前置胎盤疾病查房.ppt-完整版

1、病史資料 病人姓名：XXX 住院號(hào)：2850630 年齡：26歲 婚姻：已婚 孕產(chǎn)次： 1/0 末次月經(jīng)：2012.12.28 預(yù) 產(chǎn) 期：2013.10.05 診 斷：孕1產(chǎn)0孕38+周LOA待產(chǎn)、前置胎盤病史資料病史資料患者游晶晶 ，女，26歲，已婚，1-0-0-1，漢族，江西九江人，因“停經(jīng)38+周，來(lái)院待產(chǎn)”入院。病例特點(diǎn)：1.患者女，26歲，1-0-0-1。2.患者平素月 經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2012年12月28日，行經(jīng)如常，預(yù)產(chǎn)期2013年10月05日。孕32+周查B超示：“單活胎頭位，胎盤下緣近宮口”孕期無(wú)明顯不適，無(wú)異常陰道出血等?，F(xiàn)停經(jīng)38+周，無(wú)腹痛，無(wú)陰道流血流水，來(lái)院待查，

2、擬“孕1產(chǎn)0孕38+周LOA待產(chǎn)，前置胎盤”收住入院。病史資料病史資料體格檢查： P 81次/分 R 18次/分 BP 128/74mmHg T 37.0；心肺聽(tīng)診無(wú)殊，腹膨脹，肝脾觸診不滿；骨盆測(cè)量：髂前上棘間徑26cm、髂嵴間徑27cm、骶恥間徑19cm、坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm，宮高33cm，腹圍98cm，胎位LOA，胎心速度140次/分，先露頭，銜接入，無(wú)宮縮，宮頸未消退、擴(kuò)張未開(kāi)、先露高低2、胎膜未破膜。病史資料病史資料輔助檢查： 2013.8.13 杭州市第二人民醫(yī)院 胎兒B超提示：?jiǎn)位钐?，頭位，雙頂徑7.5cm，股骨徑5.9cm，胎盤下緣近宮頸內(nèi)口，成熟度一級(jí)+。后壁胎盤二級(jí)，羊水量中

3、等，胎兒臍帶繞頸一圈。 2013.9.24 紹興縣中心醫(yī)院 胎兒B超提示：?jiǎn)位钐?，頭位，后側(cè)胎盤二級(jí)，（完全性）前置胎盤，無(wú)臍帶繞頸。 臍動(dòng)脈血供良好。2013.9.24血常規(guī)：血球蛋白105.0g/L,紅細(xì)胞壓積 33%；凝血譜無(wú)異常 2013.9.23指尖血糖 5.09mmol/L病史資料病史資料 診療計(jì)劃： 1、完善三大常規(guī)、生化、凝血譜輸血前常規(guī)、心電圖等檢查； 2、因完全性前置胎盤不能陰道分娩，現(xiàn)已足月，故擬擇期剖宮產(chǎn)術(shù)，完善術(shù)前準(zhǔn)備。孕婦結(jié)局孕婦結(jié)局 入院后完善常規(guī)檢查，因“完全性前置胎盤”于2013.9.25在連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：子宮下段形成差，在偏左側(cè)子

4、宮下段切一橫切口，見(jiàn)胎盤附著于右側(cè)壁，邊緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口，破膜，胎方位LOT，羊水清，量約500ml，手托胎頭助娩一女活嬰，體重2900克，Apgar評(píng)分9-9/1分-5分，臍帶繞頸2周，胎盤胎膜自娩均完整。術(shù)中子宮收縮好。檢查雙附件外觀無(wú)殊，術(shù)后診斷：孕1產(chǎn)1孕38+周LOT難產(chǎn)活嬰2前置胎盤3臍帶繞頸，手術(shù)順利，術(shù)中出血150ml,術(shù)畢后患者安返回病房。1、什么叫前置胎盤?2、臨床表現(xiàn)如何？3、如何鑒別診斷？4、如何治療護(hù)理？9 妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口,其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤 ( placenta previa ) 。前置胎盤前置胎盤定

5、義10前置胎盤子宮內(nèi)膜病變與損傷胎盤異常胎盤面積過(guò)大受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩 病因病因11子宮內(nèi)膜炎 子宮內(nèi)膜受損剖宮產(chǎn) 早產(chǎn)產(chǎn)褥感染人工流產(chǎn) 引產(chǎn)受精卵著床后，血液供給不足1213副胎盤主胎盤附著于宮底部，而副胎盤則可位于子宮下段近宮頸內(nèi)口處膜狀胎盤胎盤大而薄，直徑達(dá)30cm，能擴(kuò)展到子宮下段。14 位于宮腔的受精卵尚未發(fā)育到位于宮腔的受精卵尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移至能著床的階段而繼續(xù)下移至子宮下方，并在該處生長(zhǎng)發(fā)子宮下方，并在該處生長(zhǎng)發(fā)育而形成前置胎盤。育而形成前置胎盤。15胎盤的正常位置胎盤的正常位置16分分類類臨床上均以處理前的最后一次檢查來(lái)決定其分類完全性前置胎盤18臨床表現(xiàn)癥狀

6、體征 妊娠晚期或臨妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)無(wú)誘因無(wú)痛性反誘因無(wú)痛性反復(fù)陰道流血復(fù)陰道流血是是前置胎盤的主前置胎盤的主要癥狀。要癥狀。1、全身情況：貧血與休克，由出血量而定2、產(chǎn)科情況：子宮大小與停經(jīng)月份相符,子宮軟, 無(wú)壓痛,輪廓清楚, 常先露部高浮胎位異常，胎體及胎心音清楚。臨產(chǎn)后可有陣發(fā)性宮縮，間歇期子宮完全放松。恥骨聯(lián)合上胎盤雜音（前壁胎盤）胎兒窘迫19診斷診斷20陰道檢查陰道檢查 僅適用于終止妊娠前為明僅適用于終止妊娠前為明確診斷和決定分娩方式。必須確診斷和決定分娩方式。必須在有輸血、輸液及手術(shù)的條件在有輸血、輸液及手術(shù)的條件下方可進(jìn)行。下方可進(jìn)行。 注意：前置胎盤時(shí)禁止查肛

7、診。注意：前置胎盤時(shí)禁止查肛診。 21方法方法嚴(yán)格消毒外陰后放置陰道窺器，觀察有嚴(yán)格消毒外陰后放置陰道窺器，觀察有無(wú)陰道壁靜脈曲張、宮頸息肉、宮頸癌無(wú)陰道壁靜脈曲張、宮頸息肉、宮頸癌等。等。用一手食、中指在陰道穹隆處輕輕觸診，用一手食、中指在陰道穹隆處輕輕觸診，若手指與胎先露之間有較厚的軟組織，若手指與胎先露之間有較厚的軟組織，應(yīng)考慮為前置胎盤，若捫及胎先露部可應(yīng)考慮為前置胎盤，若捫及胎先露部可排除前置胎盤。排除前置胎盤。22若宮口已部分?jǐn)U張，無(wú)活動(dòng)性出若宮口已部分?jǐn)U張，無(wú)活動(dòng)性出血，可將食指輕輕伸入宮頸，檢血，可將食指輕輕伸入宮頸，檢查有無(wú)海綿樣組織，并注意胎盤查有無(wú)海綿樣組織，并注意胎盤邊

8、緣與宮口的關(guān)系。邊緣與宮口的關(guān)系。注意：操作應(yīng)輕柔，避免胎盤組織操作應(yīng)輕柔，避免胎盤組織進(jìn)一步剝離引起大出血，若其間進(jìn)一步剝離引起大出血，若其間出血多，應(yīng)立即停止操作，改行出血多，應(yīng)立即停止操作，改行剖宮產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)。23超聲檢查超聲檢查 胎盤定位準(zhǔn)確率高達(dá)胎盤定位準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上，以上，無(wú)創(chuàng)，并可重復(fù)檢查。無(wú)創(chuàng)，并可重復(fù)檢查。 妊娠中期，胎盤占宮壁一半面積，妊娠中期，胎盤占宮壁一半面積，因此胎盤貼近宮頸內(nèi)口的機(jī)會(huì)較多；因此胎盤貼近宮頸內(nèi)口的機(jī)會(huì)較多；妊娠晚期，胎盤占據(jù)宮壁面積減少妊娠晚期，胎盤占據(jù)宮壁面積減少到到1/3或或1/4，子宮下段的形成及伸，子宮下段的形成及伸展增加了宮頸內(nèi)口與

9、胎盤邊緣的距展增加了宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣的距離，原似在子宮下段的胎盤可隨宮離，原似在子宮下段的胎盤可隨宮體上移成正常位置的胎盤。體上移成正常位置的胎盤。 若妊娠中期發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，若妊娠中期發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，而應(yīng)稱不宜診斷為前置胎盤，而應(yīng)稱為胎盤前置狀態(tài)。孕為胎盤前置狀態(tài)。孕28周后，周后，可診斷前置胎盤?？稍\斷前置胎盤。25產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜 前置部分的胎盤有陳舊性血塊附著。前置部分的胎盤有陳舊性血塊附著。 若胎膜破口距胎盤邊緣距離若胎膜破口距胎盤邊緣距離7cm，則為低置胎盤。則為低置胎盤。 若行剖宮產(chǎn)，術(shù)中可直接了解胎盤若行剖宮產(chǎn)，術(shù)中可直接了解胎盤位置位

10、置。26鑒別診斷宮頸息肉宮頸癌宮頸糜爛胎盤早剝胎盤邊緣血竇破裂臍帶帆狀附著的前置血管破裂鑒別診斷鑒別診斷胎盤早剝臍帶帆狀附著的前置血管破裂29宮頸息肉宮頸癌宮頸糜爛 對(duì)母兒的影響對(duì)母兒的影響對(duì)母親的影響對(duì)母親的影響對(duì)胎兒的影響對(duì)胎兒的影響產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染羊水栓塞早產(chǎn)胎兒宮內(nèi)窘迫胎死宮內(nèi)胎盤植入處理處理 處理原則期待療法終止妊娠 原則原則 抑制宮縮、止血、糾正貧抑制宮縮、止血、糾正貧血及預(yù)防感染血及預(yù)防感染,促進(jìn)胎肺成熟，適促進(jìn)胎肺成熟，適時(shí)終止妊娠時(shí)終止妊娠 并根據(jù)陰道流血量的多少、有并根據(jù)陰道流血量的多少、有無(wú)休克、孕周、胎位、產(chǎn)次、胎無(wú)休克、孕周、胎位、產(chǎn)次、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)等作出決

11、兒是否存活、是否臨產(chǎn)等作出決定定期待療法期待療法 指征指征孕周孕周34周周胎兒存活胎兒存活胎兒體重胎兒體重2000克克陰道流血不多陰道流血不多孕婦一般情況良好孕婦一般情況良好期待療法期待療法絕對(duì)臥床休息，左側(cè)臥位，吸氧絕對(duì)臥床休息，左側(cè)臥位，吸氧禁止性生活及陰道檢查、肛診，禁止性生活及陰道檢查、肛診， 預(yù)防便秘預(yù)防便秘宮縮抑制劑宮縮抑制劑 硫酸鎂硫酸鎂 硫酸舒喘靈硫酸舒喘靈 促進(jìn)胎肺成熟促進(jìn)胎肺成熟 地塞米松地塞米松 預(yù)防感染預(yù)防感染 廣譜抗菌素廣譜抗菌素 可適當(dāng)使用地西泮可適當(dāng)使用地西泮 、苯巴比妥、苯巴比妥 等鎮(zhèn)靜劑等鎮(zhèn)靜劑 糾正貧血糾正貧血 促進(jìn)胎兒發(fā)育促進(jìn)胎兒發(fā)育36終止妊娠終止妊娠

12、指征孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，無(wú)論胎兒成熟與否，為了克者，無(wú)論胎兒成熟與否，為了母親的安全而終止妊娠母親的安全而終止妊娠胎齡達(dá)胎齡達(dá)36周以后周以后出現(xiàn)胎兒窘迫出現(xiàn)胎兒窘迫胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟 37剖宮產(chǎn)術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)：能迅速結(jié)束分娩，達(dá)到能迅速結(jié)束分娩，達(dá)到止血目的，相對(duì)安全。止血目的，相對(duì)安全。 完全性前置胎盤多在孕完全性前置胎盤多在孕36周以剖周以剖宮產(chǎn)終止妊娠，部分性及邊緣性前宮產(chǎn)終止妊娠，部分性及邊緣性前置胎盤多在孕置胎盤多在孕37周終止妊娠，近年周終止妊娠，近年也傾向于剖宮產(chǎn)分娩。也傾向于剖宮產(chǎn)分娩。 術(shù)前應(yīng)備血、

13、抗休克，術(shù)中子術(shù)前應(yīng)備血、抗休克，術(shù)中子宮切口視胎盤位置而定，盡量避開(kāi)宮切口視胎盤位置而定，盡量避開(kāi)胎盤。胎盤。 38陰道分娩陰道分娩： 僅適用于邊緣性前置胎盤和低置胎盤，僅適用于邊緣性前置胎盤和低置胎盤，出血不多、頭先露、無(wú)頭盆不稱及胎位出血不多、頭先露、無(wú)頭盆不稱及胎位異常、宮口已開(kāi)大、估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能分異常、宮口已開(kāi)大、估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能分娩者。若其間出血多者，應(yīng)立即改行剖娩者。若其間出血多者，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。宮產(chǎn)術(shù)。緊急轉(zhuǎn)運(yùn)：緊急轉(zhuǎn)運(yùn)： 在無(wú)條件手術(shù)時(shí)，先輸血、輸液，消在無(wú)條件手術(shù)時(shí)，先輸血、輸液，消毒下行陰道填紗，腹部加壓包扎，暫時(shí)毒下行陰道填紗，腹部加壓包扎，暫時(shí)壓迫止血，迅速轉(zhuǎn)院。

14、壓迫止血，迅速轉(zhuǎn)院。39護(hù)理護(hù)理 回歸病例回歸病例P一、組織灌注量改變（出血性休克）一、組織灌注量改變（出血性休克） 與陰道反復(fù)多次或大量與陰道反復(fù)多次或大量流血有關(guān)流血有關(guān)O1）平臥、保暖、給氧。）平臥、保暖、給氧。2）迅速建立靜脈通路，按醫(yī)囑標(biāo)本檢驗(yàn)、擴(kuò)充血容量、必）迅速建立靜脈通路，按醫(yī)囑標(biāo)本檢驗(yàn)、擴(kuò)充血容量、必要時(shí)備血。要時(shí)備血。3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、自覺(jué)癥狀和末梢循環(huán)。）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、自覺(jué)癥狀和末梢循環(huán)。4）監(jiān)測(cè)胎心，觀察宮縮，了解胎兒宮內(nèi)情況。）監(jiān)測(cè)胎心，觀察宮縮，了解胎兒宮內(nèi)情況。5）正確估計(jì)出血量及性狀。）正確估計(jì)出血量及性狀。6）觀察藥物療效、副作用，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等。）觀察

15、藥物療效、副作用，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等。7）必要時(shí)留置導(dǎo)尿，嚴(yán)格記錄）必要時(shí)留置導(dǎo)尿，嚴(yán)格記錄24h出入量。出入量。8）必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。）必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。9）做好心理安撫。）做好心理安撫。I護(hù)理目標(biāo)：患者孕期無(wú)陰道出血，產(chǎn)后惡露量正常。護(hù)理目標(biāo)：患者孕期無(wú)陰道出血，產(chǎn)后惡露量正常。回歸病例回歸病例P二、有感染的危險(xiǎn)二、有感染的危險(xiǎn) 與前置胎盤剝離面靠近子宮與前置胎盤剝離面靠近子宮口，細(xì)菌易經(jīng)陰道上行感染有關(guān)口，細(xì)菌易經(jīng)陰道上行感染有關(guān)O 1 1）保持會(huì)陰部的清潔干燥，指導(dǎo)產(chǎn)婦使用并及）保持會(huì)陰部的清潔干燥，指導(dǎo)產(chǎn)婦使用并及時(shí)更換會(huì)陰墊。時(shí)更換會(huì)陰墊。 2 2）進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理及各項(xiàng)操作時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)

16、菌操作原）進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理及各項(xiàng)操作時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。則。 3 3）保持病室安靜，避免各種刺激，進(jìn)行腹部檢查時(shí)）保持病室安靜，避免各種刺激，進(jìn)行腹部檢查時(shí)動(dòng)作要輕柔，禁作陰道檢查及肛查。動(dòng)作要輕柔，禁作陰道檢查及肛查。 4 4）胎兒娩出后及早使用宮縮劑，減少產(chǎn)后出血。）胎兒娩出后及早使用宮縮劑，減少產(chǎn)后出血。 5 5）遵醫(yī)囑使用有效抗生素預(yù)防感染）遵醫(yī)囑使用有效抗生素預(yù)防感染 I護(hù)理目標(biāo)：產(chǎn)婦在住院期間未發(fā)生感染（體溫正常、護(hù)理目標(biāo)：產(chǎn)婦在住院期間未發(fā)生感染（體溫正常、子宮無(wú)壓痛、惡露無(wú)異味）子宮無(wú)壓痛、惡露無(wú)異味）回歸病例回歸病例P三、自理能力缺陷三、自理能力缺陷 與絕對(duì)臥床休息有關(guān)與絕對(duì)

17、臥床休息有關(guān) I護(hù)理目標(biāo)：產(chǎn)婦在住院期間得到良好的照顧護(hù)理目標(biāo)：產(chǎn)婦在住院期間得到良好的照顧O 1 1）做好每日口腔與皮膚護(hù)理。）做好每日口腔與皮膚護(hù)理。 2 2） 提供良好的休息環(huán)境與睡眠環(huán)境，保持床單位的整潔提供良好的休息環(huán)境與睡眠環(huán)境，保持床單位的整潔干燥與病室適宜的溫濕度。干燥與病室適宜的溫濕度。 3 3）每日進(jìn)行常規(guī)的會(huì)陰清潔與消毒，預(yù)防感染。）每日進(jìn)行常規(guī)的會(huì)陰清潔與消毒，預(yù)防感染。 4 4）給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，鼓勵(lì)攝入含鐵豐富的飲食。）給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，鼓勵(lì)攝入含鐵豐富的飲食。 5 5）保持大便通暢。）保持大便通暢。6 6）心理護(hù)理，向產(chǎn)婦介紹相關(guān)知識(shí)，提供情感支持，減輕）心理

18、護(hù)理，向產(chǎn)婦介紹相關(guān)知識(shí)，提供情感支持，減輕不良情緒的影響。不良情緒的影響。1） O評(píng)估焦慮程度。評(píng)估焦慮程度。 2）建立良好的護(hù)患關(guān)系，尊重并給予同情，用產(chǎn)婦能聽(tīng)懂）建立良好的護(hù)患關(guān)系，尊重并給予同情，用產(chǎn)婦能聽(tīng)懂的語(yǔ)言進(jìn)行交流。的語(yǔ)言進(jìn)行交流。 3）提供前置胎盤的相關(guān)信息，操作前先適當(dāng)解釋并指導(dǎo)配）提供前置胎盤的相關(guān)信息，操作前先適當(dāng)解釋并指導(dǎo)配合。合。 4）發(fā)揮支持系統(tǒng)的作用，鼓勵(lì)家人參與相關(guān)治療與檢查。）發(fā)揮支持系統(tǒng)的作用，鼓勵(lì)家人參與相關(guān)治療與檢查。 5）護(hù)理人員應(yīng)具備良好的自信，交流和操作時(shí)始終表現(xiàn)出）護(hù)理人員應(yīng)具備良好的自信，交流和操作時(shí)始終表現(xiàn)出穩(wěn)重而熟練的技能。穩(wěn)重而熟練的技

19、能?；貧w病例回歸病例P四、焦慮四、焦慮 與大出血給產(chǎn)婦帶來(lái)的恐慌及產(chǎn)婦與大出血給產(chǎn)婦帶來(lái)的恐慌及產(chǎn)婦擔(dān)心新生兒的健康有關(guān)擔(dān)心新生兒的健康有關(guān)I護(hù)理目標(biāo)：產(chǎn)婦主訴焦慮減輕，舒適感增加護(hù)理目標(biāo)：產(chǎn)婦主訴焦慮減輕，舒適感增加P五、有胎兒受損的危險(xiǎn)五、有胎兒受損的危險(xiǎn) 與孕婦貧血導(dǎo)致胎兒缺與孕婦貧血導(dǎo)致胎兒缺氧，出血嚴(yán)重時(shí)發(fā)生胎兒窘迫甚至死胎有關(guān)氧，出血嚴(yán)重時(shí)發(fā)生胎兒窘迫甚至死胎有關(guān)I護(hù)理目標(biāo)：能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理胎兒窘迫，病人能做護(hù)理目標(biāo)：能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理胎兒窘迫，病人能做好自我監(jiān)護(hù)。好自我監(jiān)護(hù)。O 1 1）囑孕婦左側(cè)臥位，給予間歇吸氧，氧流量）囑孕婦左側(cè)臥位，給予間歇吸氧，氧流量2-3L/分分，自數(shù)胎動(dòng)。，自數(shù)胎動(dòng)。2 2）提高胎兒對(duì)缺氧的耐受力，按醫(yī)囑用）提高胎兒對(duì)缺氧的耐受力，按醫(yī)囑用10的葡萄糖的葡萄糖500ml加維