三甲復(fù)審任務(wù)分解

1、關(guān)于醫(yī)院評審任務(wù)分解分工征求意見及自查整改、情況梳理等問題的說明、標(biāo)準(zhǔn)說明三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）是衛(wèi)生部4月18日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號發(fā)文，同期，三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)條款評價要素與方法說明（2011年版由人民衛(wèi)生出版社發(fā)行（衛(wèi)生部醫(yī)管司指導(dǎo)，中國醫(yī)院協(xié)會編寫）。我們山東78月份，衛(wèi)生部醫(yī)管司再次組織專家對評審標(biāo)準(zhǔn)進行了修定,省最早拿到了這個修定后的標(biāo)準(zhǔn)，在11月份的啟動會上下發(fā)。我們所分工的 標(biāo)準(zhǔn)就是這個標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)從院內(nèi)網(wǎng)-醫(yī)院評審專欄下載。（全書整體內(nèi)容及分 解的每一節(jié)內(nèi)容都掛院內(nèi)網(wǎng)，各科室根據(jù)需要自行下載。）二、分工說明1、責(zé)任科室全面負(fù)責(zé)組織本節(jié)所有條款的貫徹落實、自

2、查整改、資料收 集歸檔、標(biāo)準(zhǔn)達標(biāo)工作;2、配合科室全面負(fù)責(zé)相關(guān)條款的貫徹落實、自查整改、資料收集歸檔、 標(biāo)準(zhǔn)達標(biāo)工作，并積極主動配合責(zé)任科室完成該節(jié)全部標(biāo)準(zhǔn)的達標(biāo)工作。凡標(biāo)準(zhǔn)中3、因人員配置、設(shè)備配置、后勤保障、信息化建設(shè)、院內(nèi)感染控制、醫(yī) 院基本建設(shè)等內(nèi)容在多項標(biāo)準(zhǔn)中涉及，所以做為單項指標(biāo)單獨列出, 涉及到以上內(nèi)容，由以上科室負(fù)責(zé)完成達標(biāo)工作。三、填表說明1、任務(wù)分解分工意見和建議表: 請各科室認(rèn)真對照標(biāo)準(zhǔn)，審核分工是否準(zhǔn)確、明確。對認(rèn)為分工準(zhǔn)確、明確的，請責(zé)任科室、配合科室分別在責(zé)任人后簽字確認(rèn)；對認(rèn)為分工不準(zhǔn)確 或不明確的，請書面提出意見和建議以便進一步修正。2、自查整改進度表（表一、表

3、二、表三） 逐條對照標(biāo)準(zhǔn)，進行自查，對已有項目，找出支撐材料立卷存檔，對缺項和問題，制定切實可行的整改措施，落實到人。能自行完成的項目 指定責(zé) 任人限時完成;皆其他科室配合的項目，列出需如何配合的相關(guān)事項；需醫(yī)院 解決的項目，列出問題名稱及解決的意見和建議。3、情況梳理一覽表（表四一表七）: 逐條對照標(biāo)準(zhǔn)，分析標(biāo)準(zhǔn)，找出標(biāo)準(zhǔn)背后的依據(jù)和法源，梳理全院的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作流程、應(yīng)急預(yù)案、診療指南、操作規(guī)范等內(nèi)容。4、檔案目錄例表（表八）: 逐條對照標(biāo)準(zhǔn)，進行自查，對已有項目，找出支撐材料立卷存檔，編號和評審標(biāo)準(zhǔn)編號一致，分 C B、A三檔。詳見例表。5、科室醫(yī)院評審工作小組表: 各科室成立

4、由科主任、護士長及具備較高資質(zhì)人員組成的科室三甲復(fù)審工作小組，本小組也是科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長。指定一名聯(lián) 絡(luò)員，負(fù)責(zé)與醫(yī)院的溝通聯(lián)絡(luò)，準(zhǔn)確傳達反饋醫(yī)院工作要求，及時上報科室工 作進度情況。各科室要選拔責(zé)任心強的人員充實到工作小組中。四、格式要求 表格格式要求：A4紙，標(biāo)題：黑體18號，內(nèi)容：宋體14號。在資料存檔過程中，需注意：文檔材料要統(tǒng)一格式、統(tǒng)一包裝。各科室在表格使用過程中，如發(fā)現(xiàn)不適用或有好的意見和建議，請隨時提出以進一步修定共同使用。五、時間要求所有表格經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)審簽后按規(guī)定時間報送。1、職能科室任務(wù)分解分工表（征求意見稿）、分解分工意見和建議表、 醫(yī)院評審工作小組表

5、12月12日下午5前報送評審辦公室。臨床、醫(yī)技、護理 單元報送時間相關(guān)科室自行安排。2、職能科室自查整改進度表、梳理情況一覽表 （表一一表七）12月30 日下午5點之前報送評審辦公室。臨床、醫(yī)技、護理單元報送時間相關(guān)科室自 行安排。六、工作要求1、高度重視，嚴(yán)肅對待。 雖然衛(wèi)生部的三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)仍在不斷的修訂中，山東省的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)也未出臺，但根據(jù)2011年9月21日，衛(wèi)生 部以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201175號印發(fā)的醫(yī)院評審暫行辦法規(guī)定：省級醫(yī)院評審 標(biāo)準(zhǔn)要遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則。所以說，我們現(xiàn)在的標(biāo) 準(zhǔn)就是一個最基本、最低的標(biāo)準(zhǔn)，山東省明年啟動醫(yī)院評審工作，時間緊，任 務(wù)重，我

6、們要不等不靠，不折不扣地對照現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)組織自查、整改、落實，促 使工作先上一個臺階，完成第一個 P DCA循環(huán)。2、精讀標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真梳理。各職能科室所有人員要精讀標(biāo)準(zhǔn)，熟練掌握本 科室的評審標(biāo)準(zhǔn)和評審內(nèi)容，逐條對照標(biāo)準(zhǔn)，分析標(biāo)準(zhǔn)，找出標(biāo)準(zhǔn)背后的依據(jù) 和法源，這也是進行管理的依據(jù)。要逐條梳理全院的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工 作流程、應(yīng)急預(yù)案、診療指南、操作規(guī)范等內(nèi)容，并對以上內(nèi)容進行修訂、完 善、補充，以此作為職工全員培訓(xùn)內(nèi)容，分期分片反復(fù)培訓(xùn)職工，做到全員知 曉、全員掌握、全員執(zhí)行。3、層層分解，落實到人。醫(yī)務(wù)部、護理部、門診部、院內(nèi)感染科、藥招辦 等職能科室要認(rèn)真梳理出需臨床科室學(xué)習(xí)落實的評審標(biāo)準(zhǔn)，

7、指導(dǎo)臨床科室學(xué)習(xí) 落實好相關(guān)評審標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上，逐項細(xì)化分解任務(wù)，將責(zé)任層層落實到每個科室、每個崗位、每個職工，做到“千斤重?fù)?dān)大家挑，人人肩上有指標(biāo)”。4、體現(xiàn)PDCA寺續(xù)改進。梳理、自查整改過程就是PDCA勺一個循環(huán)過程, 我們是從C,檢查開始的，通過檢查找出缺項和問題，分清哪些是對的，哪些是錯的、缺的；制定整改措施，指定責(zé)任人和完成期限。進入A,行動、改進 階段，未解決的問題進入下一個 P DCAI環(huán)進行，就是再次進入P,計劃階段, 在計劃階段要將方案步驟具體化，明確“ 5W1H即:Why ?What?Where?Who?Whe n?H這才是一個很好的計劃方案。制定實施計劃后，進入D即執(zhí)

8、行階段，如此反復(fù)，持續(xù)改進。每經(jīng)過一個PDCA環(huán)，都能解決一 批問題，質(zhì)量水平就有新的提高。5、組織好自查工作。各科室根據(jù)制定的整改措施完成時間及時組織自查, 未解決的問題進入下一個 P DCA環(huán)，各職能科室、醫(yī)院評審辦公室要根據(jù)各科所制定的完成期限時間組織進行全院性督查。督促及時進入下一個P DCA 環(huán)。出師表兩漢：諸葛亮先帝創(chuàng)業(yè)未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此誠危急存亡之秋也。然侍衛(wèi)之臣不懈于內(nèi)， 忠志之士忘身于外者，蓋追先帝之殊遇，欲報之于陛下也。誠宜開張圣聽，以光先帝遺德，恢弘志士之 氣，不宜妄自菲薄，引喻失義，以塞忠諫之路也。宮中府中，俱為一體；陟罰臧否，不宜異同。若有作奸犯

9、科及為忠善者，宜付有司論其刑賞，以昭 陛下平明之理；不宜偏私，使內(nèi)外異法也。侍中、侍郎郭攸之、費祎、董允等，此皆良實，志慮忠純，是以先帝簡拔以遺陛下：愚以為宮中之 事，事無大小，悉以咨之，然后施行，必能裨補闕漏，有所廣益。能”，是以眾議舉寵為督：愚以為營中將軍向?qū)?，性行淑均，曉暢軍事，試用于昔日，先帝稱之曰 之事，悉以咨之，必能使行陣和睦，優(yōu)劣得所。親賢臣，遠(yuǎn)小人，此先漢所以興隆也；親小人，遠(yuǎn)賢臣，此后漢所以傾頹也。先帝在時，每與臣論 此事，未嘗不嘆息痛恨于桓、靈也。侍中、尚書、長史、參軍，此悉貞良死節(jié)之臣，愿陛下親之、信之, 則漢室之隆，可計日而待也臣本布衣，躬耕于南陽，茍全性命于亂世，不求聞達于諸侯。先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顧臣 于草廬之中，咨臣以當(dāng)世之事，由是感激，遂許先帝以驅(qū)馳。后值傾覆，受任于敗軍之際，奉命于危難 之間，爾來二十有一年矣。先帝知臣謹(jǐn)慎，故臨崩寄臣以大事也。受命以來，夙夜憂嘆，恐托付不效，以傷先帝之明；故五月 渡瀘，深入不毛。今南方已定，兵甲已足，當(dāng)獎率三軍，北定中原，庶竭駑鈍，攘除奸兇，興復(fù)