病例5--腦出血

1、病例5-腦出血一、簡(jiǎn)要病史：患者祁某，男性，39歲家庭情況：育有一子一女職業(yè)：農(nóng)民飲食：普食經(jīng)濟(jì)情況：城鎮(zhèn)醫(yī)保，家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般既往史 既往高血壓病史5年，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)糖尿病肝炎、結(jié)核等傳染史， 否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物過(guò)敏家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。入院原因：主因入院前3小時(shí)無(wú)明顯誘因突發(fā)頭痛，頭暈，伴右側(cè)肢體活動(dòng)不利，惡心嘔吐，為非噴射性咖啡色胃內(nèi)容物，入院前2小時(shí)意識(shí)障礙，來(lái)我院急診行頭顱CT檢查后以“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室”收入我科住院治療，平車(chē)送入為進(jìn)一步診治于2017年1月22日22:49收住我科住院治療，平車(chē)送入診斷:左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血、原發(fā)性高血壓3級(jí)、應(yīng)激

2、性潰瘍病情摘要：（一）一般檢查T(mén)：36.5 P：80次/分 R：20次/分 Bp：200/140mmHg 患者一般情況:發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸軟，胸壁無(wú)壓痛，心肺聽(tīng)診正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，腸鳴音4-6次/分，脊柱四肢無(wú)畸形。（二）神經(jīng)系統(tǒng)體征患者深昏迷狀態(tài)、雙眼球居中位，雙側(cè)瞳孔左：右=2：:2mm，光反應(yīng)遲鈍（+），頸亢（+），痛刺激左側(cè)肢體屈曲，肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌不動(dòng)，肌力0級(jí)，雙側(cè)雙側(cè)巴氏征（+）檢查及化驗(yàn)：入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，急查血常規(guī)、大血生化、凝血四項(xiàng)，肝炎標(biāo)記物

3、、HIV抗體、梅毒抗體、血型鑒定、心電圖，備皮、留置尿管等。治療：入院入院后給予多功能心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入、靜脈予脫水、降壓藥物，同時(shí)予術(shù)前準(zhǔn)備，完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，術(shù)前30分鐘肌注阿托品0.5mg，魯米那0.2g，于23:05由護(hù)士護(hù)送去手術(shù)室全麻下行顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)+雙側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)+氣管切開(kāi)術(shù)，（術(shù)后昏迷狀態(tài)，頭部接三根引流管分別是腦室、血腫腔及皮瓣下引流管）于6：30手術(shù)結(jié)束轉(zhuǎn)入Icu進(jìn)一步給予呼吸、生命支持術(shù)后第八天（1.30）患者家屬要求轉(zhuǎn)回我科，科住院會(huì)診后轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療，患者昏迷狀態(tài)；氣管切開(kāi)狀態(tài)，雙瞳孔不等大，左：右=2:3mm，光反應(yīng)（+），頸

4、亢（+），痛刺激左側(cè)肢體定位，右側(cè)肢體伸直，雙側(cè)巴氏征（+）雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，頭部傷口無(wú)菌敷料覆蓋，腦室引流管2根，引流通暢，予脫水、降壓、健腦、保護(hù)胃黏膜、促醒、化痰、抗感染等對(duì)癥治療。術(shù)后第九天（1.31）患者引流管已留置9天。閉管24小時(shí)，患者無(wú)明顯不適，在無(wú)菌條件下拔除腦室外引流管，確認(rèn)管端完整，傷口換藥，無(wú)菌輔料覆蓋并固定。繼續(xù)予降顱壓、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療。術(shù)后第十二天（2.3）患者神志恍惚，雙瞳孔等大等圓，左：右=3:3mm，光反應(yīng)（+），氣管切開(kāi)狀態(tài)，請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診更換金屬氣管套管，痰培養(yǎng)回報(bào)：肺炎克雷菌，對(duì)頭孢他啶敏感，予頭孢他啶抗感染治療，予床旁隔離

5、。術(shù)后第十六天（2.7）患者神志恍惚，氣管切開(kāi)狀態(tài)，頭部傷口換藥，間斷拆線(xiàn)術(shù)后第十九天（2.10）患者神志恍惚，氣管切開(kāi)狀態(tài)，頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)及腦室內(nèi)腦血腫明顯吸收、胸部CT示兩肺高密度影明顯吸收，試堵氣管套管。術(shù)后第十九天（2.10）患者神志恍惚，氣管套管試堵中，無(wú)喘憋，拔除氣管套管，封閉氣管切開(kāi)傷口，注意觀(guān)察患者病情變化術(shù)后第35天（2.26）患者神志清楚，感覺(jué)性失語(yǔ)，雙瞳孔等大等圓，左：右=3:3mm，光反應(yīng)（+），左側(cè)肢體從囑活動(dòng)，右側(cè)肢體痛刺激屈曲，雙側(cè)雙側(cè)巴氏征（+），繼續(xù)之前治療。轉(zhuǎn)歸：術(shù)后第52天患者神志清楚，不語(yǔ)，精神差，雙眼球居中位，雙瞳孔等大等圓，左：右=3:3mm

6、，光反應(yīng)（+），左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌力1級(jí)，雙側(cè)雙側(cè)巴氏征（+），頭部傷口、氣管期開(kāi)處傷口甲級(jí)愈合，自動(dòng)出院。二、問(wèn)題：（一）根據(jù)出血部位，腦出血分哪幾型？1基底節(jié)區(qū)出血2 腦葉出血3 腦干出血4 小腦出血5 腦室出血（二）什么是基底節(jié)腦出血？殼核和丘腦是高血壓性腦出血的兩個(gè)最常見(jiàn)部位。典型可見(jiàn)三偏體征（病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)缺失和偏盲等），大量出血可出現(xiàn)意識(shí)障礙，也可穿破腦組織進(jìn)入腦室（三）基底節(jié)出血癥狀及體征有哪些？基底節(jié)出血又可以細(xì)分為：殼核出血，丘腦出血，尾狀核頭出血等。殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見(jiàn)的出血部位，約占50%60%，主要有豆紋動(dòng)脈外側(cè)破裂引起，出血后可突破至內(nèi)

7、囊，主要表現(xiàn)為（三偏）對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)缺失和偏盲等丘腦出血：臨床上常見(jiàn)的有情緒低落、淡漠等，還可出現(xiàn)癡呆、記憶力下降等癥狀，出血量較大亦可短時(shí)間內(nèi)危急生命 尾狀核頭出血：較少見(jiàn)。（4） 簡(jiǎn)述意識(shí)障礙分級(jí)？意識(shí)障礙分嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷（1）嗜睡：為意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，患者持續(xù)的 處于睡眠狀態(tài)，但能被重復(fù)的刺激所喚醒，。并能回答一些簡(jiǎn)單的提問(wèn)，一旦刺激停止，患者又入睡。（2）昏睡：患者需要極強(qiáng)的刺激才能喚醒，患者對(duì)痛刺激仍然有逃避反應(yīng)，但已無(wú)語(yǔ)言反應(yīng)，僅發(fā)出咕噥聲或說(shuō)出一些毫不相干的字、詞。刺激停止時(shí)，患者又立刻沉睡。（3）淺昏迷：淺昏迷患者不能被外界喚醒，但對(duì)光反射和角膜反射仍然存在，

8、壓眶使患者有逃避反應(yīng)。（4）深昏迷：患者無(wú)任何自主反應(yīng)，對(duì)光反射、角膜反射及壓眶反射均消失（五）何謂顱內(nèi)壓增高？臨床表現(xiàn)有哪些？1、顱內(nèi)高壓：是指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔所產(chǎn)生的壓力，正常成人平臥位的顱內(nèi)壓力位0.7-2.0kpa,顱內(nèi)壓持續(xù)超過(guò)2.0kpa（200mmH20)時(shí)稱(chēng)顱內(nèi)高壓。2、臨床表現(xiàn)：（1）頭痛：頭痛常為持續(xù)性，伴有陣發(fā)性加劇，夜間、清晨較重，咳嗽或打噴嚏、用力、彎腰、低頭時(shí)加重。（2）嘔吐：是因迷走神經(jīng)核團(tuán)或迷走神經(jīng)根受刺激所引起，典型表現(xiàn)為與飲食無(wú)關(guān)的噴射性嘔吐。（3）視乳頭水腫：系因顱內(nèi)高壓引起眼底靜脈回流受阻之故，可出現(xiàn)視力減退或失明。（4）其他癥狀：意識(shí)障礙、外展神經(jīng)麻痹、

9、癲癇發(fā)作、血壓升高、呼吸深慢、脈搏緩慢。兒童常有頭圍增大、顱縫分離、頭皮靜脈怒張、前囟門(mén)隆起、張力增高等。亦可有體溫升（六）簡(jiǎn)述肌力分級(jí)？0級(jí)：完全癱瘓。 1級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。 2級(jí)：肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即不能抬起。 3級(jí)：肢體能抵抗重力離開(kāi)床面，但不能抵抗阻力。 4級(jí)：肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常。 5級(jí)：正常肌力。 （七）腦室外引流如何護(hù)理？1、正確設(shè)置引流高度。管路標(biāo)識(shí)清楚，腦室外引流管應(yīng)置于（患者平臥位以耳屏為基線(xiàn)，側(cè)臥位以正中矢狀線(xiàn)為基線(xiàn) ）高出腦室平面10-15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。2、 保持引流管通暢。避免打折、受壓、脫落，做好安全護(hù)理，

10、防止引流管脫出，妥善固定，加床檔，躁動(dòng)患者適當(dāng)約束四肢，嚴(yán)格交接班。3、 觀(guān)察并記錄引流的顏色、性狀、量。若短期內(nèi)引出大量血性腦脊液，提示腦室內(nèi)出血，引流液呈毛玻璃狀或有絮狀物說(shuō)明有感染存在，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并緊急處理4、嚴(yán)格無(wú)菌操作，傷口敷料被血液、滲出液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換無(wú)菌紗布。5、早期禁忌引流過(guò)快，必要時(shí)適當(dāng)掛高引流袋，以免導(dǎo)致低顱壓性頭痛、嘔吐，同時(shí)顱內(nèi)壓較高情況下驟然減壓可導(dǎo)致硬膜外或硬膜下血腫，甚至發(fā)生腦疝。6、防止引流過(guò)量，24小時(shí)總引流量不超過(guò)500毫升7、不可上提或抬高引流袋，搬移病人或拔管時(shí)應(yīng)夾閉引流管，以免管內(nèi)液體逆流引起顱內(nèi)感染。8、密切觀(guān)察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征變化。

11、9、及時(shí)拔管，術(shù)后3-4日拔管，一般不超過(guò)一周。拔管前夾閉引流管24-48小時(shí)，觀(guān)察病人有無(wú)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，若有立即報(bào)告醫(yī)生開(kāi)放引流管，無(wú)可拔除引流管。（八）氣管切開(kāi)患者觀(guān)察要點(diǎn)有哪些？（1）注意傾聽(tīng)患者主訴，嚴(yán)密觀(guān)察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化，特別是氣管切開(kāi)術(shù)后三天的患者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)巡視，床旁應(yīng)備氣管切開(kāi)包。（2） 觀(guān)察氣管分泌物的量及性狀。（3） 觀(guān)察缺氧癥狀有無(wú)改善（4） 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。（九）氣管切開(kāi)患者吸痰注意事項(xiàng)有哪些？（1）嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，及時(shí)吸痰，每次吸痰時(shí)均需更換吸痰管，應(yīng)先吸氣管內(nèi)再吸口鼻處，最后吸囊上分

12、泌物。（2）嚴(yán)格掌握兩個(gè)沖洗灌的使用方法，避免二者混用，無(wú)菌沖洗灌每4h更換一次，吸痰后沖洗灌應(yīng)保持清潔狀態(tài)，24h更換一次，防止感染。（3）吸痰管外徑應(yīng)氣管插管內(nèi)徑的1/2，患兒吸痰時(shí)，吸痰管宜細(xì)，吸力要小。（4）插入吸痰管時(shí)不可有負(fù)壓，以免引起呼吸道粘膜損傷。（5）吸痰壓力成人維持在0.02-0.04MPa,嬰幼兒應(yīng)在0.008-0.013MPa,即（6）每次吸痰時(shí)間15s，最多不超過(guò)3次，停2-3min后再重復(fù)吸。（7）吸引過(guò)程中密切注意患者的呼吸和血氧飽和度，如患者憋氣、劇烈咳嗽時(shí)，應(yīng)立即拔除吸痰管，以防窒息。吸痰前后加大吸氧濃度，前防患者缺氧，后防肺不張。（8）貯液瓶?jī)?nèi)痰液不得超過(guò)2

13、/3,應(yīng)及時(shí)傾（十）耐藥菌患者管理措施有哪些？1、立即下“床旁隔離”醫(yī)囑。2、隔離病人：（1）有條件住單間；無(wú)條件同類(lèi)患者住一起，避免與有開(kāi)放傷口、免疫功能低下患者住在一起。（2）床間距大于1.1米。（3）減少人員進(jìn)出。（4）床頭懸掛隔離標(biāo)識(shí)及快速手消毒凝膠、病歷夾子粘貼耐藥菌標(biāo)識(shí)3、切斷傳播途徑（1）加強(qiáng)手衛(wèi)生的管理。（2）嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作。（3）合理使用抗菌藥物（4）做好個(gè)人防護(hù)：有可能造成污染時(shí)注意穿隔離衣、戴手套及護(hù)目鏡等。（5）注意患者周?chē)鷫木臣拔锉淼南尽＃?）做好醫(yī)療廢物的管理。（7）臨床癥狀好轉(zhuǎn)、治愈或標(biāo)本檢測(cè)陰性解除隔離。（8）做好家屬宣教工作。（9）做好患者終末消毒工作。4、保護(hù)易感人群。（十一）如何預(yù)防腦出血的復(fù)發(fā)？1、生活起居要有規(guī)律，保證充足睡眠，勞逸結(jié)合，