人工氣道患者呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護理展望

1、人工氣道患者呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護理展望天津市薊縣人民醫(yī)院 蘇曉梅摘要：人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道。人工氣道是為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接，為氣道的有效引流、通暢、機械通氣、治療肺部疾病提供條件。最常見的人工氣道是氣管插管（經(jīng)口、經(jīng)鼻）和氣管切開。呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指機械通氣（MV）48小時后至拔管后48小時內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要類型，其中MV4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性V

2、AP，5天者為晚發(fā)性VAP。VAP是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發(fā)癥之一，患者一旦發(fā)生VAP，則易造成脫機困難，從而延長住院時間，增加住院費用，嚴重者甚至威脅患者生命，導(dǎo)致患者死亡。國內(nèi)文獻報道，VAP的患病率為43.1%，病死率為51.6%。鑒于VAP的致病菌、臨床診斷與治療不同于一般的肺炎，加上其病死率高，近年來國內(nèi)外對VAP的研究受到廣泛的重視。關(guān)鍵詞 人工氣道 呼吸機相關(guān)性肺炎 預(yù)防 護理 機械通氣（MV）是重癥監(jiān)護病房（ICU）中用于搶救各種原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭不可缺少的一種治療手段，但同時也極大地增加了呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率（1）?；颊咭坏┌l(fā)生VAP，則易造成

3、撤機困難，并可導(dǎo)致患者在ICU的停留時間及住院時間延長，增加相關(guān)的醫(yī)療費用，嚴重者可導(dǎo)致患者死亡。因此，VAP的早期預(yù)防、早期診斷和治療就顯得非常重要?，F(xiàn)就人工氣道并發(fā)肺部感染的高危因素與護理進展綜述如下。1 人工氣道概述在臨床上人工氣道常經(jīng)口、鼻氣管插管或氣管切開建立，通常情況下是將氣管導(dǎo)管直接插入氣管或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道，用以糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能和有效的清除氣道內(nèi)分泌物。2 呼吸機相關(guān)性肺炎的感染因素2.1 環(huán)境污染 人工氣道的建立剝奪了正常情況下上呼吸道對肺部感染的自然防護能力，應(yīng)用呼吸機時過多水分蒸發(fā)和消耗，又有可能使呼吸道黏膜變得十分干燥，嚴重妨礙了支氣管

4、黏膜中纖毛柱狀上皮細胞的呼吸道清除功能。呼吸機通氣使呼吸道上皮的表面纖維粘連蛋白下降，其吸附革蘭氏陽性球菌及阻止革蘭氏陰性細菌粘附上皮細胞的能力降低，這些均可使患者局部抵抗呼吸道感染的能力下降（2）。因此空氣的污染、患者之間的交叉感染、較多的醫(yī)療設(shè)備、頻繁的治療操作、工作人員的流動性以及空間的相對狹窄，均可導(dǎo)致環(huán)境污染嚴重，這些均是造成和加重醫(yī)院肺部感染的重要原因。2.2 嚴重的基礎(chǔ)疾病 由于患者病情危重，常伴有意識障礙，咳嗽反射下降，排痰無力，分泌物易墜積肺底，使肺部感染發(fā)生率升高。顱腦損傷患者昏迷程度越重，肺部感染率越高，提示兩者之間的相關(guān)性（3）。2.3 口咽部定植細菌下移 氣管切開患者

5、在機械通氣中，因氣管套囊壓迫食管，常有食物反流及誤吸現(xiàn)象發(fā)生，較容易引起肺部感染（4）。2.4 消毒隔離制度與無菌操作不嚴格 霧化器、儲水罐及呼吸機管路污染或消毒不徹底，帶菌的霧?？芍苯拥诌_終末細支氣管及肺泡而引起感染，吸痰、氣管濕化、氣管切開及換藥等操作的無菌原則執(zhí)行不嚴格、醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行不徹底而導(dǎo)致的患者之間的交叉感染等原因，都可導(dǎo)致人工氣道的患者肺部感染的發(fā)生率增加。2.5 抗菌藥物應(yīng)用廣泛 抗菌藥物應(yīng)用不基于對細菌病原學的檢查，僅憑醫(yī)師的經(jīng)驗和習慣應(yīng)用，使用大量廣譜高效的抗生素甚至多種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用均可導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，發(fā)生二重感染甚至多重耐藥菌株產(chǎn)生，這些細菌均可造成和加重

6、醫(yī)院肺部感染（5）。2.6 細菌沿插入管管壁與氣管間的間隙移行 皮膚表面寄生的細菌隨住院時間延長及抗生素的應(yīng)用不斷發(fā)生演變，氣管切開處皮膚及皮下組織損傷性滲出及水腫有利于細菌的粘附、定植及沿管壁下移，引起感染（6）。3 護理3.1 創(chuàng)造良好環(huán)境 患者最好能放置在單間病房，嚴格限制探視和陪伴，控制無關(guān)人員進入，減少室內(nèi)人員流動，防止交叉感染。室內(nèi)溫度控制在60%70%，溫度2224oC,并保持良好的通風和定時空氣消毒，每天用含氯制劑進行地面和物體表面的消毒擦拭，開窗通風至少2次，每次30min，用紫外線每日進行空氣消毒2次（7）。3.2 加強人工氣道管理3.2.1 氣管插管的護理 氣管插管應(yīng)妥善

7、固定，避免隨呼吸運動使管道上下滑動而損傷氣管黏膜（8），或在挪動患者與呼吸機時導(dǎo)管脫出或滑入一側(cè)支氣管，選用適當?shù)难缐|，做好標記記錄氣管插管的刻度，隨時觀察標記是否改變，并經(jīng)常聽診雙肺呼吸音情況，做到班班交接。3.2.2 氣管切開的護理 由于痰液分泌物的刺激，術(shù)后患者頸部切口易感染，需及時清潔、消毒切口周圍的皮膚，定時更換氣管切開周圍的紗布24次/天，使之保持清潔干燥。倘若局部有活動性出血應(yīng)及時處理，以免血液流入氣管增加感染機會，若為金屬導(dǎo)管，其內(nèi)導(dǎo)管每日消毒4次，定期作痰培養(yǎng)和藥敏試驗，正確留取痰標本，以選擇敏感抗生素（9）。3.2.3 氣囊的護理 氣囊壓力是決定氣囊是否壓迫損傷氣道黏膜的重

8、要因素，理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，目前臨床上多采用高容量低壓氣囊，充氣后氣囊內(nèi)壓力不超過25cmH2O，也可利用電子氣囊測壓器、氣囊壓力表等對氣囊進行精確的壓力監(jiān)測。大多數(shù)學者認為為防止氣囊長時間壓迫氣管黏膜導(dǎo)致?lián)p傷，氣囊應(yīng)常規(guī)定時放氣、充氣，具體方法是每46h放氣1次，每次35min，每次放氣前后給予吸入純氧12min（10），也有學者指出氣囊在一般情況下不需要常規(guī)放氣，以避免因氣囊放氣而造成通氣量減少（11），但在臨床護理中非常規(guī)性的放氣和充氣后，氣囊壓力調(diào)整仍然十分重要且必要，氣囊放氣前應(yīng)先吸盡口鼻腔內(nèi)分泌物，避免氣囊拔除后分泌物流入氣道引起肺部感染。3.3 促進

9、氣道分泌物清除3.3.1 掌握吸痰的指征和時機 肺部感染的危險隨吸痰次數(shù)的增加而增加，因此適時吸痰能減少吸痰次數(shù)，降低對氣管黏膜的機械刺激。臨床常用的吸痰指征為：使用呼吸機的患者呼吸機管道內(nèi)壓力升高，患者呼吸時與呼吸機有對抗，聽診肺部有痰鳴音，痰液堵塞，SpO2下降（12）。吸痰前注意觀察肺部體征和臨床癥狀，不應(yīng)以痰的性質(zhì)、量來片面評價吸痰效果，決定吸痰時間。3.3.2 掌握正確的吸痰方法 機械通氣者取平臥位，吸痰時應(yīng)盡量從側(cè)口插入吸痰管，如需脫開呼吸機吸痰，應(yīng)先將呼吸機呼吸回路連接處消毒脫開再吸痰?；颊呖谇?、咽部分泌物和氣囊上滯留物中含有100多種細菌，氣囊充氣時可用大量鹽水沖洗口腔、鼻腔，

10、在氣囊放氣前和決定拔管前要充分清除氣囊上的滯留物（13），清除方法是將簡易呼吸器，同時將氣囊放氣，使氣體從氣管導(dǎo)管與氣管內(nèi)壁之間腔隙由下向上沖出，將積聚于氣囊上方的滯留物吸至咽部，立即充盈防止逆流，同時迅速用吸痰管將滯留物吸出（14）。3.4 氣體的溫化和濕化 適宜溫度的氣體可使氣管、支氣管擴張，防止氣道痙攣，氣道濕化能夠有效清除呼吸道炎癥，稀釋痰液，促進痰液排出，減少氣道痰栓結(jié)痂導(dǎo)致肺部感染的機會。近年來臨床使用的加熱導(dǎo)線型熱水器，可以調(diào)節(jié)吸入管道氣體的溫度，使之保持3236oC，從而達到溫化作用，避免氣體在管道內(nèi)形成冷凝液，降低了呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率（15）。用機械通氣者，最好使用有恒溫

11、濕化裝置的呼吸機。目前臨床上常用微量注射泵持續(xù)滴入、人工鼻濕化法等代替?zhèn)鹘y(tǒng)的氣道間斷滴注濕化法取得良好效果（16）。呼吸道濕化液的量取決于室溫、空氣溫度、通氣量大小、患者體溫和出入量以及痰液的量和性質(zhì)等因素，間斷氣道濕化因濕化方法不同濕化液量有所差異。持續(xù)氣道濕化一般調(diào)節(jié)速度為510ml/h，每日濕化液總量控制在200250ml，在臨床可得到較好效果（16）。3.5 選用敏感抗菌藥物 人工氣道患者應(yīng)及時留取痰液做痰培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇有效抗菌藥物。合理安排輸液順序，根據(jù)藥物半衰期調(diào)整輸液速度，使藥液均勻進入體內(nèi)，維持有效濃度，及時準確地記錄藥物療效及副作用。3.6 減少口腔細菌的定植

12、為減少實施人工氣道尤其是昏迷不醒或伴有吞咽困難的患者因誤吸所致的吸入性肺炎的發(fā)生率，鼻飼前應(yīng)予充分吸痰，同時需格外加強口腔護理，減少口腔潰瘍和感染的發(fā)生，避免口咽部定植細菌下移至下呼吸道引發(fā)的肺部感染。3.7切斷外源性傳播途徑3.7.1 加強呼吸機管道管理 有關(guān)研究表面（17），機械通氣數(shù)小時后，呼吸機管道系統(tǒng)即被污染，其細菌主要來自患者的口咽部，呼吸機儲水瓶應(yīng)放在呼吸環(huán)路的最低位置，定時清除倒棄冷凝液，有明顯分泌物污染時應(yīng)及時更換呼吸機螺紋管。嚴格掌握吸痰無菌沖洗罐和清潔沖洗罐的使用方法，避免混用。3.7.2 醫(yī)務(wù)人員無菌操作要嚴格 要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和侵襲性操作的無菌觀念，所以醫(yī)療器械和

13、物品如呼吸機回路、霧化器及其管道。吸引器儲液瓶等應(yīng)定期嚴格消毒，防止交叉感染。4 小結(jié)現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，臨床上提倡持續(xù)均勻泵入營養(yǎng)液。因此必須重視機械通氣患者對呼吸機相關(guān)性肺炎的影響，通過精心護理制定切實可行的護理措施，提高機械通氣患者搶救的成功率，減少住院天數(shù)，降低住院費用?！?】 王衛(wèi)英，單人驥，蘭軍等. 改進方法預(yù)防ICU機械通氣病人呼吸機相關(guān)性肺炎的護理J.全科護理，2010,8（25）：2316【2】 Mehta KV, Lee HC, Loh JS.Mechanical thromboprophylaxis for patients undering hip fracture sur

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