化膿性腦膜炎new文檔資料

1、一、【概述】一、【概述】二、【病因】二、【病因】（一）（一） 病原菌：病原菌： 大腸桿菌、綠膿桿菌大腸桿菌、綠膿桿菌 新生兒期新生兒期 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 與與2個月個月 b組溶血性鏈球菌組溶血性鏈球菌 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌 生后生后2月至兒童期月至兒童期 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌（二）（二） 二、【病因】二、【病因】（三）（三） 解剖缺陷（先天性畸形）：解剖缺陷（先天性畸形）： 腦脊膜膨出腦脊膜膨出 皮樣囊腫（皮膚竇道）皮樣囊腫（皮膚竇道） (四四) 在我國很少發(fā)生在我國很少發(fā)生b組組溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌 顱內(nèi)感染。顱內(nèi)感染。 二、【病因】二、【病因】

2、三、【流行病學】三、【流行病學】 任何年齡均可發(fā)病，任何年齡均可發(fā)病，90%以上病例在生后以上病例在生后1個月個月5歲。歲。 傳播途徑：傳播途徑：1.通過血流。呼吸道分泌物或飛沫通過血流。呼吸道分泌物或飛沫 新生兒新生兒 2.鄰近組織器官感染。鄰近組織器官感染。 3.與顱腔存在直接通道與顱腔存在直接通道,細菌直接進入蛛網(wǎng)膜下腔。細菌直接進入蛛網(wǎng)膜下腔。 季節(jié)：腦膜炎雙球菌季節(jié)：腦膜炎雙球菌冬春季，散發(fā)或局部流行。冬春季，散發(fā)或局部流行。 b型流感嗜血桿菌型流感嗜血桿菌冬季，冬季，2個月個月- 2歲，歲， 50%1歲。歲。 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌1，3，6，7，14，17，18， 19，21及及2

3、3血清型血清型冬季。冬季。 1歲。歲。四、【病理】四、【病理】（一）（一） 充血、水腫、炎性滲出：充血、水腫、炎性滲出： 全腦表面及顱底、腦溝、腦裂、基全腦表面及顱底、腦溝、腦裂、基 底池和脊髓表面。底池和脊髓表面。（二）（二） 血管炎（靜脈竇炎、腦血管栓塞、血管炎（靜脈竇炎、腦血管栓塞、 腦梗塞）腦梗塞）（三）（三） 腦室管膜炎腦室管膜炎（四）（四） 腦實質(zhì)炎性改變、腦水腫、顱內(nèi)壓腦實質(zhì)炎性改變、腦水腫、顱內(nèi)壓四、【病理】四、【病理】（五）（五） 腦積水、腦膿腫、硬膜外或硬膜下腦積水、腦膿腫、硬膜外或硬膜下 積液。積液。 纖維素滲出纖維素滲出腦膜粘連腦膜粘連腦室孔阻塞腦室孔阻塞 炎性粘連炎性

4、粘連蛛網(wǎng)膜顆粒蛛網(wǎng)膜顆粒 腦積水腦積水 萎縮萎縮 c.s.f c.s.f回吸收障礙回吸收障礙四、【病理】四、【病理】（六）（六） 顱神經(jīng)損害：顱神經(jīng)損害： 視神經(jīng)視神經(jīng)失明失明 面神經(jīng)面神經(jīng)面癱面癱 聽神經(jīng)聽神經(jīng)耳聾耳聾五、【發(fā)病機理】五、【發(fā)病機理】 感染灶感染灶 菌血癥菌血癥 血腦屏障血腦屏障 （細菌）（細菌） 鄰近病灶鄰近病灶 側(cè)腦室脈絡叢及腦膜側(cè)腦室脈絡叢及腦膜 （鼻竇炎、中耳炎、乳突（鼻竇炎、中耳炎、乳突 炎、皮樣囊腫、眼眶蜂窩炎、皮樣囊腫、眼眶蜂窩 c.s.fc.s.f、蛛網(wǎng)膜下腔、蛛網(wǎng)膜下腔 組織炎、顱或脊柱脊髓炎、組織炎、顱或脊柱脊髓炎、 穿透性腦外傷、腦脊膜膨出）穿透性腦外傷

5、、腦脊膜膨出） 細菌迅速繁殖細菌迅速繁殖六、【臨床表現(xiàn)】六、【臨床表現(xiàn)】（一）（一） 發(fā)病：發(fā)病： 1 1、 急性：多系腦膜炎雙球菌所致，呈急性：多系腦膜炎雙球菌所致，呈 進行性休克、瘀點瘀斑、意識進行性休克、瘀點瘀斑、意識 障礙、障礙、dic。 2、 亞急性：多系流感嗜血桿菌或肺炎亞急性：多系流感嗜血桿菌或肺炎 鏈球菌所致，于發(fā)病前數(shù)日鏈球菌所致，于發(fā)病前數(shù)日 常有上感或胃腸道癥狀。常有上感或胃腸道癥狀。 六、【臨床表現(xiàn)】六、【臨床表現(xiàn)】（二）（二） 癥狀與體征：癥狀與體征： 1、 前驅(qū)癥狀：前驅(qū)癥狀：u.r.i胃腸道癥狀胃腸道癥狀 2、 典型癥狀：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥、昏迷。典型癥狀：發(fā)

6、熱、頭痛、嘔吐、驚厥、昏迷。 3、 皮疹皮疹 4、 體征：前囟隆起，腦膜刺激征（體征：前囟隆起，腦膜刺激征（+）。）。 顱神經(jīng)麻痹：顱神經(jīng)麻痹：、顱神經(jīng)受顱神經(jīng)受 累，肢體癱瘓。累，肢體癱瘓。 腦疝：心率腦疝：心率，b.pb.p、瞳孔、呼吸變化。、瞳孔、呼吸變化。 無并發(fā)癥：多無眼底視神經(jīng)乳頭水腫。無并發(fā)癥：多無眼底視神經(jīng)乳頭水腫。 3月及新生兒化腦表現(xiàn)多不典型：月及新生兒化腦表現(xiàn)多不典型：1. 體溫可高可低。體溫可高可低。2. 高顱壓征不明顯。高顱壓征不明顯。3. 驚厥不典型。驚厥不典型。4. 腦膜刺激征不明顯。腦膜刺激征不明顯。七、【并發(fā)癥】七、【并發(fā)癥】（一）硬腦膜下積液：（一）硬腦膜下

7、積液：15%-45%15%-45%發(fā)生率無癥狀達發(fā)生率無癥狀達85-90%85-90%。 1歲以內(nèi)及流感嗜血桿菌腦膜炎較多見。歲以內(nèi)及流感嗜血桿菌腦膜炎較多見。 特點特點:1. 治療中體溫不退，或熱退數(shù)日后復升治療中體溫不退，或熱退數(shù)日后復升 2. 病程中出現(xiàn)進行性前囟飽滿，顱縫分離、頭圍增大、病程中出現(xiàn)進行性前囟飽滿，顱縫分離、頭圍增大、 嘔吐、驚厥、意識障礙等。嘔吐、驚厥、意識障礙等。 3. 頭顱透光試驗（頭顱透光試驗（+），腦），腦ct（+） 4. 硬膜下穿刺硬膜下穿刺,正常者積液正常者積液2ml,蛋白定量蛋白定量0.4g/l 積液者：液體量增多，少數(shù)可呈膿性。積液者：液體量增多，少數(shù)可

8、呈膿性。七、【并發(fā)癥】七、【并發(fā)癥】七、【并發(fā)癥】七、【并發(fā)癥】 （二）（二） 抗利尿激素異常分泌綜合征抗利尿激素異常分泌綜合征(腦性低鈉血腦性低鈉血癥癥)：炎癥累及下丘腦和：炎癥累及下丘腦和 垂體后葉致抗利尿激素垂體后葉致抗利尿激素分泌不當。分泌不當。 低鈉血癥、血漿低滲透壓腦水腫低鈉血癥、血漿低滲透壓腦水腫 煩躁不安、嗜睡、昏迷、驚厥、血清鈉煩躁不安、嗜睡、昏迷、驚厥、血清鈉130mmol/l。七、【并發(fā)癥】七、【并發(fā)癥】（三）（三） 腦室管膜炎：腦室管膜炎：g-桿菌感染，診治不及時桿菌感染，診治不及時 者在治療中發(fā)熱不退，驚厥頻繁，意識障礙，者在治療中發(fā)熱不退，驚厥頻繁，意識障礙，ns(

9、+)/csf異常，腦異常，腦ct示腦室稍擴大。示腦室稍擴大。 側(cè)腦室穿刺。側(cè)腦室穿刺。 病死率致殘率高。病死率致殘率高。 七、【并發(fā)癥】七、【并發(fā)癥】（四）（四） 腦積水腦積水 腦脊液由側(cè)腦室脈絡叢產(chǎn)生，經(jīng)第腦脊液由側(cè)腦室脈絡叢產(chǎn)生，經(jīng)第三腦室、第四腦室進入小腦延髓池，然后三腦室、第四腦室進入小腦延髓池，然后分布于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。分布于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。 流出通道阻塞流出通道阻塞 非交通性腦積水非交通性腦積水 炎癥破壞蛛網(wǎng)膜顆粒炎癥破壞蛛網(wǎng)膜顆粒 交通性腦積水交通性腦積水 七、【并發(fā)癥】七、【并發(fā)癥】（五）（五） 其他：失明、失聰、其他：失明、失聰、ep、mr。八、【實驗室檢查】八、【實驗室檢查】八

10、、【實驗室檢查】八、【實驗室檢查】九、【診斷與鑒別診斷】九、【診斷與鑒別診斷】 強調(diào)早期診斷強調(diào)早期診斷 臨床癥狀臨床癥狀+體征體征+c.s.f 不典型病例的診斷：無菌性腦膜炎不典型病例的診斷：無菌性腦膜炎c.s.f變化變化 鑒別：鑒別： （一）病毒腦（一）病毒腦 （二）結(jié)核性腦膜炎（二）結(jié)核性腦膜炎 （三）腦膜炎雙球菌腦膜炎（三）腦膜炎雙球菌腦膜炎 （四）（四）mollaret腦膜炎腦膜炎 （五）隱球菌性腦膜炎（五）隱球菌性腦膜炎 正常、化腦、結(jié)腦、病毒腦的腦脊液改變正常、化腦、結(jié)腦、病毒腦的腦脊液改變 十、【治療】十、【治療】（一）（一） 抗生素治療：抗生素治療： 1. 用藥原則：用藥原則

11、： 敏感、早期敏感、早期 大劑量大劑量 能透過血腦屏障：高脂溶性低分子量能透過血腦屏障：高脂溶性低分子量 靜脈給藥靜脈給藥 足夠療程足夠療程 注意藥物的配伍禁忌注意藥物的配伍禁忌 十、【治療】十、【治療】2. 2. 病原菌不明：病原菌不明： 氨芐青氨芐青300mg/kg/天天+氯霉素氯霉素100mg/kg/天，天，或或+青霉素青霉素40萬單位萬單位-80萬單位萬單位/kg/天天10-14天天 頭孢曲松鈉（頭孢曲松鈉（ceftriaxone） 100mg/kg/天（菌必治）天（菌必治） 頭孢噻肟鈉（頭孢噻肟鈉（cefotaxime）200mg/kg/ 天天(凱福隆凱福隆) 萬古霉素萬古霉素van

12、comycin40mg/kg/d 氯霉素氯霉素100mg/kg/d十、【治療】十、【治療】 3. 已知病原菌：已知病原菌： 新生兒腦膜炎：新生兒腦膜炎： b b組鏈球菌組鏈球菌 ：氨芐青或青：氨芐青或青14-2114-21天天 大腸桿菌、綠膿桿菌、金葡菌大腸桿菌、綠膿桿菌、金葡菌 。 a.a.頭孢呋辛鈉（頭孢呋辛鈉（cefuroximecefuroxime）3 3周以周以 上或至上或至c.s.fc.s.f無菌后無菌后2 2周。（西力欣）周。（西力欣） b.b.氨芐青氨芐青+ +慶大慶大十、【治療】十、【治療】 肺炎鏈球菌：青霉素肺炎鏈球菌：青霉素3030萬單位萬單位-60-60萬單位萬單位/k

13、g/kg/天天 靜滴靜滴10-1410-14天天(2-3(2-3周周) )， 耐藥者：頭孢曲松鈉、萬古霉素和（或）氯霉素。耐藥者：頭孢曲松鈉、萬古霉素和（或）氯霉素。 流感腦：氨芐青流感腦：氨芐青200mg/kg/dx10-14200mg/kg/dx10-14天天(2-3(2-3周周) )(4)(4)腦膜炎球菌：首選青霉素（腦膜炎球菌：首選青霉素（7 7天）天）十一、【其他對癥對支持治療】十一、【其他對癥對支持治療】（一）監(jiān)護、水電平衡（一）監(jiān)護、水電平衡（二）高熱、驚厥、感染性休克（二）高熱、驚厥、感染性休克（三）（三）顱內(nèi)壓增高，腦疝顱內(nèi)壓增高，腦疝（四）（四）地塞米松地塞米松0.6mg/

14、kg/0.6mg/kg/天天, ,分分4 4次靜滴次靜滴2-32-3天天( (抑制炎癥因子產(chǎn)生，減輕腦水腫顱高壓）抑制炎癥因子產(chǎn)生，減輕腦水腫顱高壓）十一、【其他對癥對支持治療】十一、【其他對癥對支持治療】（五）并發(fā)癥治療：（五）并發(fā)癥治療： 1. 硬膜下積液：穿刺，每次積液硬膜下積液：穿刺，每次積液15ml/側(cè)。可注側(cè)?？勺?入抗菌素，必要時外科處理。入抗菌素，必要時外科處理。 2. 腦室管膜炎：全身抗生素腦室管膜炎：全身抗生素+側(cè)腦室控制性引流。側(cè)腦室控制性引流。 3. 腦性低鈉血癥：限制液體入量，補鈉。腦性低鈉血癥：限制液體入量，補鈉。 4. 腦積水：手術治療。腦積水：手術治療。 掌握掌

15、握不同年齡與不同病原菌引起的化腦的不同年齡與不同病原菌引起的化腦的臨床特點、診斷、鑒別診斷臨床特點、診斷、鑒別診斷治療措施及常見并發(fā)癥的診斷治療措施及常見并發(fā)癥的診斷 是一種由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的急性是一種由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的急性神經(jīng)系統(tǒng)傳染病。臨床以馳緩性麻痹為特神經(jīng)系統(tǒng)傳染病。臨床以馳緩性麻痹為特征，分布不規(guī)則，輕重不等。重者可因呼征，分布不規(guī)則，輕重不等。重者可因呼吸吞咽麻痹而死亡，少數(shù)有癱瘓后遺癥。吸吞咽麻痹而死亡，少數(shù)有癱瘓后遺癥。一、【病因】一、【病因】 脊髓灰質(zhì)炎病毒：小核糖核酸脊髓灰質(zhì)炎病毒：小核糖核酸(rna)病毒病毒,分分i、ii、iii型，無交叉免疫。型，無交叉免疫。

16、i 型易引起癱瘓。型易引起癱瘓。 體外存活力強，水和糞便中存活較久，低溫體外存活力強，水和糞便中存活較久，低溫環(huán)境能長期存活。環(huán)境能長期存活。 滅活：高溫、紫外線照射，漂白粉、雙氧水、滅活：高溫、紫外線照射，漂白粉、雙氧水、高錳酸鉀、甲醛、碘酊和升汞。高錳酸鉀、甲醛、碘酊和升汞。二、【流行病學】二、【流行病學】（一）（一） 傳染源：感染或隱性感染病人。潛伏期傳染源：感染或隱性感染病人。潛伏期末，患者的鼻咽分泌物和糞便中排出末，患者的鼻咽分泌物和糞便中排出 病毒。病毒。 病毒在咽部存活病毒在咽部存活,發(fā)病前發(fā)病前3 - 5天至病后一周，天至病后一周，在糞便中可長達在糞便中可長達3 - 4個月。個

17、月。（二）（二） 傳播途徑：糞傳播途徑：糞口感染；密切生活接口感染；密切生活接觸，觸， 不良衛(wèi)生習慣。不良衛(wèi)生習慣。 （三）（三） 人群易感性：普遍易感，終身免疫，人群易感性：普遍易感，終身免疫，6月月-5歲發(fā)病最高。歲發(fā)病最高。遠端小肌群，感覺存在，軀干肌群癱瘓，肋間肌遠端小肌群，感覺存在，軀干肌群癱瘓，肋間肌或膈肌癱瘓，膀胱肌癱瘓。或膈肌癱瘓，膀胱肌癱瘓。 延髓型：延髓呼吸中樞，循環(huán)中樞，顱神經(jīng)核。延髓型：延髓呼吸中樞，循環(huán)中樞，顱神經(jīng)核。 腦炎型：偶見，高熱，昏迷，驚厥，痙攣癱。腦炎型：偶見，高熱，昏迷，驚厥，痙攣癱。 混合型：脊髓型混合型：脊髓型+延髓型。延髓型。 五、【臨床表現(xiàn)】五、

18、【臨床表現(xiàn)】5、恢復期：輕癥、恢復期：輕癥13月，重癥月，重癥618月，月， 癱瘓后癱瘓后12周起，自遠端向近周起，自遠端向近 端。端。6、后遺癥期：馬蹄內(nèi)翻，脊柱彎曲。、后遺癥期：馬蹄內(nèi)翻，脊柱彎曲?！盎一?髓炎后肌肉萎縮綜合征髓炎后肌肉萎縮綜合征”。六、【并發(fā)癥】六、【并發(fā)癥】 心肌損害、腦炎、肺不張、尿路感心肌損害、腦炎、肺不張、尿路感染、腎結(jié)石、麻痹性腸梗阻、胃擴張。染、腎結(jié)石、麻痹性腸梗阻、胃擴張。七、【實驗室檢查】七、【實驗室檢查】（一）腦脊液：（一）腦脊液： 前驅(qū)期：前驅(qū)期：csf（），）， 癱瘓前期：癱瘓前期：wbc，蛋白，蛋白（），）， 癱瘓后癱瘓后2周，蛋白細胞分離。周，蛋

19、白細胞分離。 蛋白蛋白 到第到第4 - 10周恢復正常周恢復正常（二）病毒分離：起病一周內(nèi)鼻咽部、血、（二）病毒分離：起病一周內(nèi)鼻咽部、血、csf、糞便中分離出病毒。糞便中分離出病毒。 七、【實驗室檢查】七、【實驗室檢查】（三）血清學檢查：（三）血清學檢查： 恢復期血清抗體：早期血清抗體恢復期血清抗體：早期血清抗體4：1 補體結(jié)合試驗（補體結(jié)合試驗（-），中和試驗（），中和試驗（+）：）： 曾患本病曾患本病 補體結(jié)合試驗（補體結(jié)合試驗（+），中和試驗（），中和試驗（+）：）： 近期患病近期患病 早期（早期（12周）血、周）血、csf特異性特異性igm抗體抗體八、【診斷與鑒別診斷】八、【診斷與鑒別診斷】診斷：流行病學診斷：流行病學+臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 典型病例典型病例 病原學檢查病原學檢查 頓挫型，無癱瘓型頓挫型，無癱瘓型鑒別診斷：鑒別診斷：1、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎：、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎： 四肢對稱性松馳性癱瘓四肢對稱性松馳性癱瘓 有感覺障礙；無感覺過敏；后遺癥有感覺障礙；無感覺過敏；后遺癥 典型蛋白細胞分離典型蛋白細胞分離2、其他腸道病毒所致癱瘓：病原學檢查、其他腸道病毒所致癱瘓：病原學檢查3、假性癱瘓：壞血病、先天性梅毒、骨髓炎、骨折或關、假性癱瘓：壞血病、先天性梅毒、骨髓炎、骨折或關 節(jié)炎（急性風濕熱）、非特異性滑膜炎。節(jié)炎（急性風濕熱）、非特異