小腸動力障礙性疾病鑒別診斷與治療完整版

1、概述概述 小腸全長小腸全長3-5m，為適應(yīng)，為適應(yīng)不同生理情況，產(chǎn)生各不同生理情況，產(chǎn)生各種各樣的運動，空腹時種各樣的運動，空腹時平均平均90-150min收縮收縮1次次，持續(xù)，持續(xù)6-8min，速度為，速度為2-8cm/min；另有一大幅；另有一大幅度的推進性收縮，稱移度的推進性收縮，稱移動性大收縮，發(fā)生在遠動性大收縮，發(fā)生在遠端小腸。端小腸。小腸動力障礙性疾病小腸動力障礙性疾病小腸淤積小腸淤積腸道積氣腸道積氣慢性假性腸梗阻慢性假性腸梗阻小腸淤積小腸淤積 常見原因：小腸系膜上動脈壓迫綜合常見原因：小腸系膜上動脈壓迫綜合征、胃腸手術(shù)后解剖關(guān)系改變和粘連征、胃腸手術(shù)后解剖關(guān)系改變和粘連、狹窄、炎

2、癥、腫瘤及先天畸形以及、狹窄、炎癥、腫瘤及先天畸形以及全身性疾病等。全身性疾病等。小腸淤積小腸淤積 小腸系膜上動脈壓小腸系膜上動脈壓迫綜合征（迫綜合征（Wilkie syndrome）又稱十）又稱十二指腸淤積癥，系二指腸淤積癥，系指腸系膜上動脈及指腸系膜上動脈及其伴行的靜脈、神其伴行的靜脈、神經(jīng)等壓迫十二指腸經(jīng)等壓迫十二指腸水平部，引起十二水平部，引起十二指腸淤積。指腸淤積。小腸淤積小腸淤積診斷診斷1.1.多發(fā)生于無力型的女性，或長期臥床患者，多發(fā)生于無力型的女性，或長期臥床患者，如伴有脊柱前凸畸形者，更易發(fā)病。如伴有脊柱前凸畸形者，更易發(fā)病。 小腸淤積小腸淤積2.2.多為慢性間歇性發(fā)作，緩解

3、期或長或短多為慢性間歇性發(fā)作，緩解期或長或短3.3.輕者癥狀不明顯，僅有消化不良，餐后中上腹輕者癥狀不明顯，僅有消化不良，餐后中上腹壓重感壓重感4.4.典型癥狀：中上腹腹脹、隱痛、惡心、反復(fù)發(fā)典型癥狀：中上腹腹脹、隱痛、惡心、反復(fù)發(fā)作的餐后嘔吐，癥狀與體位有關(guān)作的餐后嘔吐，癥狀與體位有關(guān)小腸淤積小腸淤積5.5.腹痛多位于上腹或臍腹痛多位于上腹或臍周，可呈急性劇痛或周，可呈急性劇痛或似膽絞痛或僅為輕度似膽絞痛或僅為輕度不適感不適感6.6.嘔吐嚴(yán)重時造成脫水嘔吐嚴(yán)重時造成脫水、電解質(zhì)紊亂和氮質(zhì)、電解質(zhì)紊亂和氮質(zhì)血癥血癥7.7.發(fā)作性頭痛、便秘、發(fā)作性頭痛、便秘、結(jié)腸激惹等結(jié)腸激惹等小腸淤積小腸淤積

4、8.病程久則出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血、消瘦等病程久則出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血、消瘦等9.體征：可觸及下垂的右腎、肝脾；上腹膨隆、體征：可觸及下垂的右腎、肝脾；上腹膨隆、壓痛；有時可見胃型、腸型、胃蠕動波和震水壓痛；有時可見胃型、腸型、胃蠕動波和震水聲聲10.并發(fā)癥：消化性潰瘍、出血性胰腺炎、膽囊并發(fā)癥：消化性潰瘍、出血性胰腺炎、膽囊炎、急性胃擴張、結(jié)腸過敏等炎、急性胃擴張、結(jié)腸過敏等小腸淤積小腸淤積 鋇劑檢查：腸系膜壓迫鋇劑檢查：腸系膜壓迫十二指腸水平部的壓跡十二指腸水平部的壓跡，可見十二指腸逆蠕動，可見十二指腸逆蠕動，受阻近端十二指腸腸，受阻近端十二指腸腸管擴張管擴張 選擇性腸系膜上動脈造選擇性腸系膜上

5、動脈造影：顯示與十二指腸在影：顯示與十二指腸在解剖角度的關(guān)系解剖角度的關(guān)系小腸淤積小腸淤積 鑒別診斷鑒別診斷 1.1.先天性腹膜帶：可見于兒童，形成巨十二指腸先天性腹膜帶：可見于兒童，形成巨十二指腸，成人少見，成人少見2.2.胚胎時中腸無旋轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)不良：可發(fā)生于嬰兒胚胎時中腸無旋轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)不良：可發(fā)生于嬰兒，偶可發(fā)生于成人，偶可發(fā)生于成人，X X線鋇劑造影有助診斷線鋇劑造影有助診斷3.3.粘連縮窄：因潰瘍穿孔或其他外科手術(shù)造成粘連縮窄：因潰瘍穿孔或其他外科手術(shù)造成 小腸淤積小腸淤積4.4.十二指腸外的腫瘤壓迫：胃后壁惡性腫瘤，胰十二指腸外的腫瘤壓迫：胃后壁惡性腫瘤，胰腺腫瘤和囊腫等，腺腫瘤和囊腫

6、等，X X線鋇劑造影或必要時線鋇劑造影或必要時ERCP5.5.腹主動脈瘤腹主動脈瘤: :少見，少見，X X線鋇劑造影或血管造影線鋇劑造影或血管造影6.6.十二指腸腔內(nèi)梗阻：毛糞石、膽石、蛔蟲團塊十二指腸腔內(nèi)梗阻：毛糞石、膽石、蛔蟲團塊、異物、腫瘤及腸套疊，、異物、腫瘤及腸套疊，X X線鋇劑造影或必要線鋇劑造影或必要時低張造影時低張造影 小腸淤積小腸淤積7.7.消化性潰瘍：有消化不良癥狀者需與此鑒別，消化性潰瘍：有消化不良癥狀者需與此鑒別，有時二者可并存有時二者可并存8.8.幽門梗阻：胃雖擴張，但幽門通暢幽門梗阻：胃雖擴張，但幽門通暢9.9.其他：先天性巨十二指腸癥、硬皮病伴有十二其他：先天性巨

7、十二指腸癥、硬皮病伴有十二指腸擴張，這些疾病的排空障礙是動力性的指腸擴張，這些疾病的排空障礙是動力性的小腸淤積小腸淤積 治療治療1.1.內(nèi)科療法：內(nèi)科療法： 癥狀不嚴(yán)重：少食多餐癥狀不嚴(yán)重：少食多餐，流質(zhì)飲食，膝肘位或，流質(zhì)飲食，膝肘位或俯臥位，防止內(nèi)臟下垂俯臥位，防止內(nèi)臟下垂，加強腹肌鍛煉，加強腹肌鍛煉 癥狀嚴(yán)重：臥床休息，癥狀嚴(yán)重：臥床休息，短期禁食、輸液短期禁食、輸液 小腸淤積小腸淤積2.2.藥物治療：與幽門梗阻基本相同藥物治療：與幽門梗阻基本相同1 1）糾正水電解質(zhì)代謝紊亂）糾正水電解質(zhì)代謝紊亂2 2）補充營養(yǎng)）補充營養(yǎng)3 3）必要時鼻飼）必要時鼻飼4 4）腹痛者：丙胺太林、阿托品）腹

8、痛者：丙胺太林、阿托品3.3.鼻胃管減壓鼻胃管減壓小腸淤積小腸淤積4.4.手術(shù)治療手術(shù)治療1 1）手術(shù)指征：保守治療無效，發(fā)作頻繁）手術(shù)指征：保守治療無效，發(fā)作頻繁2 2）手術(shù)方法：最有效的是十二指腸空腸吻合術(shù)，另）手術(shù)方法：最有效的是十二指腸空腸吻合術(shù)，另有有TreitzTreitz韌帶松解術(shù)及環(huán)形引流術(shù)韌帶松解術(shù)及環(huán)形引流術(shù)腸道積氣腸道積氣腸道氣體來源：腸道氣體來源：1.1.吞咽空氣：正常飲水進食少量吞氣；煩惱、體位變吞咽空氣：正常飲水進食少量吞氣；煩惱、體位變化、流涎引起吞氣增加化、流涎引起吞氣增加腸道積氣腸道積氣2.2.腸內(nèi)產(chǎn)氣：由腸道細菌代謝產(chǎn)生氫、二氧化碳及甲腸內(nèi)產(chǎn)氣：由腸道細菌代

9、謝產(chǎn)生氫、二氧化碳及甲烷烷3.3.血液和腸腔間氣體擴散：取決于二者間分壓差，腸血液和腸腔間氣體擴散：取決于二者間分壓差，腸中氮分壓降低，血中氮進入腸腔引起積氣中氮分壓降低，血中氮進入腸腔引起積氣胃腸氣體排出：噯氣、腸腔吸收入血經(jīng)肺排出、胃腸氣體排出：噯氣、腸腔吸收入血經(jīng)肺排出、細菌代謝及肛門排出細菌代謝及肛門排出腸道積氣腸道積氣臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：1.1.腹痛、腹脹、噯氣腹痛、腹脹、噯氣2.2.有時腸內(nèi)氣體量的多少并不與癥狀呈正相關(guān)，可能有時腸內(nèi)氣體量的多少并不與癥狀呈正相關(guān)，可能與超敏感性腸道有關(guān)與超敏感性腸道有關(guān)腸道積氣腸道積氣治療：治療：1.1.減少吞氣減少吞氣2.2.治療惡心及一些易致

10、流治療惡心及一些易致流涎的胃腸病涎的胃腸病3.3.避免進食易產(chǎn)氣的飲料避免進食易產(chǎn)氣的飲料與食品與食品4.4.進食一些粗糙食品進食一些粗糙食品5.5.選用制酸藥、促胃動力選用制酸藥、促胃動力藥等藥等慢性假性腸梗阻慢性假性腸梗阻 概念：慢性或反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹、概念：慢性或反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等腸梗阻表現(xiàn)，而無惡心、嘔吐、腹瀉等腸梗阻表現(xiàn)，而無導(dǎo)致機械性梗阻證據(jù)的一組綜合征。導(dǎo)致機械性梗阻證據(jù)的一組綜合征。 部位：常累及小腸，也可發(fā)生于結(jié)腸，部位：常累及小腸，也可發(fā)生于結(jié)腸，偶侵及食管及胃偶侵及食管及胃慢性假性腸梗阻慢性假性腸梗阻 病因：腸平滑肌或神經(jīng)發(fā)生病變病因：腸平滑肌或

11、神經(jīng)發(fā)生病變 分類：繼發(fā)性和原發(fā)性分類：繼發(fā)性和原發(fā)性 發(fā)病年齡：可發(fā)生于任何年齡，一般發(fā)病年齡：可發(fā)生于任何年齡，一般10歲后發(fā)病，平均發(fā)病年齡歲后發(fā)病，平均發(fā)病年齡40歲，原發(fā)性歲，原發(fā)性多在多在10歲前發(fā)病，可見于嬰兒歲前發(fā)病，可見于嬰兒慢性假性腸梗阻慢性假性腸梗阻 慢性繼發(fā)性假性腸梗阻（慢性繼發(fā)性假性腸梗阻（CSIP)CSIP)：多見多見1.1.病因：系統(tǒng)硬化癥、皮肌炎、紅斑狼瘡、甲減、糖尿病因：系統(tǒng)硬化癥、皮肌炎、紅斑狼瘡、甲減、糖尿病、淀粉樣變性、發(fā)射性腸炎、鉛中毒及某些藥物病、淀粉樣變性、發(fā)射性腸炎、鉛中毒及某些藥物慢性假性腸梗阻慢性假性腸梗阻2.2.病理：隨病因而不同病理：隨病

12、因而不同 系統(tǒng)硬化癥系統(tǒng)硬化癥-腸壁平滑肌萎縮和纖維化腸壁平滑肌萎縮和纖維化 淀粉樣變性淀粉樣變性-腸壁肌層有大量淀粉沉積腸壁肌層有大量淀粉沉積 粘液性水腫粘液性水腫-腸壁肌層有粘液性水腫物質(zhì)腸壁肌層有粘液性水腫物質(zhì)慢性假性腸梗阻慢性假性腸梗阻 慢性原發(fā)性假性腸梗阻（慢性原發(fā)性假性腸梗阻（CIIP)CIIP)：不能明確?。翰荒苊鞔_病因，因，較少見較少見1.1.內(nèi)臟肌病內(nèi)臟肌病 1) 1) 腸壁平滑肌病變腸壁平滑肌病變 2 2）家族性或散發(fā)性）家族性或散發(fā)性 3 3）主要病理為腸壁環(huán)行肌和縱行肌退行性變）主要病理為腸壁環(huán)行肌和縱行肌退行性變慢性假性腸梗阻慢性假性腸梗阻2.2.內(nèi)臟神經(jīng)病內(nèi)臟神經(jīng)病

13、 1 1）腸壁肌間神經(jīng)叢病變）腸壁肌間神經(jīng)叢病變 2 2）家族性或散發(fā)性）家族性或散發(fā)性 3 3）病理變化為神經(jīng)元和神經(jīng)元突起的退行性變和腫）病理變化為神經(jīng)元和神經(jīng)元突起的退行性變和腫脹脹慢性假性腸梗阻慢性假性腸梗阻3.3.腸運動功能異常腸運動功能異常 1 1）無肌肉或神經(jīng)的器質(zhì)性異常）無肌肉或神經(jīng)的器質(zhì)性異常 2 2）生理試驗測定有腸運動功能的異常）生理試驗測定有腸運動功能的異常 3 3）可能與腸平滑肌的乙酰膽堿受體功能存在缺陷有）可能與腸平滑肌的乙酰膽堿受體功能存在缺陷有關(guān)關(guān)慢性假性腸梗阻慢性假性腸梗阻 診斷診斷 困難困難 排除性診斷排除性診斷1.1.診斷要點：診斷要點： 1 1）有腸梗阻

14、的表現(xiàn)）有腸梗阻的表現(xiàn) 2 2）有嚴(yán)重的腸道動力障礙）有嚴(yán)重的腸道動力障礙 3 3）無機械性梗阻的依據(jù)）無機械性梗阻的依據(jù)慢性假性腸梗阻慢性假性腸梗阻2.2.臨床特點：臨床特點： 1 1）病程長）病程長 2 2）癥狀間歇性和反復(fù)發(fā)作）癥狀間歇性和反復(fù)發(fā)作 3 3）CIIPCIIP患者發(fā)病早、腹脹突出、便秘、腹瀉或兩者患者發(fā)病早、腹脹突出、便秘、腹瀉或兩者交替、可伴消化道其他部位動力異常交替、可伴消化道其他部位動力異常 4 4）很少出現(xiàn)機械性腸梗阻的體征）很少出現(xiàn)機械性腸梗阻的體征 5 5）腹部平片存在液氣平、腸管普遍擴張和結(jié)腸積氣）腹部平片存在液氣平、腸管普遍擴張和結(jié)腸積氣慢性假性腸梗阻慢性假

15、性腸梗阻3.3.下列情況時考慮下列情況時考慮CIPCIP可能：可能： 1 1）青少年期出現(xiàn)，發(fā)作間歇期，腹脹不能完全消失）青少年期出現(xiàn)，發(fā)作間歇期，腹脹不能完全消失 2 2）家族中有類似患者）家族中有類似患者 3 3）有吞咽困難或排尿無力等）有吞咽困難或排尿無力等 4 4）患有能引起）患有能引起CIPCIP的疾病和服用藥物的疾病和服用藥物 5 5）空腸憩室?。┛漳c憩室病 6 6）營養(yǎng)狀態(tài)差或惡液質(zhì)）營養(yǎng)狀態(tài)差或惡液質(zhì) 慢性假性腸梗阻慢性假性腸梗阻4.4.有學(xué)者認(rèn)為有學(xué)者認(rèn)為CIPCIP可能是可能是遺傳性疾病遺傳性疾病 美國美國Johns HopkinsJohns Hopkins醫(yī)學(xué)中心報道，其

16、收集的醫(yī)學(xué)中心報道，其收集的4343例例CIPCIP患者中患者中16.3%16.3%具有下述具有下述4 4種遺傳標(biāo)記：種遺傳標(biāo)記： 1 1）手指指紋呈拱形）手指指紋呈拱形慢性假性腸梗阻慢性假性腸梗阻 2 2）左心室有二尖瓣脫垂）左心室有二尖瓣脫垂 3 3）肢體關(guān)節(jié)異常松弛，肢體能過度伸直，拇指能）肢體關(guān)節(jié)異常松弛，肢體能過度伸直，拇指能反反 向伸向腕關(guān)節(jié)向伸向腕關(guān)節(jié) 4 4）患者在）患者在10歲前即有便秘癥狀歲前即有便秘癥狀 這這4 4種遺傳標(biāo)記的敏感性不高種遺傳標(biāo)記的敏感性不高（33.5-53.5%），但特，但特異性較高異性較高（67.4-90.7%），尤其是拱形指紋紋。慢性假性腸梗阻慢性假

17、性腸梗阻4.4.診斷程序：前提是診斷程序：前提是排除機械性腸梗阻排除機械性腸梗阻 1 1）對梗阻部位、范圍初步判斷，針對性選擇胃鏡（）對梗阻部位、范圍初步判斷，針對性選擇胃鏡（高位梗阻高位梗阻) )或結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡/ /鋇灌腸（低位梗阻）除外器質(zhì)性鋇灌腸（低位梗阻）除外器質(zhì)性疾病疾病 2 2）癥狀緩解后，行全消化道造影或小腸造影進一步）癥狀緩解后，行全消化道造影或小腸造影進一步除外小腸的機械性梗阻除外小腸的機械性梗阻 3 3）胃腸道壓力測定）胃腸道壓力測定 4 4）除外）除外CSIPCSIP慢性假性腸梗阻慢性假性腸梗阻鑒別診斷：鑒別診斷：1.1.機械性腸梗阻機械性腸梗阻: :常見有腸型、腸蠕動

18、波、腸鳴音高亢常見有腸型、腸蠕動波、腸鳴音高亢，肛門無排氣，腹瀉少見；，肛門無排氣，腹瀉少見；CIPCIP腹痛多為臍周或全腹腹痛多為臍周或全腹持續(xù)性脹痛為主，嘔吐或腹瀉后減輕，但不能完全持續(xù)性脹痛為主，嘔吐或腹瀉后減輕，但不能完全緩解。緩解。慢性假性腸梗阻慢性假性腸梗阻2.2.麻痹性腸梗阻：常有明確原因，全腹脹、腹痛輕、麻痹性腸梗阻：常有明確原因，全腹脹、腹痛輕、腸鳴音消失；腹部平片呈全胃腸道廣泛充氣擴張，多腸鳴音消失；腹部平片呈全胃腸道廣泛充氣擴張，多個液氣平，充氣腸曲間隔增寬，腹脂線模糊甚至消失個液氣平，充氣腸曲間隔增寬，腹脂線模糊甚至消失。慢性假性腸梗阻慢性假性腸梗阻3.3.缺血性腸梗阻

19、缺血性腸梗阻: :腸系膜血管栓塞，腸管缺血所致，表腸系膜血管栓塞，腸管缺血所致，表現(xiàn)為先痙攣后麻痹的腸梗阻臨床和現(xiàn)為先痙攣后麻痹的腸梗阻臨床和X X線征象，多見于線征象，多見于老年人和心臟病患者，少數(shù)可見于腹腔手術(shù)后。特點老年人和心臟病患者，少數(shù)可見于腹腔手術(shù)后。特點是起病急、發(fā)展快、累及范圍廣，多包括小腸在內(nèi)，是起病急、發(fā)展快、累及范圍廣，多包括小腸在內(nèi)，且可有血便。必要時行選擇性動脈造影。且可有血便。必要時行選擇性動脈造影。慢性假性腸梗阻慢性假性腸梗阻治療治療1.1.治療原則：治療原則： 繼發(fā)性繼發(fā)性針對原發(fā)疾病針對原發(fā)疾病 原發(fā)性原發(fā)性對癥治療，目的為改善癥狀，糾正對癥治療，目的為改善癥狀，糾正營養(yǎng)不良，盡力恢復(fù)腸動力營養(yǎng)不良，盡力恢復(fù)腸動力慢性假性腸梗阻慢性假性腸梗阻 2.2.一般治療一般治療 1 1）低脂肪、低渣和低乳糖飲食）低脂肪、低渣和低乳糖飲食 2 2）補充維生素、微量元素）補充維生素、微量元素 3 3）糾正水電解紊亂）糾正水電解紊亂 4 4）胃腸道外營養(yǎng)）胃腸道外營養(yǎng) 5 5）胃腸減壓）胃腸減壓 6 6）忌用阿片類止痛藥和抗膽堿藥物）忌用阿片類止痛藥和抗膽堿藥物慢性假性腸梗阻慢性假性腸梗阻3.3.藥物治療藥物治療 緩解癥狀、防止并發(fā)癥或改善腸蠕動緩解癥狀、防止并發(fā)