，并協(xié)助病人翻身，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。病人大便后用給予肛1 局部皮膚長(zhǎng)期受壓、周護(hù)理。受潮、摩擦。 2 營(yíng)養(yǎng)不4加強(qiáng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)組織修復(fù)，提高皮膚抵抗力。良、消瘦九潛在并發(fā)癥出血1評(píng)估引起出血的潛在因素。相關(guān)因素：2向病人解釋精神緊張之危害性，并給病人以安慰。1 病人情緒激動(dòng)。3觀察引流

7、液及大便量顏色及性狀，并準(zhǔn)確記錄，以發(fā)現(xiàn)出血之先兆。2 病人機(jī)體應(yīng)激。5準(zhǔn)確記錄 24 小時(shí)出入水量。3 凝血功能障礙。6出血時(shí)，加速輸液輸血，以補(bǔ)充血容量，防止休克發(fā)生。7遵醫(yī)囑及時(shí)使用止血藥物。8關(guān)心安慰出血病人，讓其安靜，克服恐懼心理。十、自理缺陷1、評(píng)估病人自理能力的因素，如疼痛、高熱，并參照有關(guān)護(hù)理措施給予相應(yīng)處理。相關(guān)因素 疼痛 虛弱2、評(píng)估病人自理障礙的程度，以制訂協(xié)助病人完成自我料理的計(jì)劃。3、協(xié)助病人做好生活護(hù)理，如刷牙、吃飯、大小便等，必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋，以免損傷病人自尊心而拒絕幫助。4、將用物放在便于病人拿取的地方，如紙巾、眼鏡、書等，并提供便于病人活動(dòng)的用具，如拐杖，從而

8、提高病人活動(dòng)的安全性。5、對(duì)因不能完全自理而情緒急躁或悲觀的病人，應(yīng)做好其心理護(hù)理，說(shuō)明自理障礙的暫時(shí)性。十一、知識(shí)缺乏1、評(píng)估病人知識(shí)缺乏的內(nèi)容及程度，以因人施教。2、主動(dòng)與病人親切交流，結(jié)合疾病的具體情況，向病人宣教疾病、藥物等方面的知識(shí)，解除病人的顧慮，使其配合治療和護(hù)理。十二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于1、評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。機(jī)體需要量2、為病人提供色、香、味俱全的飲食，以提高病人食欲。相關(guān)因素3病人訴頭昏等不適時(shí)，應(yīng)多臥床休息，減少能量消耗。機(jī)體代謝增高。食欲4、提供促進(jìn)病人食欲的環(huán)境，如空氣新鮮、環(huán)境清潔等。減退。 禁食。5、進(jìn)食困難時(shí)，應(yīng)行鼻飼流質(zhì)，必要時(shí)需給予靜脈營(yíng)養(yǎng)液。6、允許病人少量多

9、餐，并給予足夠的時(shí)間進(jìn)食。十三、口腔粘膜改變1、 指導(dǎo)或幫助病人進(jìn)行口腔護(hù)理，每天2 次，或每次進(jìn)食后自潔口腔。相關(guān)因素2、 鼓勵(lì)或幫助病人吐出或吸出口腔內(nèi)分泌物，以防口腔感染。高熱 禁食 營(yíng)養(yǎng)不良十四、氣體交換受損1保持室內(nèi)適宜的溫濕度。相關(guān)因素2吸入氧氣 6-8L/min ，必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸。1 微循環(huán)障礙，肺泡與3給病人指導(dǎo)并示范有效的咳嗽技巧。微血管之間氣體交換4霧化吸入，稀釋痰液，以利排出。減少。 2 疼痛。3 痰5遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，減輕焦慮，降低氧耗。觀察其副反應(yīng)如呼吸抑制。 6、液粘稠。6嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，若有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。7保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開。十五、

10、體液不足1、盡快開放靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量。相關(guān)因素2、觀察病情變化：定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，SPO2、CVP、意識(shí)、尿量、進(jìn)出量等的變化。1 失血如腹腔內(nèi)出血。3、積極處理原發(fā)?。捍嬖谛枋中g(shù)治療的原發(fā)病變時(shí)，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。2 失液如禁食、嘔吐、腹瀉、引流過(guò)多。十六、皮膚完整性受損1、有創(chuàng)面或傷口者，注意觀察其情況，及時(shí)給予換藥，保持創(chuàng)面或傷口清潔。相關(guān)因素：2、嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作。病人感覺和反應(yīng)遲鈍。3長(zhǎng)期臥床，局部受壓。、定時(shí)協(xié)助翻身，防止局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓。適當(dāng)約束，對(duì)意識(shí)不清、煩躁病人，用床欄防護(hù)，必要時(shí)以體溫過(guò)高或過(guò)低。約束帶約束4、保持床單位清潔、干燥、平

11、整。5、提供翻身墊及氣墊床，減輕局部受壓程度。十七、便秘1、指導(dǎo)患者床上適度活動(dòng)，按摩腹部或輕壓肛門，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，相關(guān)因素 1 液體攝入量2、遵醫(yī)囑給予促排便藥物以及開塞露等潤(rùn)滑劑，必要時(shí)給予灌腸。不足； 2飲食中缺乏粗3、定時(shí)排便給患者創(chuàng)造合適的環(huán)境、充足的時(shí)間排便。纖維； 3活動(dòng)量少； 4)4、病情允許可囑患者進(jìn)食高纖維飲食，多飲水，少量多餐，避免食用刺激性食物。日常生活規(guī)律改變；5藥物影響；十八、軀體移動(dòng)障礙1、 保持病人舒適體位。協(xié)助翻身拍背，每 2 小時(shí) 1 次。1 肌力下降； 2 疼痛； 32、 做好生活護(hù)理：口腔護(hù)理每天3 次，大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰。感知或認(rèn)知受損； 4神3

12、、 躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，適當(dāng)使用床欄、約束帶，以防墜床。經(jīng)肌肉受損； 5 肌肉骨4、 保持肢體功能位置，協(xié)助并鼓勵(lì)病人做肢體的功能鍛煉，避免廢用綜合征的發(fā)生。骼損傷；十九、有受傷的危險(xiǎn)1、意識(shí)障礙及病情逐漸加重引起的躁動(dòng)患者，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥，并加用床欄，1 意識(shí)障礙； 2 缺氧、按時(shí)巡視，必要時(shí)使用保護(hù)性約束或?qū)Ｈ耸刈o(hù)，防止患者誤傷及自傷。營(yíng)養(yǎng)不良、貧血； 3個(gè)2、加強(qiáng)生活護(hù)理，增加患者舒適感，減少不良因素對(duì)患者的刺激。體活動(dòng)能力障礙外科休克 【常見護(hù)理診斷 / 問(wèn)題】1、體液不足與大量失血、失液、體液分布異常有關(guān)2、織灌流量改變與有效循環(huán)血量減少有關(guān)2、氣體交換受損

13、與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)3、皮膚完整性受損與潛在皮膚受損，不能活動(dòng)、微循環(huán)障礙、長(zhǎng)期受壓或因分泌物、引流液等刺激皮膚有關(guān)4、活動(dòng)無(wú)耐力與心輸出量減少、氣體交換障礙等有關(guān)5、舒適的改變與疼痛、放置多種導(dǎo)管、強(qiáng)迫體位等有關(guān)6、有感染的危險(xiǎn)與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治療、組織損傷、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)7、體溫過(guò)高與感染、組織灌注不足有關(guān)8、氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)9、潛在并發(fā)癥多臟器功能衰竭（MODS）等骨科及胸外科 【常見護(hù)理診斷 / 問(wèn)題】1、氣體交換受損與氣管、支氣管損傷、血?dú)庑?、張力性氣胸、胸部傷口疼?/p>

14、有關(guān)2、體液不足與損傷、失血過(guò)多有關(guān)3、疼痛與骨折、胸部組織結(jié)構(gòu)破壞、損傷、手術(shù)有關(guān)4、軀體移動(dòng)障礙與軀體受傷、休克、組織結(jié)構(gòu)破壞或劇烈疼痛有關(guān)5、皮膚完整性受損與致傷因子導(dǎo)致皮膚組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)6、潛在并發(fā)癥：血管及內(nèi)臟損傷、出血、窒息、感染、肺不張、廢用綜合征等普外科 【常見護(hù)理診斷/ 問(wèn)題】1、有體液不足的危險(xiǎn)與腹瀉、嘔吐、胃腸減壓、禁食、腹腔內(nèi)臟器出血、嚴(yán)重的腹膜炎癥等有關(guān)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、腹瀉、嘔吐、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙、高熱、機(jī)體代謝增加有關(guān)3、清理呼吸道無(wú)效與不能有效咳嗽、術(shù)后疼痛、機(jī)體虛弱有關(guān)4、體溫過(guò)高與感染、體內(nèi)產(chǎn)生毒素的吸收有關(guān)5、疼痛與腹膜炎、手術(shù)創(chuàng)傷、個(gè)人耐受能力下降、腹腔內(nèi)感染有關(guān)6、體液過(guò)多與肝、腎功能的損害、下降有關(guān)7、感染的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力降低、抵抗力下降、各種侵入性操作治療、痰液淤積肺部等有關(guān)8、潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹膜炎、膈下膿腫、肝性腦病、休克等神經(jīng)外科 【常見護(hù)理診斷/ 問(wèn)題】1、組織灌注量改變與腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害，腦缺氧、腦血循環(huán)障礙有關(guān)2、清理呼吸