護(hù)理與導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

1、護(hù)理與導(dǎo)管相關(guān)性血流感染護(hù)理與導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 四川大學(xué)華西醫(yī)院ICU 廖燕關(guān)注導(dǎo)管相關(guān)性血液感染 l共同呼吁廣大醫(yī)護(hù)人員在各種治療和護(hù)理中提升抗感染意識(shí)，加強(qiáng)規(guī)范化操作，以減少導(dǎo)管相關(guān)性血液感染問(wèn)題。 l 導(dǎo)管相關(guān)性血液感染是導(dǎo)管相關(guān)性血液感染是最常見(jiàn)的院內(nèi)獲得性感染之一，也是重癥病患的主要致死原因之一。l美國(guó)最近一項(xiàng)醫(yī)院感染調(diào)查表明，87%的血液感染與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)，每年因血液感染死亡的患者就高達(dá)40萬(wàn)人。 l如靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、氣管內(nèi)導(dǎo)管等。這些醫(yī)用裝置的反復(fù)使用，長(zhǎng)時(shí)間的導(dǎo)管留置，不合格的消毒措施，都是重癥患者獲得院內(nèi)感染的主要原因。 l通過(guò)規(guī)范化操作及醫(yī)療器械的正確使用

2、能有效預(yù)防和監(jiān)控重癥監(jiān)護(hù)室病人感染的發(fā)生，不但可以降低死亡率，還可減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。“洗手、最大化無(wú)菌、導(dǎo)管及其他侵入型器械的正確選擇、導(dǎo)管穿刺部位的消毒、導(dǎo)管及時(shí)拔除、動(dòng)脈采血器的使用，血液、分泌物的規(guī)范處理、日常隔離防護(hù)，以及一系列嚴(yán)格的消毒滅菌操作規(guī)程都是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)內(nèi)有效降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染的關(guān)鍵。 l專業(yè)的動(dòng)脈采血器對(duì)于ICU醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密監(jiān)測(cè)重癥病人病情有很大的幫助。良好的高致密性、鈣平衡肝素鋰的抗凝劑選擇以及穩(wěn)定的抗凝劑濃度都有利于保證血?dú)夥治錾踔岭娊赓|(zhì)檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。而簡(jiǎn)單安全的操作在保護(hù)醫(yī)護(hù)操作人員安全的同時(shí)也大大減輕了重癥患者的疼痛和緊張感，是值得臨床廣泛推廣的

3、人性化醫(yī)療理念。 高危因素高危因素 l輸液、血透、營(yíng)養(yǎng)支持以及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等,靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用日益廣泛, 但隨之而來(lái)的是導(dǎo)管相關(guān)血流感染的日益增多,由此引起的血流感染已成為導(dǎo)致原發(fā)性菌血癥的主要原因之一1,它是臨床上比較棘手的問(wèn)題,一方面加重病人的痛苦、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用、消耗更多的醫(yī)療資源,另一方面提高了病人的死亡率。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō),則降低了病床的周轉(zhuǎn)率,有可能使醫(yī)院面臨醫(yī)療糾紛。 l年齡與疾病對(duì)感染率的影響:有研究顯示,病人的年齡、病情及宿主免疫功能與導(dǎo)管相關(guān)性血流感染密切相關(guān)l病情危重、抵抗力差、伴有嚴(yán)重的潛在性疾病,或經(jīng)歷了重大手術(shù),有長(zhǎng)期的廣譜抗菌藥物使用史,多數(shù)帶有多種介入性

4、留置導(dǎo)管。有資料表明ICU受到感染的機(jī)會(huì)是醫(yī)院內(nèi)其他病房的510倍 l診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)衛(wèi)生部2002年醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn);有留置靜脈導(dǎo)管史、臨床出現(xiàn)不明原因發(fā)熱(體溫38.5 )、寒戰(zhàn),外周血像升高、導(dǎo)管尖端及血培養(yǎng)至少可獲得1個(gè)陽(yáng)性的結(jié)果;導(dǎo)管端經(jīng)半定量培養(yǎng)15個(gè)菌落/導(dǎo)管段,或定量培養(yǎng)10個(gè)菌落/導(dǎo)管段,具有臨床感染跡象,并且和外周靜脈血中分離出相同種類和抗菌譜的病原菌。無(wú)其他明確的感染源。 l感染率計(jì)算公式4:導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率=感染病人數(shù)/總置管天數(shù)1000。 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染零容忍導(dǎo)管相關(guān)性血流感染零容忍l（2010年6月24日，上海）在近期舉辦的中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次重癥醫(yī)學(xué)年會(huì)上，

5、美國(guó)BD公司（碧迪醫(yī)療）首次提出并倡導(dǎo)“導(dǎo)管相關(guān)性血流感染零容忍”概念，并與來(lái)自國(guó)內(nèi)外的著名重癥醫(yī)學(xué)專家們同聲呼吁廣大醫(yī)護(hù)人員在各種治療和護(hù)理中提升抗感染意識(shí)，加強(qiáng)規(guī)范化操作，以及選擇使用正確的醫(yī)療器械來(lái)實(shí)現(xiàn)這一終極目標(biāo)。ICU，和時(shí)間賽跑，和時(shí)間賽跑l導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是最常見(jiàn)的健康相關(guān)性感染之一，也是臨床上導(dǎo)致重癥病患死亡的最主要原因之一。美國(guó)最近一項(xiàng)醫(yī)院感染調(diào)查表明，87%的血流感染與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)，每年因血流感染死亡的病患就高達(dá)40萬(wàn)人。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)-1l保留導(dǎo)管者結(jié)果解釋：保留導(dǎo)管者結(jié)果解釋：如果兩套血培養(yǎng)陽(yáng)性且為同種菌：（1）如缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CRBSI；（2）來(lái)

6、自導(dǎo)管的血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間比來(lái)自外周靜脈的早120分鐘：提示為CRBSI(報(bào)陽(yáng)時(shí)間差異小于120分鐘，但耐藥譜一致，同時(shí)缺乏其它感染證據(jù)，也可能提示為CRBSI）；（3）來(lái)自導(dǎo)管血培養(yǎng)的細(xì)菌數(shù)量為至少5倍于外周靜脈血培養(yǎng)，如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CRBSI（用于手工定量血培養(yǎng)系統(tǒng)）如果僅是來(lái)自導(dǎo)管的血培養(yǎng)為陽(yáng)性：不能確定為CRBSI，可能為定植菌或采集血標(biāo)本時(shí)污染如果僅是來(lái)自外周靜脈的血培養(yǎng)為陽(yáng)性：不能確定為CRBSI；但如為金黃色葡萄球菌，或念珠菌，在缺乏其它感染證據(jù)則提示可能為CRBSI如果兩套血培養(yǎng)為陰性：不是CRBSI l導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷+ CRBSI可能+導(dǎo)管較外周報(bào)陽(yáng)快

7、120分鐘提示為CRBSI導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍+- 不能確定- 不是CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)-2l已撥除導(dǎo)管結(jié)果解釋：已撥除導(dǎo)管結(jié)果解釋：如果一套或多套血培養(yǎng)陽(yáng)性，且導(dǎo)管末梢培養(yǎng)陽(yáng)性，根據(jù)鑒定和藥敏譜提示兩種培養(yǎng)為同種菌：提示可能為CRBSI如果一套或多套血培養(yǎng)陽(yáng)性，而導(dǎo)管末梢培養(yǎng)陰性：如培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌且缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI，確認(rèn)可能要求額外的血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果且是同種菌如果血培養(yǎng)為陰性而導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陽(yáng)性：提示為導(dǎo)管定植菌，不是CRBSI如果兩套血培養(yǎng)和導(dǎo)管末梢培養(yǎng)均為陰性：不是CRBSIl導(dǎo)管尖端外周靜脈1外周靜脈2結(jié)果判斷+CRBSI可能+-+-培養(yǎng)為金葡菌或

8、念珠菌、且缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI-+-導(dǎo)管定植菌-不是CRBSI導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI) 標(biāo)本采集流程圖標(biāo)本采集流程圖流程圖帶有中心靜脈導(dǎo)管的流程圖帶有中心靜脈導(dǎo)管的ICU患者和轉(zhuǎn)出患者和轉(zhuǎn)出ICU48h的患者的患者1發(fā)熱發(fā)熱,T38,寒戰(zhàn)和寒戰(zhàn)和/或低血壓，或低血壓，1歲的患者歲的患者T5分鐘）。l3、每瓶采血10mL，盡量保證兩套血培養(yǎng)采血達(dá)40mL，提高陽(yáng)性檢出率。l4、采血后，血培養(yǎng)瓶應(yīng)盡快送至微生物實(shí)驗(yàn)室。采血后的血培養(yǎng)瓶室溫放置不能超過(guò)12小時(shí)。標(biāo)本送檢方法：標(biāo)本送檢方法：l臨床醫(yī)生首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性。按導(dǎo)管保留與否分別采用

9、不同的送檢方法。l1、保留情況：采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少一套來(lái)自外周靜脈，并做好標(biāo)記，另外的一套則從導(dǎo)管中心或VAP隔膜無(wú)菌采獲，兩個(gè)來(lái)源的采血時(shí)間必須接近（不5分鐘），各自做好標(biāo)記。l2、不保留情況：從獨(dú)立的外周靜脈無(wú)菌采集2套血培養(yǎng)。無(wú)菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端交付實(shí)驗(yàn)室 監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的分析：監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的分析：l統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目值導(dǎo)管相關(guān)血流感染病例數(shù) No. of CA-BSI ICUl帶管患者住院總天數(shù) Patient days ICUl帶管患者總插管天數(shù)CVC days l感染率 Infection rates l導(dǎo)管使用率 DU ratios l導(dǎo)管使用率=導(dǎo)管天數(shù) /患者

10、天數(shù) 感染率1000 =1000lCRBSI感染數(shù)= 中心靜脈導(dǎo)管天數(shù) /標(biāo)本送檢率100%疑似病例送檢例數(shù) 疑似病例數(shù) l標(biāo)本合格率=疑似病例正確送檢例數(shù)/疑似病例送檢例數(shù) 100%預(yù)防與護(hù)理預(yù)防與護(hù)理l無(wú)菌技術(shù)操作是預(yù)防cvc-ri的關(guān)鍵 中心靜脈置管是一種有創(chuàng)的侵入性操作，若無(wú)菌操作不嚴(yán)，易將細(xì)菌在操作過(guò)程中帶入血液循環(huán)。研究表明，穿刺時(shí)使用最大的保護(hù)屏障（無(wú)菌手套、無(wú)菌衣、口罩、消毒床單）能減少細(xì)菌污染。因此，置管時(shí)操作者應(yīng)嚴(yán)格洗手后戴帽子、口罩、無(wú)菌手套、鋪消毒治療巾，有條件者穿無(wú)菌衣，并保持環(huán)境清潔，減少人員流動(dòng)及操作環(huán)節(jié)，縮短穿刺時(shí)間。 l置管部位選擇的意義 夏榮對(duì)127例經(jīng)不同

11、部位行中心靜脈置管病人進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，股靜脈插管cvc-ri發(fā)生率高達(dá)68.2%，頸內(nèi)靜脈22.78%，鎖骨下靜脈僅為9.19%。l王淑霞認(rèn)為:這是由于股靜脈鄰近會(huì)陰部，皮膚寄生菌群多，并且易受會(huì)陰分泌物、尿液、糞便污染；頸內(nèi)靜脈插管部位靠近口咽分泌區(qū)，固定較困難，頸部置管穿刺部位不易遮擋，易被嘔吐物、口鼻分泌物、汗液等污染，而且頸部活動(dòng)度相對(duì)較大，敷料易錯(cuò)位或脫落，使穿刺部位的無(wú)菌環(huán)境遭破壞從而易造成感染。以上原因提示：穿刺部位與cvc-ri發(fā)生率有關(guān)，建議需要中心靜脈留置導(dǎo)管的病人，最好選用鎖骨下靜脈。 l穿刺點(diǎn)局部皮膚護(hù)理要點(diǎn) 研究表明，大多數(shù)cvc-ri是由于插管處皮膚表面的細(xì)菌經(jīng)皮下隧

12、道遷移并吸附在導(dǎo)管外壁而引起。l所以穿刺部位的消毒處理尤為重要，有效的局部皮膚護(hù)理可降低cvc-ri發(fā)生率。 l皮膚消毒液的選擇 傳統(tǒng)的皮膚消毒多采用2%碘酒和75%乙醇。近年來(lái)，隨著碘伏消毒液的廣泛應(yīng)用，臨床上常用0.5%碘伏溶液作為導(dǎo)管周圍皮膚消毒的首選消毒劑。l碘伏為一種廣譜高效無(wú)毒的新型消毒劑，性能穩(wěn)定，使用方便，能緩慢持久釋放有效碘，達(dá)到持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的殺菌作用；碘在溶液中還逐漸釋放，氧化細(xì)胞漿的活性基因，并與蛋白質(zhì)的氨基結(jié)合，使其變性而發(fā)揮作用，對(duì)細(xì)菌、芽孢、真菌、病毒等均有殺滅作用；碘對(duì)皮膚粘膜無(wú)刺激，能迅速減少創(chuàng)面的膿性分泌物，并在創(chuàng)面表層形成一層保護(hù)膜，不易被細(xì)菌、塵埃侵入傷口，

13、起到保護(hù)傷口的作用，從而達(dá)到修復(fù)、收斂、防止細(xì)菌從皮下隧道進(jìn)入血液的目的。 l皮膚護(hù)理的方法 由于穿刺點(diǎn)局部皮膚污染是主要感染原因，臨床上一度應(yīng)用抗生素軟膏預(yù)防感染發(fā)生，但容易引起細(xì)菌耐藥和增加念珠菌感染風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)在一般不提倡。l楊霞經(jīng)對(duì)比研究提出，導(dǎo)管周圍皮膚使用1%碘伏的棉質(zhì)敷料(1cm1cm)覆蓋后,再加無(wú)菌透明薄膜，能使穿刺處傷口48小時(shí)甚至更長(zhǎng)時(shí)間保持無(wú)菌，預(yù)防cvc-ri效果好。筆者于2005年5月2007年5月對(duì)200例鎖骨下靜脈置管后穿刺處先予3%過(guò)氧化氫溶液清潔傷口，用生理鹽水清洗干凈，后用75%的酒精消毒，再用0.5%的碘伏消毒，局部消毒以穿刺點(diǎn)為中心，范圍超過(guò)敷料大小，面積

14、一般為10cm10cm ，待干覆蓋8cm10cm的8層無(wú)菌紗布后膠布固定，cvc-ri的發(fā)生率顯著減少。 l提倡使用棉質(zhì)敷料 中心靜脈置管后，應(yīng)保持穿刺局部敷料的清潔，干燥，選用透氣性能良好，吸水性強(qiáng)、覆蓋嚴(yán)密的敷料。目前臨床上用來(lái)覆蓋固定穿刺部位的敷料有棉質(zhì)紗布敷料和無(wú)菌透明貼膜。楊曉春10認(rèn)為棉質(zhì)紗布敷料優(yōu)于無(wú)菌透明貼膜。盡管無(wú)菌透明貼膜具有可視性強(qiáng)、使用方便和防水等優(yōu)點(diǎn)，但它透氣性差，長(zhǎng)時(shí)間使用易引起局部溫暖潮濕，有利于微生物生長(zhǎng)繁殖，因而增加了微生物在導(dǎo)管外壁聚居和菌血癥的危險(xiǎn)。臨床實(shí)踐證明，穿刺部位以棉質(zhì)紗布敷料覆蓋最佳。 l合理間隔更換敷料時(shí)間 中心靜脈置管術(shù)后早期，穿刺處或多或少

15、總有些滲血滲液現(xiàn)象，這些滲血滲液是細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的良好培養(yǎng)基。區(qū)麗蘭等.l研究表明，為了防止細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，置管術(shù)后第一天應(yīng)常規(guī)消毒更換敷料，隨后置管期間更換敷料間隔時(shí)間以2天為宜，避免過(guò)于頻繁更換敷料，以免增加感染機(jī)會(huì)。 l加強(qiáng)導(dǎo)管接頭的護(hù)理 導(dǎo)管末端連接的肝素帽和可來(lái)福接頭保護(hù)不當(dāng)而被污染，或連接輸液器時(shí)消毒不嚴(yán)、不徹底，均可將細(xì)菌帶入管腔而引起感染。導(dǎo)管接頭被認(rèn)為是污染導(dǎo)管內(nèi)面的起始部位l。為避免接頭污染，輸液前用0.5%的碘伏嚴(yán)格消毒，范圍包括肝素帽、可來(lái)福頂端及周邊，然后再連接輸液器，并用無(wú)菌小方巾包裹固定，24小時(shí)更換小方巾一次；盡量減少輸液旁路的操作；輸液裝置每24小時(shí)更換一次，肝

16、素帽35天更換一次，可來(lái)福接頭710天更換一次。薛巧秀等l研究發(fā)現(xiàn)，附加連接裝置可導(dǎo)致0.4%的污染發(fā)生，增加一個(gè)裝置污染的發(fā)生率幾乎加倍（0.78%）。故應(yīng)減少不必要的附加裝置。 l嚴(yán)格營(yíng)養(yǎng)液的配制 營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在層流操作臺(tái)進(jìn)行嚴(yán)格無(wú)菌配制。葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)液是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，若將受污染的藥液經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入，細(xì)菌就會(huì)停留于導(dǎo)管內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，且由于導(dǎo)管這個(gè)異物的存在，細(xì)菌不會(huì)被機(jī)體的免疫系統(tǒng)完全清除，很難被抗菌藥物所殺滅，所以易引起導(dǎo)管相關(guān)性感染l。故營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，專人負(fù)責(zé)；配制后24小時(shí)內(nèi)輸完，輸注時(shí)使用過(guò)濾器。l萬(wàn)虹認(rèn)為，用孔徑的終端過(guò)濾器能有效阻攔細(xì)菌及真菌，有一定的預(yù)防

17、感染作用，且不影響輸液。 l防止血栓形成 導(dǎo)管內(nèi)血栓形成是發(fā)生cvc-ri的重要危險(xiǎn)因素，它可使血流中的菌落容易種植在導(dǎo)管壁上而導(dǎo)致相關(guān)性感染。l因此，置管期間要保持導(dǎo)管通暢，防止導(dǎo)管血栓形成，應(yīng)盡量避免自中心靜脈導(dǎo)管采血和輸血，以免有較小的血凝塊沉積或粘附于導(dǎo)管腔內(nèi)；輸液過(guò)程加強(qiáng)巡視，防止導(dǎo)管受壓、打折或輸液器與導(dǎo)管接頭脫開(kāi)造成導(dǎo)管內(nèi)回血凝固；長(zhǎng)期輸注脂肪乳、胃腸外營(yíng)養(yǎng)液等粘稠度較高的液體時(shí)應(yīng)每68小時(shí)用生理鹽水沖管一次；每次測(cè)量中心靜脈壓后，要用生理鹽水沖管，測(cè)量時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)；每日輸液結(jié)束后用生理鹽水沖管后，再用125u/ml肝素鈉鹽水作正壓封管。但對(duì)于有些不宜用肝素的疾病如血小板減少、血

18、友病等以及對(duì)肝素過(guò)敏者可使用生理鹽水封管。也可采用無(wú)針輸液系統(tǒng)“clc2000型可來(lái)?！苯宇^，它有一個(gè)獨(dú)特的正壓設(shè)計(jì)，在拔下注射器或輸液器時(shí)會(huì)有一個(gè)自動(dòng)向血管方向推進(jìn)液體的正壓，防止了血液回流進(jìn)血管內(nèi)，無(wú)須肝素封管。l但價(jià)格較貴，臨床尚未廣泛應(yīng)用。 l導(dǎo)管的選擇 應(yīng)選用組織相容性好，光滑的優(yōu)質(zhì)導(dǎo)管，以減少對(duì)血管內(nèi)壁的損傷及感染發(fā)生。近年來(lái)，美國(guó)arrow公司推出的抗感染中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)臨床應(yīng)用能明顯減少cvc-ri的發(fā)生。l薜春華等研究發(fā)現(xiàn)，單腔導(dǎo)管感染率為1.1%，雙腔導(dǎo)管感染率高達(dá)2.9%，差異顯著，這是因?yàn)槎嗲混o脈導(dǎo)管通道多，管腔分隔，雖可滿足不同成分液體同時(shí)輸入，避免藥物的配伍禁忌，但增

19、加了接頭污染機(jī)會(huì)。故多腔導(dǎo)管較單腔導(dǎo)管感染機(jī)會(huì)多，臨床應(yīng)用可根據(jù)實(shí)際情況選擇。 l縮短導(dǎo)管留置時(shí)間 研究顯示，隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，cvc-ri的發(fā)生率也隨之增高。l閆素英在進(jìn)行肝硬化患者鎖骨下靜脈置管后感染原因分析明確指出，置管超過(guò)30天感染率為30%，30天內(nèi)感染率僅為5.7%。故應(yīng)盡可能減少導(dǎo)管留置時(shí)間，達(dá)到治療目的、病情允許后應(yīng)盡早拔除中心靜脈導(dǎo)管。 l美國(guó)疾病控制中心對(duì)局部感染的定義為導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)、有膿性分泌物。早期觀察及護(hù)理干預(yù)可使感染減少到最小范圍。故應(yīng)每天仔細(xì)檢查穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況，動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)局部感染癥狀或全身癥狀。如果患者置管部位有觸痛、不明原因發(fā)熱、其他提示局部或原發(fā)性血源感染的臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)拆開(kāi)敷料，徹底檢查置管部位。鼓勵(lì)患