休克觀察與護理.doc

1、休克一 休克（）定義：是機體受到強烈致病因素的侵襲后， 導致有效循環(huán)血量急劇銳減，組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、 代謝障礙和細胞受損為特征的病理性癥候群， 是嚴重的全身性應急反應。 休克是一急性的綜合征，發(fā)病急驟，進展迅速，并發(fā)癥嚴重，若未能及時發(fā)現(xiàn)及治療， 則可發(fā)展至不可逆階段而引起死亡。 是內(nèi)外婦兒科常見的急性危重病癥。二 按休克的原因分類：1、低血容量性休克2、感染性休克3、心源性休克4、過敏性休克5、神經(jīng)性休克三 病理生理有效循環(huán)血容量銳減和組織灌注不足，以及由此引起的微循環(huán)障礙、代謝改變及繼發(fā)損害是各類休克的病理生理基礎。 休克時微循環(huán)的變化， 大致可分為三期， 即微循環(huán)缺血

2、期、 微循環(huán)淤血期和微循環(huán)凝血期。1. 正常情況動靜脈吻合支是關閉的。只有 20%毛細血管輪流開放，有血液灌流。毛細血管開放與關閉受毛細血管前括約肌的舒張與收縮的調(diào)節(jié)。2. 微循環(huán)缺血期交感神經(jīng)興奮和腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增多，小動脈、微動脈、 后微動脈， 毛細血管前括約肌收縮， 微循環(huán)灌流量急劇減少，壓力降低。動靜脈吻合支開放，血液由微動脈直接流入小靜脈。毛細血管血液灌流不足，組織缺氧。3. 微循環(huán)淤血期小動脈和微動脈收縮，動靜脈吻合支仍處于開放狀態(tài)，進入毛細血管的血液仍很少。由于組織缺氧，組織胺、緩激肽、氫離子等舒血管物質增多，后微動脈和毛細血管前括約肌舒張，毛細血管開放， 血管容積擴

3、大，進入毛細血管內(nèi)的血液流動很慢。由于交感神經(jīng)興奮，腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增多（可能還有組織胺的作用） ，使微靜脈和小靜脈收縮，毛細血管后阻力增加，結果毛細血管擴張淤血4. 微循環(huán)凝血期由于組織嚴重缺氧、 酸中毒，毛細血管壁受損害和通透性升高，毛細血管內(nèi)血液濃縮，血流淤滯； 另外血凝固性升高，結果在微循環(huán)內(nèi)產(chǎn)生播散性血管內(nèi)凝血。由于微血栓形成， 更加重組織缺氧和代謝障礙，細胞內(nèi)溶酶體破裂，組織細胞壞死，引起各器官嚴重功能障礙。由于凝血，凝血因子（如凝血酶原、纖維蛋白原等）和血小板大量被消耗， 纖維蛋白降解產(chǎn)物增多， 又使血液凝固性降低； 血管壁又受損害，繼而發(fā)生廣泛性出血。四臨床表現(xiàn)1、休

4、克代償期期（休克前期）（1）血壓變化不明顯， 但脈壓差減小 （ 30），脈搏加快（ 100次）、呼吸加快；（ 2）精神緊張、面色蒼白、四肢濕冷、尿量正?；驕p少（ 2530）。如果在休克早期能夠及時診斷、 治療，休克很快就會好轉， 但如果不能及時有效治療，休克會進一步發(fā)展，進入休克期。2、休克進展期期（休克期）(1) 血壓進行性下降，脈搏細速（ 120 次），呼吸淺促，心腦血管失去自身調(diào)節(jié)的優(yōu)先保證， 冠狀動脈和腦血管灌流不足， 出現(xiàn)心腦功能障礙；(2) 腎血流量長時間嚴重不足，出現(xiàn)少尿甚至無尿。(3) 患者神志淡漠、 反應遲鈍， 皮膚粘膜發(fā)紺或花斑， 四肢冰冷。失代償初期經(jīng)積極救治仍屬可逆，

5、但若持續(xù)時間較長則進入休克難治期。3 休克難治期期（休克晚期）(1) 血壓測不出，脈搏微弱，中心靜脈壓降低，呼吸微弱或不規(guī)則，靜脈塌陷，出現(xiàn)循環(huán)衰竭，可致患者死亡；(2) 患者意識模糊或昏迷， 皮膚粘膜明顯發(fā)紺， 出現(xiàn)瘀點、 瘀斑，四肢厥冷，無尿；(3) 由于微循環(huán)淤血不斷加重和的發(fā)生，全身微循環(huán)灌流嚴重不足，細胞受損乃至死亡， 心腦肺腎等臟器出現(xiàn)功能障礙甚至衰竭。五 處理（治療）原則1、積極消除病因：是糾正休克的先決條件。2、補充血容量： 是治療休克最基本和首要的措施。原則及時、快速、足量。3、糾正酸中毒4、血管活性藥物的應用：輔助擴容5、糖皮質激素和其他藥物的應用6、治療，改善微循環(huán)7、保

6、護臟器功能8、各型休克的處理六常見護理問題 / 診斷1、體液不足2、氣體交換受損3、體溫異常4、有感染的危險與大量失血、失液有關與微循環(huán)障礙、缺氧、呼吸型態(tài)改變有關與感染、組織灌注不足有關與免疫力下降、抵抗力下降、侵入性操作有關5、有皮膚受損和意外受傷的危險與微循環(huán)障礙、煩燥不安、意識不清、疲乏無力等有關七 觀察要點嚴密觀察生命體征（T、P、 R、）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小20、降至90 以下或較前下降2030、氧飽和度下降等表現(xiàn)。嚴密觀察患者意識狀態(tài)（意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍

7、、昏迷等表現(xiàn)。密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。觀察中心靜脈壓（）的變化。嚴密觀察每小時尿量，是否30h；同時注意尿比重的變化，注意觀察電解質、血常規(guī)、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應。八 護理措施 采取頭及軀干抬高 10 15，下肢抬高 20 30的中凹臥位，以增加靜脈回心血量和減輕呼吸負擔， 也可采取平臥位，不要在血壓不穩(wěn)的情況下隨意搬動病人，保持病房安靜。 保持呼吸道通暢，給氧，鼻導管給氧 2-4L/ 分，每 4 小時清洗導管一次， 如病人已昏迷并有呼吸衰竭時，

8、立即氣管插管或做氣管切開。 凡做氣管切開的病人均應做好氣管套管的護理。 如病人已合并成人呼吸窘迫綜合征（）時應用呼吸機正壓通氣，常規(guī)給氧可經(jīng)口罩或鼻管給予40 50濃度氧氣，每分鐘68L。3 迅速建立兩條靜脈通道，保證及時用藥。根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整輸液速度，予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。 早期在擴容療法同時可酌情應用血管收縮藥，如去甲腎上腺素，間羥胺等藥物提升血壓，一般維持在 80-100/60-70 即可，不可過高，當血容量補足時，也可用血管擴張藥，如異丙腎上腺素、芐胺唑啉等。輸入此類藥物時應密切觀察血壓、心率和尿量，避免藥液外溢至血管外。4 盡快消除休克原因，如止血，包扎固定，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛（有呼吸困難者禁用嗎啡） ，抗過敏，抗感染。做好一切搶救準備，嚴密觀察病情變化，予心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護。5 需要時配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術，以便搶救用藥，隨時監(jiān)測。若無條件做深靜脈穿刺， 應注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。留置導尿，嚴密測量每小時尿量，準確記錄24h 出入量，注意電解質情況，做好護理記錄。保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，預防壓瘡。8 飲食給予高熱量，高維生素的流質飲食，不能進食者或給予鼻飼。9 做好各種管道的管理與護理，預防各種感染。做好患者及家屬的心理疏導。嚴格交接班制度： 交接