氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑相互作用

1、不同質(zhì)子泵抑制劑與氯吡格雷的相互作用通科 竇欲曉國內(nèi)現(xiàn)狀 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和國民生活水平的提高，我國心血管疾病的發(fā)病率和死亡率明顯上升，每年大約有300萬人死于心血管病，占總死亡人口的1/3。心血管病成為老年患者致死的主要原因。血小板的激活和聚集是動(dòng)脈硬化性心血管疾病和血栓事件發(fā)病機(jī)制的中心環(huán)節(jié)，因此，氯吡格雷和阿司匹林等抗血小板等藥物成了急性冠脈綜合癥（ACS）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后藥物治療的基石。背景知識(shí) 氯吡格雷最重要的并發(fā)癥是上消化道出血。已經(jīng)明確，氯吡格雷的使用與出血風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)，如果與阿司匹林聯(lián)用，則更進(jìn)一步增加了出血尤其是上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。 2008年, 美國心

2、臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)、美國胃腸病學(xué)會(huì)(ACG)、美國心臟病協(xié)會(huì)(AHA)聯(lián)合發(fā)表專家共識(shí), 推薦接受阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合抗血小板治療的病人同時(shí)需加用PPI, 以減少胃潰瘍和胃出血的風(fēng)險(xiǎn), 繼而確立了PPI在使用氯吡格雷抗血小板治療中的地位。但是。藥物警戒1.2009年初，美國FDA就氯吡格雷與奧美拉唑等藥物相互作用發(fā)出藥物安全性信息。2.同年11月份美國FDA警告氯吡格雷與奧美拉唑的相互作用。3.2010年1月底，CFDA發(fā)布的藥物警戒快訊里也轉(zhuǎn)載了美國FDA官網(wǎng)關(guān)于警告氯吡格雷與奧美拉唑的相互作用。相互作用機(jī)制-代謝特點(diǎn)作為一種前體藥物，氯吡格雷在體內(nèi)必須經(jīng)過肝細(xì)胞色素P450酶代謝

3、轉(zhuǎn)化成含硫醇的活性成分，才能與血小板P2Y12受體不可逆結(jié)合，發(fā)揮抗血小板聚集的作用。這一活化的過程需要細(xì)胞色素P450酶特別是CYP2C19和CYP3A4參與。臨床常用的PPI多數(shù)主要經(jīng)過細(xì)胞色素P450酶（主要為CYP2C19和CYP3A4)代謝，通過同一種同工酶代謝的藥物相互競(jìng)爭(zhēng)，親和力弱的藥物代謝將受到抑制。因此，氯吡格雷和PPI具有相互作用的藥理基礎(chǔ)。 代謝途徑的差異使各種PPI對(duì)藥物代謝酶的影響不盡相同，與氯吡格雷的相互作用也可能不同。ETA分析方法：計(jì)算機(jī)檢索Pubmed/Medline，Cochrane Library，embase，elsevier，ebsco，ovid，Sp

4、ringerLink，web of knowledge等數(shù)據(jù)庫，以及國內(nèi)各種文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。運(yùn)用RevMan4.2軟件進(jìn)行meta分析。納入標(biāo)準(zhǔn):本研究選取了隊(duì)列研究：暴露組和非暴露組均服用氯吡格雷，不限制服用劑量；暴露組均服用PPI，不限制PPI的種類及劑量；非暴露組未服用任何PPI或者給予安慰劑替代PPI；參加者年齡均18歲；均明確報(bào)道有心血管相關(guān)事件發(fā)生。不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)則排除。1馮美蓉,姜葵,呂宗舜,王邦茂.氯吡格雷聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑對(duì)心血管事件影響的Meta分析.臨床薈萃2012年1月20日 第27卷 第2期對(duì)主要負(fù)性心血管事件的影響的分析主要負(fù)性心血管事件（主要負(fù)性心血管事件（M

5、ACE）主要包括再入院率，復(fù)合性的病死率，再發(fā)心肌梗死等）主要包括再入院率，復(fù)合性的病死率，再發(fā)心肌梗死等.結(jié)果：異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），選用固定效應(yīng)模型（RR=1.38，95CI1.301.47），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示用PPI的患者使MACE發(fā)生率比未服用者增加。對(duì)發(fā)生心肌梗死的影響的分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P50%或者70%時(shí)氯吡格雷無反應(yīng)性的患者的比例顯著增加2.氯吡格雷無反應(yīng)性患者的奧美拉唑、 雷貝拉唑組的發(fā)生率并沒有顯著性差異Incidences of clopidogrel non-responsiveness before and after P

6、PIs treatment. Before receiving PPIsAfter receiving PPIs.奧美拉唑奧美拉唑治療2周后，平均MPA，ADP刺激后，從40.68顯著增加18.82%55.7319.66%（P=0.0001）雷貝拉唑雷貝拉唑，平均MPA，ADP刺激后，從36.42 21.39%到48.46 18.80%顯著增加 （P = 0.002）組間比較組間比較，增加平均為奧美拉唑、雷貝拉唑組比較無明顯差異（19.61% vs12.0424.22% 15.04，P= 0.141）。小 結(jié) 奧美拉唑、雷貝拉唑都可以降低氯吡格雷的抗血小板作用，盡管他們通過CYP2C19代謝有

7、差異，兩種藥物會(huì)影響氯吡格雷的作用相似程度由ADP誘導(dǎo)的血小板聚集測(cè)定。 雷貝拉唑取代奧美拉唑可能不是有效的方式來避免在氯吡格雷的抗血小板作用的減量效果?？?結(jié)1.氯吡格雷聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑后會(huì)增加某些心血管負(fù)性事件的發(fā)生率，因此在聯(lián)合使用時(shí)應(yīng)當(dāng)權(quán)衡利弊，盡可能避免相關(guān)負(fù)性事件的發(fā)生。2.對(duì)于急性冠脈綜合癥（ACS）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的患者同時(shí)服用氯吡格雷以及PPI制劑，為盡可能避免相關(guān)負(fù)性事件的發(fā)生可選擇泮托拉唑。參考文獻(xiàn)1馮美蓉,姜葵,呂宗舜,王邦茂.氯吡格雷聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑對(duì)心血管事件影響的Meta分析.臨床薈萃2012年1月20日 第27卷 第2期2Sibbing DMor

8、ath TStegherr JBraun SVogt WHadamitzky MSchmig AKastrati Avon Beckerath N；Impact of proton pump inhibitors on the antiplatelet effects of clopidogrel.Thrombosis and haemostasis 2009 Apr; 101(4):714-9.3Li XQ, Andersson TB, Ahhtrom M, et al. Comparison of inhibitory effects of the proton pump-inhibiting drugs omeprazole, esemeprazole, lansoprazole, pantoprazole and rabeprazole on human cytochrome P450 activitiesJ. Drug Metab Dispos, 2004, 32(8): 821-74Siriswangvat SSansanayudh NNathisuwan SPanomvana D;Comparison between the effect of omeprazole and rabeprazole on