普外科完整病例

1、如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!For personal use only in study and research; not for commercial use藍山縣中心醫(yī)院病 歷 記 錄 姓名：彭至富 第（ 1 ）頁 住院號：1102264入 院 記 錄（一） 姓名：彭至富 出生地：湖南藍山 性別：男 民族：漢族 年齡：65歲 職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚 住址：總市 入院時間：2011年8月8日10:30 記錄日期：2011年8月8日11:40 病史陳述者：患者及家屬 入院方式：車送入院主訴：發(fā)作性右上腹疼痛12年，寒戰(zhàn)、高熱伴皮膚黃染1天?，F(xiàn)病史：患者自訴于12年前無明顯誘因開始

2、出現(xiàn)右上腹疼痛，為陣發(fā)性的絞痛，疼痛可呈右肩部放射，伴惡心、嘔吐，尤以進食油膩后易發(fā)生。曾于當?shù)蒯t(yī)院（具體不詳）就診，經(jīng)B超檢查為“膽囊結(jié)石”，予以相關(guān)對癥排石處理(具體診療計劃和用藥情況不詳)后，癥狀好轉(zhuǎn)。近半年來腹痛發(fā)作頻繁，伴寒戰(zhàn)，發(fā)熱（自測體溫最高可大39.3C）及可疑黃疸。一直于家中自服抗生素（具體藥名不詳）處理，癥狀似有所減緩。昨日夜間上腹部疼痛再次發(fā)作，同時伴寒戰(zhàn)、高熱，晨起發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，自覺難忍，遂平車急診入院。急查，BP82/60mmhg,血常規(guī)：HB156g/L、WBC29.8X109/L.直接膽紅素25.0mol/L,疑診為“感染性休克”收入我科進一步治療。自起病以來

3、，無意識障礙等不適，食納精神差，大小便一般。既往史：否認心臟、肝腎疾患史，無“結(jié)核”、“肝炎”、“傷寒”等傳染病病史，無重大外傷史、手術(shù)史及輸血史，否認藥食過敏史，預防接種史不詳。 系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽，咯血史，無呼吸困難，發(fā)紺史，無肺結(jié)核接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸，胸悶，胸痛史，無浮腫，昏厥史。 消化系統(tǒng)：無反酸噯氣，無慢性腹痛腹瀉，余見現(xiàn)病史。 泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻，尿急，尿痛史，無腰背酸脹史。 造血系統(tǒng)：無頭昏，乏力史，無皮下出血，鼻炄史，無肝、脾、淋巴結(jié)腫大史。 1 / 5如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無煩渴，多飲，多食，多尿史，無食欲異常史。神經(jīng)系

4、統(tǒng)：無頭痛，昏厥，癱瘓史，無抽搐，痙攣史。藍山縣中心醫(yī)院病 歷 記 錄 姓名：彭至富 第（ 2 ）頁 住院號：1102264入 院 記 錄（二）精神系統(tǒng)：無幻覺，定向力障礙，情緒異常史。肌肉骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)腫脹史，無肌肉萎縮，肢體麻木史，無骨折，脫臼史。余見現(xiàn)病史。 個人史：出生本地，小學畢業(yè)后一直于家中務(wù)農(nóng)，未曾到外地久居，否認血吸蟲疫水和毒物接觸史，長期大量吸煙史。無酗酒及冶游性病史。 婚育史：21歲結(jié)婚，育有2女.妻女均體健。 家族史：未詢及特殊遺傳家族史及類似的疾病史。體 格 檢 查 T40.2C P 108次/分 R24次/分 BP75/60mmhg 一般情況：神志欠清，煩躁不安，發(fā)

5、育正常，營養(yǎng)良好，慢性病容，氣促貌，半臥位，查體配合。 皮膚黏膜：皮膚黃染，未見皮疹及出血點。無肝掌及蜘蛛痣。 淋巴結(jié)：頦下，頜下，頸部，鎖骨上，腋窩，腹股溝淋巴結(jié)無腫大。 頭部及器官 頭顱：無畸形，頭發(fā)濃密，分布均勻。 眼：無倒睫，無脫眉，瞼結(jié)膜無充血，鞏膜黃染，眼球無突出，運動自如，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。 耳：聽力正常，外耳道無分泌物，耳廓，乳突無壓痛。 鼻：通暢，鼻中隔無偏曲，鼻竇區(qū)無壓痛，無流涕，出血。 口腔：唇發(fā)紺，無齲齒，義齒，缺齒，牙齦無紅腫，舌苔薄白，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。 頸部：雙側(cè)對稱，無頸項強直，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。 胸部：胸廓無畸形，乳房

6、兩側(cè)對稱，腹式呼吸為主，呼吸節(jié)律規(guī)整。 肺臟 視診：呼吸運動兩側(cè)對等。 觸診：兩側(cè)呼吸動度均等，語顫無增強，無胸膜摩擦感。 叩診：呈清音，肺下緣位于右鎖骨中線第五肋間，肩胛線第九肋間，左側(cè)肩胛線第十肋間，移動度3cm。 聽診：兩肺呼吸音清晰，無病理性呼吸音，未聞及胸膜摩擦音。2 / 5如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載! 心臟 視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm。搏藍山縣中心醫(yī)院病 歷 記 錄 姓名：彭至富 第（ 3 ）頁 住院號：1102264入 院 記 錄（三）動范圍直徑約1cm。觸診：心尖搏動位置同上。心尖部無震顫，摩擦感，抬舉樣搏動。叩診：心界不大

7、。心臟相對濁音界如下：右側(cè)（cm） 肋間 左側(cè)（cm）2.5 I 32.5 II 43 IV 7 V 8.5鎖骨中線距前正中線9cm。 聽診：心率108次|分，心律齊，第一心音無增強，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音和心包摩擦音。 橈動脈：搏動有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短促，水沖脈，血管彈性正常，脈率106次|分。 周圍血管征：無毛細血管搏動和槍擊音。 腹部情況見?？茩z查。 肛門及生殖器：無肛裂，痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無狹窄和壓痛。陰毛分布正常。 四肢，脊柱：無畸形，活動自如，關(guān)節(jié)無紅腫，下肢無可凹性水腫。 神經(jīng)系統(tǒng)：皮膚劃紋征陰性。生理反射存在，未引出病理反射。 ?？茩z查 視

8、診：腹部無膨隆，未見腹壁靜脈曲張及蠕動波。 觸診：腹稍脹，右上腹及劍突下壓痛，輕度肌緊張及反跳痛，右肋緣下觸及 囊性包塊。Murphy征（+），無液波震顫。 叩診：移動性濁音陰性，肝濁音界存在，雙腎區(qū)無叩擊痛。 聽診：腸鳴音4-5次|分，無血管雜音。 實驗室及器械檢查 2010-3-5本院血常規(guī)：HB156g/L WBC29.8X109/L. 2010-3-5本院總膽紅素31mol/L,直接膽紅素25.0mol/L3 / 5如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載! 病歷摘要 藍山縣中心醫(yī)院病 歷 記 錄 姓名：彭至富 第（ 4 ）頁 住院號：1102264入 院 記 錄（四）患者彭至福，老年

9、男性，65歲，農(nóng)民。因發(fā)作性右上腹疼痛12年，寒戰(zhàn)、高熱伴皮膚黃染1天入院。查體： T40.2CP 108次/分R24次/分 BP75/60mmhg,神志欠清，煩躁不安，慢性病容，氣促貌，皮膚鞏膜黃染，腹稍脹，右上腹及劍突下壓痛，輕度肌緊張及反跳痛，右肋緣下觸及囊性包塊。Murphy征（+），移動性濁音陰性，肝濁音界存在，雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音4-5次|分，無血管雜音。血常規(guī)：HB156g/L WBC29.8X109/L.總膽紅素31mol/L,直接膽紅素25.0mol/L初步診斷：1、慢性梗阻性化膿性膽管炎急性發(fā)作2、感染性休克 醫(yī)師簽名：梁嘉蘭4 / 5如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!僅供個人用于學習、研究；不得用于商業(yè)用途。For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur fr den persnlichen fr Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecke