老年人旅游報名表及免責書樣本

1、 老年人旅游報名表及免責書樣本 老 年 人 旅 游 報 名 表 姓 名 性 別 男年 齡 歲出發(fā)時間 線路 人數(shù) 單位或住址 聯(lián)系電話 身份證碼 直系親屬聯(lián)系 聯(lián)系人姓名： 關系： 聯(lián)系電話： 1、 離休證 2、老人優(yōu)惠證 3、軍人證 4、殘疾證 5、70歲以上老人 6、其他 本人身健康狀況：（請客人在符合的情況下畫“”) 肝炎史 結核史 傳染病史 腫瘤史 高血壓 心血管史 潰腸病 糖尿病 慢性氣管炎 腎炎 過敏史 吸煙史 其它病史（必須填寫）： 血 壓： 內 科 心： 肺： 外 科 淋巴腺： 甲狀腺： 肝： 脾： 肛腸： 前列腺： 眼科： 視力： 脊柱： 四肢： 耳： 鼻： 乳腺： 泌尿生殖

2、系統(tǒng)： 喉： 其他疾?。?是否患有“精神病”史（必須填寫）： 最后一次體檢的時間及地點： 您下一次想去旅行的地點： 家屬意見： 其他及意見： 承 諾 書 本人身體狀況良好，適宜并自愿參加_組織的旅游活動，在旅游活動過程中如因個人疾病、健康狀況、故意或重大過失而造成的傷亡事故、因此產生的醫(yī)療費用及相關的各項費用均由本人自行承擔；因意外造成的傷亡事故，由本人或者繼承人按照我國旅游意外保險條列依法向保險公司進行理賠_有義務協(xié)助理賠。 子女簽字： 游客簽字： 年 月 日 承 諾 函 本人報名參加了貴司組織的【 】旅游團，定于【 】年【 】月【 】日出發(fā)，【 】年【 】月【 】日返回，行程共計【 】日。

3、 對于行程中的注意事項貴社工作人員已如實詳盡地向本人告知，本人完全理解。鑒于本人已是70歲以上（含70歲）高齡人群，特向貴社鄭重承諾如下： 1、本人了解自已的身體狀況，適合參加此旅游團；本人能夠完成旅游團全部行程。 2、如本人沒有按貴司要求如實告知相關情況，本人承擔因此而產生的全部責任以及發(fā)生的全部費用，并承擔給旅行社造成的損失賠償責任。 3、在旅游過程中，相應景點或相應活動禁止高齡人群參加的，本人放棄參加的權利；對高齡人群參加有限制的，本人遵守相關制度，若因本人堅持參加所產生的全部后果均由本人承擔。 4、在旅游過程中，如果本人由于身體不適或其他原因導致本人不能繼續(xù)完成行程，或需要貴公司協(xié)助提前返回的情況，本人承擔全部責任以及發(fā)生的全部費用。 5、我社已為客人代購中華聯(lián)合保險，70歲以上（含70歲）高齡老人。 對于70周歲情況承保的，只承擔意外傷害保險，按正常購買30萬元/人的意外保險，70歲以上的保險公司只承擔一半15萬元/人，對于急性病不承擔保險責任。以上承諾內容是本人的真實意思表示。對于本承諾函的各項條款，貴司工作人員已充分告之本人相關含義，本人已閱讀并完全理解各項條款的意思。若發(fā)生糾紛