護(hù)理診斷02502精編版.doc

1、護(hù)理診斷? P1、焦慮? P2、知識(shí)缺乏? P3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量? P4、有感染的危險(xiǎn)? P5、睡眠形態(tài)紊亂? P6、便秘護(hù)理措施?P1、焦慮與環(huán)境陌生，疾病困擾有關(guān)（12-3 ）目標(biāo)：病人表現(xiàn)舒適放松，自述能應(yīng)對(duì)目前的情況措施： 1 、熱情接待病人，介紹病區(qū)環(huán)境及主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士。2、多與病人交流，了解病人的心理狀況3、盡量保持環(huán)境安靜、舒適，空氣流通4、解釋各種檢查和治療的必要性。評(píng)價(jià)：患者適應(yīng)病區(qū)周?chē)h(huán)境，表現(xiàn)輕松舒適。（ 12-5 ）? P2、知識(shí)缺乏 與缺乏尿毒癥相關(guān)的知識(shí)（ 12-3 ）目標(biāo)：對(duì)尿毒癥的知識(shí)有所了解措施： 1、循序漸進(jìn)宣教有關(guān)保健知識(shí)及疾病相關(guān)知識(shí)。2、

2、鼓勵(lì)由于于同科室病人進(jìn)行有效溝通。3、教會(huì)病人自我評(píng)估，異常情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告。4、做好出院指導(dǎo)，樹(shù)立信心，家屬應(yīng)掌握相關(guān)知識(shí)。評(píng)價(jià)：病人對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)有所了解，并掌握相關(guān)的保健知識(shí)。（ 12-5 ）?P3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與目標(biāo)：體重增加措施： 1 、解釋疾病、營(yíng)養(yǎng)、治療效果的聯(lián)系，使病人了解營(yíng)養(yǎng)的重要性。2、鼓勵(lì)病人少量多餐，多食新鮮的蔬菜水果。3、注意蛋白質(zhì)的合理攝入，盡量少攝入植物蛋白。4、定期監(jiān)測(cè)病人營(yíng)養(yǎng)狀況。評(píng)價(jià)：體重?zé)o明顯下降（12-5 ）?P4、有感染的危險(xiǎn)與抵抗力下降，透析有關(guān)（12-3 ）目標(biāo)：住院期間體溫正常，未發(fā)生感染。措施： 1 、監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是體溫的變

3、化，定期作好各種實(shí)驗(yàn)室檢查。2 、保持病室環(huán)境整潔通風(fēng)。3 、嚴(yán)格無(wú)菌操作。4 、做好生活護(hù)理如口腔，會(huì)陰部皮膚的衛(wèi)生。5 、適當(dāng)進(jìn)行身體鍛煉，注意保暖，預(yù)防感染發(fā)生。評(píng)價(jià)：未發(fā)生感染。? P5、睡眠形態(tài)紊亂 與環(huán)境不適應(yīng)，擔(dān)心病情有關(guān)。 （ 12-3 ）目標(biāo)：逐漸適應(yīng)了環(huán)境，睡覺(jué)安穩(wěn)。措施： 1 、評(píng)估病人睡眠形態(tài)。2 、保持環(huán)境安靜，避免光線(xiàn)刺激3 、減少午睡睡眠時(shí)間。4 、有計(jì)劃的安排護(hù)理活動(dòng)，在病人睡覺(jué)期間盡量減少不必要的干擾。15 、給予心理護(hù)理，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用安眠藥。評(píng)價(jià)：睡眠欠佳（ 12-5 ）? P6、便秘 與飲食不妥，喝水少有關(guān) 12-4?目標(biāo)：病人便秘癥狀解除，感覺(jué)舒適?

4、措施： 1、解釋引起便秘的相關(guān)原因? 2、囑病人定時(shí)排便，多食新鮮的水果蔬菜，適當(dāng)飲水，忌食辛辣的飲食?3、可囑病人在左腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)?4、遵醫(yī)囑給予開(kāi)塞露塞肛?評(píng)價(jià)：病人已解大便腎臟衰竭病患護(hù)理常規(guī)一、入院護(hù)理常規(guī)：同病患入院護(hù)理常規(guī)。二、住院護(hù)理常規(guī)：同一般病房病患住院護(hù)理常規(guī)。（一）監(jiān)測(cè)生命體征：依醫(yī)囑及視需要監(jiān)測(cè)。1. 體溫：腎衰竭病患免疫力低，應(yīng)避免感染及注意體溫的變化。2.脈搏：如有心律不整、奇異脈、心包膜摩擦情況時(shí)，則測(cè)量1 分鐘心尖脈，并注意血液電解質(zhì)、鉀與鈉離子的濃度。3. 呼吸：評(píng)估病患呼吸次數(shù)、深度、呼吸音及有無(wú)呼吸困難、肺水腫、呼吸是否有阿摩尼亞味道等情形，必要時(shí)

5、予以使用氧氣，并通知醫(yī)師處理。4.血壓：注意高血壓癥狀：如有舒張壓高于100mmHg以上、頭痛、不安、抽搐情形，應(yīng)立即通知醫(yī)師處理。5. 意識(shí)評(píng)估：注意意識(shí)變化，有異常時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)師處理。（二） 評(píng)估病患癥狀：有異常時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)師處理。1. 腎臟泌尿系統(tǒng)：（ 1） 水份缺乏：口渴、皮膚干燥、眼眶凹陷、乏尿、心跳加快、姿勢(shì)性低血壓、口腔黏膜干燥、意識(shí)程度降低等。（ 2） 水份過(guò)多 :體重增加、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、視力模糊、無(wú)力、嗜睡、靜脈 怒張、水腫、肺充血等。（ 3） 電解質(zhì)： 高鉀血癥、 低鉀血癥、 高鈉血癥、 低鈉血癥、 高磷酸血癥、 低磷血癥、低鈣血癥、高尿酸血癥、高鎂血癥、

6、代謝性酸中毒等。2. 神經(jīng)系統(tǒng)：（ 1） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 疲倦、懶散、 浮躁不安、 易激動(dòng)、 注意力不集中、 失眠、 昏睡、記憶力喪失、 判斷力變差、 肌肉痛性孿、 兩手伸出會(huì)出現(xiàn)顫抖、 驚厥、昏迷等。（ 2） 周邊神經(jīng)系統(tǒng)： 感覺(jué)麻木、 足部腳跟刺痛、 下肢有蟲(chóng)爬行感、 刺痛感有搔癢感，遠(yuǎn)端比近端歷害，且下午較明顯或發(fā)生垂足等。3. 胃腸系統(tǒng)：食欲不振、惡心、嘔吐、打嗝、口腔有尿味或金屬味、尿毒癥腸胃炎、腹瀉等。4. 血液系統(tǒng)：貧血、運(yùn)動(dòng)耐力差、疲倦、全身乏力、尺絞痛、精神不振、出血傾向、流鼻血、皮膚粘膜下出血、胃腸道出血、易感染等。5. 呼吸系統(tǒng) :潮式呼吸、呼吸具阿摩尼亞味道、肺水腫等。

7、6. 心臟血管系統(tǒng)：高血壓、心臟肥大、動(dòng)脈粥狀樣硬化，而易冠狀動(dòng)脈、腦部血管和周邊血管障礙等。7. 肌肉骨骼系統(tǒng)：軟骨癥、纖維性骨炎、骨硬化、肌內(nèi)消瘦等。8. 皮膚系統(tǒng)：皮膚顏色變深、變黑（色素沉著）或皮膚蒼白（貧血）、頭發(fā)干燥易斷2裂、脫落、分叉有變色，指甲變薄，易碎常凹凸不平等。9. 內(nèi)分泌系統(tǒng)：停經(jīng)、性功能障礙、不孕、副甲狀腺功能亢進(jìn)、葡萄糖耐受不佳、血脂過(guò)高等。三、依醫(yī)囑（一）檢查護(hù)理常規(guī)：1.協(xié)助病患接受檢查：心電圖、X 光、骨盆腔X 光、抽血檢驗(yàn)（血液、生化）。2.協(xié)助安排各項(xiàng)特殊檢查：（ 1）腎臟超音波（ 2）腎臟活體組織切片(3) 動(dòng)靜脈瘺管血管攝影成形術(shù)（二）協(xié)助提供治療飲食

8、1.高鈣、低磷、低鉀、低鹽有低蛋白飲食，但需選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。2.定期接受透析治療病患，則不需特別限制。3.水分?jǐn)z取之原則：(1)基本原則為前一天排尿量再加約600cc 之總水量。(2)兩次透析之間水分之?dāng)z取以下超過(guò)理想體重的5%為原則。（三）按時(shí)給予藥物：1.E.P.O(Eryhropoietin) 紅血球生成素。2.Ferrum 鐵劑3.CaciumCarbomate 鈣片。（四）協(xié)助病患接受透析治療：1.血液透析治療病患：（ 1）透析前測(cè)量生命體征及體重。（ 2）以電話(huà)向血液透析室交班，若病況不穩(wěn)定之病患，則由病房護(hù)理人員護(hù)送病患至血液透析室交接班。 透析結(jié)束后， 若病況不穩(wěn)定之病患， 則

9、由血液透析室護(hù)理人員護(hù)送病患至病房交接班。（ 3）病患透析后返病房立即測(cè)量生命體征，并了解透析脫水結(jié)果。（ 4）觀(guān)察穿刺或接管部位有無(wú)出血或滲血情形，若有應(yīng)立即通知醫(yī)師處理。2.CAPD 治療病患：（ 1）評(píng)估及了解病患或家屬技術(shù)操作之情形透析之成效，若有異常應(yīng)立即通知CAPD護(hù)理人員處理。（ 2）評(píng)估 CAPD 傷口及導(dǎo)管，有無(wú)出血或感染之情形。四、其他護(hù)理處置有措施（一）預(yù)行腎臟替代治療之病患，提供腎臟替代療法簡(jiǎn)介護(hù)理指導(dǎo)手冊(cè)，并評(píng)估病患對(duì)手冊(cè)內(nèi)容的認(rèn)知及了解程度， 依需要協(xié)助安排至腹膜透析室觀(guān)察看教學(xué)錄影帶或?qū)嵉赜^(guān)摩透析情形。（二）對(duì)已有動(dòng)靜脈瘺管或預(yù)作瘺管手術(shù)之病患于病歷封面及床頭卡放

10、置左手或右手禁作治療指示牌。（三）評(píng)估動(dòng)靜脈瘺管功能：1.每班以聽(tīng)診器聽(tīng)診及觸診瘺管是不通暢，有無(wú)明顯的沙沙流水聲（ Thrill ）或振觸感，若發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)師處理。2.每天觀(guān)察一次穿刺部位有無(wú)感染、紅腫、熱痛、分泌物、出血及血腫情形。（四）動(dòng)靜脈瘺管手術(shù)前后護(hù)理：31.同一般病房手術(shù)前后護(hù)理常規(guī)。2.于病歷封面及床頭卡標(biāo)示左手或右手禁作治療指示牌。3.手術(shù)后可抬高患肢減輕或消除水腫。4.患肢禁止抽血、依醫(yī)師指示后，教導(dǎo)病患握球運(yùn)動(dòng)：以手?jǐn)D壓軟式網(wǎng)球，用力握緊5秒鐘，病患感覺(jué)將要壓迫至無(wú)力后緩緩放松，重覆此每次至少15 分鐘，每日可做數(shù)次。6.手術(shù)縫隙依癒合情況約 10 至 14

11、天拆線(xiàn)。（五）雙腔導(dǎo)管之護(hù)理：協(xié)助醫(yī)師置放雙腔導(dǎo)管及執(zhí)行換藥技術(shù)，更換敷時(shí)要將雙腔導(dǎo)管外露接針處以 33 紗布包住，觀(guān)察穿刺部位有無(wú)感染、紅腫、熱痛、分泌物、出血及血腫。（六） CAPD病患手術(shù)前后之護(hù)理：1. 同病患手術(shù)前后護(hù)理常規(guī)2. 依 CAPD手術(shù)前后醫(yī)囑單準(zhǔn)備病患。3. 病患著手術(shù)室時(shí)需要通知 CAPD護(hù)理人員入手術(shù)室協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行植管。4. 手術(shù)后病患腹部使用束腹帶，非必要不可拆除，約使用三至六個(gè)月，以增進(jìn)植入導(dǎo)管與組織之癒合度。5. 手術(shù)日協(xié)助沖洗腹膜液，觀(guān)察流速及引流液之性狀。6. 維持病患良好的排便習(xí)慣，勿造成糞便填塞、便秘或脹氣，而影響導(dǎo)管位置及功能，并依醫(yī)囑給藥，協(xié)助病患排

12、便。7. 了解 CAPD病患接受本院血液透析中心 CAPD病患訓(xùn)練表執(zhí)行之進(jìn)度及學(xué)習(xí)成效。（七）病患或家屬動(dòng)靜脈瘺管自我照護(hù)之護(hù)理指導(dǎo)：1. 平日多觸摸瘺管，注意有無(wú)博動(dòng)停止或脈博聲音減弱。2. 隨時(shí)注意瘺管部位是否有紅、腫、熱、痛或麻木感，如有此情形應(yīng)立即就醫(yī)不可拖延至透析之日，并請(qǐng)此時(shí)勿熱敷。3. 穿袖口寬松的衣服，避免袖口太緊壓迫瘺管，影響血液循環(huán)。4. 避免睡眠時(shí)以有瘺管之手臂當(dāng)枕頭睡，而造成長(zhǎng)期壓迫。5. 不可壓迫、碰撞或擠壓患肢以防止血管破裂而大出血或阻塞。6. 動(dòng)靜脈瘺管意外創(chuàng)傷引發(fā)大出血時(shí)，需在傷口處強(qiáng)力加壓止血，并立即送醫(yī)救治。7. 如上班做粗重工作或有動(dòng)靜脈瘤形成者，平日可戴護(hù)套保護(hù)瘺管，并防外傷。8. 避免吸煙，以預(yù)防尼古丁引起瘺管下狹窄或阻塞。9. 避免于患肢抽血、靜脈注射、量血壓、配戴飾物。10. 透析前先用肥皂清水清潔患肢，保持干凈。11. 時(shí)常更換穿刺位置，以防止瘺管避破壞。12. 包扎傷口請(qǐng)勿過(guò)緊，最好隔日去除包扎的紗布，透析當(dāng)日避免弄濕穿刺處，保持干燥清潔。五、出院護(hù)理常規(guī)（一）同病患出院護(hù)理常規(guī)。（二）出院護(hù)理指導(dǎo)：1. 居家護(hù)理指導(dǎo)（ 1）每日定時(shí)測(cè)量體重、血壓、及記錄輸出入量。（ 2）適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)與休息，避免勞累和緊張。（ 3）正確的飲食攝?。?4）預(yù)防感染。（