暈厥的診斷與治療1PPT課件

1、 何謂暈厥？ 暈厥是一組臨床癥狀的綜合征，表現(xiàn)為一過 性突然的意識喪失，發(fā)作時通常出現(xiàn)猝倒。 癥狀具有自限性，可以自發(fā)且完全地恢復(fù)正 常，一般持續(xù)時間很短。 典型的暈厥發(fā)作持續(xù)時間不超過20秒，但也可以 持續(xù)達數(shù)分鐘。 暈厥為全腦（主要是腦干）一過性血流灌注 減低所致。 影響腦血流的指標 收縮壓下降（80mmHg） 心率下降（30% ） 暈厥的后果 外傷 頻繁的暈厥發(fā)作使病人生活質(zhì)量下降，失去 工作能力。 有時暈厥是心源性猝死的唯一先兆 暈厥病人的預(yù)后隨病因的不同而差異很大 心源性暈厥病人死亡率明顯增加 神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥（如血管迷走性暈厥）病人 的死亡率較普通人群差別并不顯著 暈厥的病因分類

2、 神經(jīng)介導(dǎo)反射性 體位性 心律失常 器質(zhì)性心臟病或心肺疾病 腦血管性 暈厥本身診斷困難！ 病人的癥狀是不是暈厥？ 容易誤診為暈厥的疾病 各種導(dǎo)致意識喪失或意識障礙的疾病 代謝紊亂，包括低血糖，缺氧，急性呼吸性堿中毒（高 通氣綜合征） 癲癇 腦震蕩 中毒：毒品過量，醉酒 腦椎基底動脈系統(tǒng)一過性缺血發(fā)作(TIA) 無意識喪失的類暈厥發(fā)作（假性意識喪失） 發(fā)作性睡病 跌倒發(fā)作（突然雙膝跪地） 精神源性“暈厥”（精神障礙的軀體化癥狀，癔癥） 第一部分：神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥 神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥的其它命名 血管迷走反應(yīng)（vasovagal reaction） 神經(jīng)心源性暈厥（ neurocardiogeni

3、c syncope） 反射性暈厥（reflex syncope ） 神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥的分類1 血管迷走性（普通性暈 厥，單純性暈厥） 頸動脈竇過敏 舌咽及三叉神經(jīng)痛 情境性 出血 咳嗽，噴嚏 胃腸道刺激（吞咽，排 便，腹痛） 排尿（或排尿后） 運動后 其它（如吹銅管樂器， 舉重，餐后） 神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥的分類2 中樞性：如強烈情緒刺激所致的暈厥 體位性：直立體位相關(guān)的暈厥 情境性：感覺神經(jīng)或內(nèi)臟傳入神經(jīng)特定刺 激所致 如何診斷血管迷走性暈厥？ 病史和體格檢查 病史和體格檢查是診斷VVS的關(guān)鍵步 發(fā)作誘因，暈厥前癥狀以及伴隨體征 心血管病家族史以及猝死家族史 詳盡的心臟查體 哪些臨床特點提示

4、血管迷走性暈厥？ 年輕人，多見于1050歲 常無器質(zhì)性心臟病 長期多年的病史，反復(fù)發(fā)作 有明顯誘因，有先兆癥狀 不愉快的感觀刺激之后（視覺、聽覺、嗅覺或痛覺） 長時間站立或悶熱擁擠的環(huán)境中發(fā)生 伴隨惡心、嘔吐 血管迷走性暈厥的輔助診斷手段 直立傾斜試驗 唯一經(jīng)過很多研究證實可以用于診斷VVS的試驗 方法 當直立位姿勢持續(xù)的時間足夠長時，暈厥時的病 理生理變化可以見于很多“正常人” 角度為60到80度不用藥物激發(fā)時其特異性約為 90%。 結(jié)合藥物時特異性在80到90%水平。 直立傾斜試驗方案 平板傾斜之前仰臥位平躺至少5分鐘，靜脈通道建 立后再平躺20分鐘。（5分鐘） 傾斜角度在6080度之間，

5、多為70度。傾斜時間 至少20分鐘，至多45分鐘。（25分鐘） 如果在被動誘發(fā)階段結(jié)果陰性，可以在保持傾斜 位的同時，使用異丙腎上腺素或硝酸甘油激發(fā)。 藥物激發(fā)階段時間1520分鐘。（20分鐘） 異丙腎上腺素，靜脈輸注，13ug/min，直至心率較 基線增加25； 硝酸甘油，400ug，舌下噴。 直立傾斜試驗陽性結(jié)果的分型 試驗過程中病人出現(xiàn)暈厥視為試驗結(jié)果陽性 ： 心臟抑制型：心室率下降至低于40次/分持續(xù)時間超過10 秒，伴或不伴有長達3秒的心臟停搏。伴有血壓下降。 血管抑制型：血壓下降，心室率下降較基線不超過10。 混合型：心率下降，但心室率仍在40次/分以上，或者心 室率低于40次/分

6、時間不足10秒，可以伴有或不伴有長達 3秒的心臟停搏。伴有血壓下降。 檢查 傾斜試驗 血壓和心率 傾斜試驗(血管抑制） 血壓和心率 傾斜試驗（心臟抑制） 傾斜試驗 陰性 傾斜試驗 硝酸甘油 頸動脈竇過敏性暈厥 機制：頸動脈竇反射 過敏 臨床特點 發(fā)病年齡較大，多50歲 無先兆癥狀 多發(fā)生于立位，頭部轉(zhuǎn) 動后 頸動脈竇過敏性暈厥的診斷 特征性的病史 頸動脈竇按摩 頸動脈竇位于下頜角下方頸動脈搏動 處，頸動脈在此分叉為頸內(nèi)動脈和頸外動脈。 輕壓頸動脈竇，壓力持續(xù)在5秒至10秒之間。 兩側(cè)按壓時間間隔 15sec，避免雙側(cè)同時按壓。頸動脈 雜音禁忌按壓。 正常的頸動脈竇按摩反應(yīng)表現(xiàn)為竇性心律減慢和/

7、或房室 傳導(dǎo)時間延長。頸動脈竇過敏定義為出現(xiàn)大于3秒的竇性 停搏或者收縮壓下降超過50mmHg，同樣可以進行與 HUTT類似的分型。 情境性暈厥 定義：和特殊場景相關(guān)的神經(jīng)反射性暈厥 情境性暈厥病人1/3 CSM陽性，1/2 TTT陽性。 因此，有時情境性暈厥可以參照CSM或TTT 結(jié)果進行治療。 血管迷走性暈厥的治療 高危人群 定義：VVS病人暈厥發(fā)作突然，沒有先兆，且反 復(fù)發(fā)作屬高危人群。高危人群尤指那些暈厥導(dǎo)致 多次外傷，或者由于職業(yè)的特殊性暈厥一旦發(fā)作 可能會對自身或公共安全造成威脅的病人。 定義高危人群的目的：高危病人需要更加積極的 治療，必要時應(yīng)對其職業(yè)選擇提供建議。 血管迷走性暈

8、厥的治療 教育 認識血管迷走性暈厥 避免可能的觸發(fā)因素 有無前驅(qū)癥狀？暈厥預(yù)感時，躺下或蹲下 行為治療 增加血容量（高鹽，多飲水） 鍛煉身體 傾斜訓(xùn)練 肢體等容收縮 血管迷走性暈厥的治療 藥物治療 目前美國食品和藥品管理局還沒有批準任何一個藥物用 于治療VVS。 -受體阻滯劑：阻斷左室機械感受器，降低血液中的腎 上腺素水平。可以作為血管抑制型VVS的治療選擇 氟氫化考的松：增加體內(nèi)鈉負荷，擴充血容量，同時增 強外周血管床的受體的敏感性 血管收縮劑：以米多君（管通）為代表。1受體興奮劑， 主要用作體位性低血壓的治療，也有用作VVS治療的報 導(dǎo)。 5-HT再攝取抑制劑：帕羅西汀；基于中樞神經(jīng)遞質(zhì)在

9、 VVS發(fā)病機制中作用的研究結(jié)果。 血管迷走性暈厥的治療 心臟起搏治療 VVS的起搏治療，是現(xiàn)代心臟起搏治療領(lǐng)域的新 進展 心臟抑制型VVS，起搏治療可能明顯延長從癥狀 出現(xiàn)到暈厥的時間，有時甚至能完全預(yù)防意識喪 失的發(fā)生 對于暈厥前沒有前驅(qū)癥狀的病人，心臟起搏器可 能使血壓下降減慢，從而讓患者感覺到暈厥征兆， 在意識喪失前能采取一些保護措施 血管迷走性暈厥的治療 心臟起搏治療 很多臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示了起搏治療的有效性， 是心臟抑制型VVS治療的IIb類適應(yīng)證 。 雙腔起搏器抗暈厥功能主要包括以下幾種類型 頻率驟降反應(yīng) 頻率適應(yīng)性閉環(huán)刺激 頻率滯后搜索功能 年輕病人VVS的發(fā)展往往是自限性病

10、程 ，起搏治 療宜慎重。 頸動脈竇過敏性暈厥的治療 避免頸部壓迫 根據(jù)分型結(jié)果進行治療，原則同VVS。 情境性暈厥的治療 避免觸發(fā)暈厥的條件 根據(jù)HUTT或CSM結(jié)果，可以參照VVS進行 治療。 第二部分：非神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥 暈厥 體位性暈厥 自主神經(jīng)功能衰竭 原發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭綜合征（如單純自主神 經(jīng)功能衰竭，多系統(tǒng)萎縮，伴自主神經(jīng)功能衰竭 的帕金森?。?繼發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭綜合征（如糖尿病神經(jīng) 病變，淀粉樣變神經(jīng)?。?容量不足 失血，腹瀉，阿狄森病，藥物 體位性暈厥的表現(xiàn) 直立體位時發(fā)生，多發(fā) 生在坐位或臥位轉(zhuǎn)為直 立位時 與使用某些藥物有關(guān) 利尿劑 血管擴張劑 酒精 存在某種特定

11、的疾病 立位生命體征檢查 檢查方法：平躺5分鐘測量血壓和心率。取立 位每分鐘測量1次血壓和心率，直至滿3分鐘 （也可以直接在直立3分鐘后測量）。 如果3分鐘時血壓仍有下降，檢查過程可以適當 延長。 立位生命體征檢查結(jié)果判定 直立位低血壓：指在站立3分鐘之內(nèi)收縮壓下 降20mmHg，或者收縮壓下降至低于 90mmHg。檢查過程中病人可以不伴有明顯 癥狀。 直立位心動過速：指直立位5分鐘之內(nèi)心率增加至少28次/分， 同時出現(xiàn)不能耐受的癥狀。直立位心動過速的意義在于該癥 狀往往與神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥相互重疊。 體位性暈厥的治療 停用相關(guān)藥物 行為治療 增加血容量（高鹽，飲水，藥物） 治療原發(fā)病 米多君（管

12、通） 選擇性1-受體激動劑 具收縮外周血管作用 心律失常 竇房結(jié)功能障礙（包括 快慢綜合征） 房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病 陣發(fā)性室上性及室性心 動過速 某些遺傳疾病（如長 QT綜合征，Brugada綜 合征） 植入裝置（起搏器， ICD）功能失常 藥物相關(guān)的心律失常 心律失常的診斷 ECG HOLTER LOOP RECORDER EXTERNAL IMPLANTABLE 心律失常的診斷 EPS PSVT VT 藥物 運動 心律失常的治療 藥物 射頻消融 起搏器 ICD 器質(zhì)性心臟病或心肺疾病 心臟瓣膜病 急性冠脈綜合征 梗阻性心肌病 心房粘液瘤 急性主動脈夾層 心包疾病/心包填塞 肺栓塞/肺動脈高壓 器質(zhì)性心臟病的診斷與治療 ECHOCARDIOGRAPHY