咬合感覺障礙的病因、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療進(jìn)展（全文）

1、咬合感覺障礙的病因、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療進(jìn)展在口腔臨床實踐中，大部分患者的咬合問題通過檢查都能找到明確的病因，然而，有一部分特殊的患者，通過傳統(tǒng)的牙科治療反而會加重他們的癥狀。這類患者的主訴大部分都不是疼痛，X線片也沒有顯示顳下頜關(guān)節(jié)的器質(zhì)性病變，他們只有一個統(tǒng)一的癥狀：感覺自己的咬合出了錯，并不斷地尋求牙科治療。1967年，Marbach最早指出顳下頜紊亂的一個亞群為幻影咬合綜合征（phantombitesyndrome），他認(rèn)為這種病是幻肢現(xiàn)象的一種變異，并強(qiáng)調(diào)這些患者要經(jīng)過多次牙科治療和咬合調(diào)整，以達(dá)到“糾正咬合”的目的。1997年Clark和Simmons將此種癥狀稱為咬合感覺障礙（occl

2、usaldysesthesia，OD），這個名稱在現(xiàn)今被廣泛使用。2012年Hara等將這種咬合感覺障礙定義為“以咬合的不適感作為主訴，持續(xù)6個月以上，與咬合、牙髓、牙周組織、肌肉或顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)的物理變化不相符，并造成嚴(yán)重的功能障礙”。此后日本口腔修復(fù)學(xué)會提出的術(shù)語為咬合不適綜合征（occlusaldiscomfortsyndrome），分為廣義與狹義兩種，其中狹義為特發(fā)性綜合征，對應(yīng)了Clark關(guān)于咬合感覺障礙的定義。目前，OD被認(rèn)為是軀體形式障礙的一種衍生形式，其癥狀主要表現(xiàn)在口腔區(qū)域，牙科治療史可能觸發(fā)該癥狀。因此，我們有必要盡早對OD患者進(jìn)行診斷，避免不必要的牙科治療，提高患者的生活

3、質(zhì)量。1.流行病學(xué)咬合感覺障礙是一種罕見的疾病，目前還沒有該病在人群中流行和發(fā)病的確切數(shù)據(jù)。但它似乎比報道的更常見，大多數(shù)口腔修復(fù)學(xué)專家都見過這種疾病。根據(jù)有限的數(shù)據(jù)，OD患者的年齡為（5211）歲。有些研究發(fā)現(xiàn)女性的患病率更高。根據(jù)目前的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，沒有發(fā)現(xiàn)關(guān)于兒童或青少年的病例報告，只有成年人患病。Watanabe等的調(diào)查顯示，在130例患者中，超過70%的人是在牙科治療后出現(xiàn)的癥狀。2.病因?qū)W一些研究表明OD與抑郁癥、強(qiáng)迫癥、軀體應(yīng)激障礙、焦慮、人格障礙或其他精神狀態(tài)相關(guān)的心理疾病有關(guān)。雖然確切的病因尚不清楚，但以下因素已被討論為OD的病因。2.1精神病理學(xué)的影響Marbach認(rèn)為OD是一

4、種精神障礙，術(shù)語為單發(fā)性疑病癥（monosymptomatichypochondriacalpsychosis，MHP）。單發(fā)性疑病癥是一種軀體形式障礙，患者正常的軀體感覺增強(qiáng)，同時認(rèn)知也出現(xiàn)偏差，這種增強(qiáng)的感覺會讓患者認(rèn)為任何軀體癥狀都是軀體疾病的體征，而患者對軀體不適癥狀的過度關(guān)注也會引發(fā)和加劇患者的焦慮、抑郁情緒，進(jìn)一步加深患者對軀體不適感的不良感受，強(qiáng)化不合理的認(rèn)知，形成惡性循環(huán)，促成患者的過度檢查及求醫(yī)行為。2007年，Reeves和Merrill在精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊（DSM-IV-TR）中定義了這種軀體形式障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并在2013年修改了標(biāo)準(zhǔn)，沒有繼續(xù)使用MHP這個術(shù)語，而

5、是描述為“一種持續(xù)時間為1個月以上的，以一個或多個錯覺為特征的妄想性疾病”。當(dāng)這種錯覺是圍繞身體功能或感覺為中心發(fā)生時，就會出現(xiàn)軀體化癥狀，例如OD患者。Clark和Simmons同意Marbach關(guān)于OD的心理病因?qū)W的觀點，他們提到了精神障礙（例如MHP）和神經(jīng)官能癥（例如畸形恐懼癥）這兩種疾病出現(xiàn)的可能性。但Marbach認(rèn)為軀體形式障礙是OD的主要病因。目前關(guān)于軀體形式障礙的研究表明該病受生物、心理及社會因素的多重影響，可能與人格障礙共存，兩者共病率可達(dá)63%。軀體癥狀的誘發(fā)因素可能包括患者曾經(jīng)歷的創(chuàng)傷或疾病，表現(xiàn)為壓力、焦慮或抑郁的生理癥狀。口腔感覺障礙的患者有持續(xù)的心理社會壓力，而當(dāng)

6、患者再次受到急性壓力時，這種壓力會表現(xiàn)為口腔感覺障礙。2.2神經(jīng)可塑性1996年，Marbach利用Melzack的神經(jīng)基質(zhì)理論修正了OD的病理生理學(xué)解釋。Melzack認(rèn)為在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中存在著一個神經(jīng)元矩陣，它易受外界環(huán)境的影響和刺激，這些神經(jīng)元會輸出代表整個身體認(rèn)知的神經(jīng)信號。Marbach將這一理論應(yīng)用于牙科領(lǐng)域，假設(shè)個體存在咬合認(rèn)知，即咬合神經(jīng)特征，它包括所有咬合接觸的感覺，而當(dāng)牙科治療改變這些感覺時，易感者對此產(chǎn)生的扭曲認(rèn)知就會引發(fā)OD。這些患者無法適應(yīng)新的咬合接觸，并不斷尋求牙科治療來找到自己認(rèn)為正確的咬合。有研究表明，在改變下頜位置或植入新的修復(fù)體后，感覺運動神經(jīng)的可塑性對于調(diào)

7、整下頜運動以適應(yīng)咬合或口腔狀況至關(guān)重要。人們一般不會刻意去關(guān)注自己的咬合，但OD患者卻正好相反，這可能是因為對中樞刺激的處理方式不同。例如，患者有意識地專注于對咬合的感知，咬合的改變導(dǎo)致大腦潛意識的神經(jīng)可塑性改變。如果患者因為這些調(diào)整過程產(chǎn)生了消極的情緒（如身體應(yīng)激障礙），就可能發(fā)展成OD。2.3本體感受刺激及其傳遞的變化這一病因?qū)W概念提出，OD的主要原因是本體感受功能障礙，即對中樞神經(jīng)系統(tǒng)錯誤的外周反饋。中樞敏感是一種導(dǎo)致疼痛被放大的神經(jīng)重塑過程。中樞疼痛通路的敏感性增加導(dǎo)致痛覺的敏感性增加。非傷害性刺激也會產(chǎn)生動作電位，繼而產(chǎn)生疼痛。通過中樞敏感，有害刺激和疼痛之間的關(guān)系發(fā)生了變化。在沒有

8、傷害性刺激的情況下，患者可以感覺到疼痛。一種理論認(rèn)為，所有功能性軀體綜合征都是由于中樞敏感性增強(qiáng)，導(dǎo)致疼痛通路無法區(qū)分非傷害性刺激和傷害性刺激。Clark和Simmons認(rèn)為，下頜的運動能力（即辨別下頜骨位置的準(zhǔn)確性）可能會發(fā)生改變，從而導(dǎo)致咬合觸覺感知能力受損。Jaeger和Korszun也提出了同樣的假設(shè)，他們提到了Klineberg的書，書中稱之為醫(yī)源性本體感覺異常，當(dāng)咬合出現(xiàn)變化時，有必要適應(yīng)或重新學(xué)習(xí)新的下頜運動。而OD患者之所以痛苦，是因為他們無法適應(yīng)咬合的微小變化。然而，研究發(fā)現(xiàn)OD患者與對照組在咬合的觸覺感知上沒有統(tǒng)計學(xué)差異，OD患者的平均觸覺感知為813m，而健康受試者的平均

9、觸覺感知為1415m。臨床實踐中，部分OD患者對咬合接觸高度敏感，遠(yuǎn)低于平均值。在這種情況下如果醫(yī)生進(jìn)行頻繁的咬合調(diào)整，可能會強(qiáng)化患者認(rèn)為他們的咬合是造成癥狀的原因。3.診斷標(biāo)準(zhǔn)盡管不同的研究者對咬合感覺障礙的病因有不同的看法，但這些患者的臨床表現(xiàn)是相似的，因此現(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)也是相似的。Hara認(rèn)為咬合感覺異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)是持續(xù)6個月以上的咬合不適感，并與咬合、牙髓、牙周組織、肌肉或顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)的物理變化無關(guān)。主訴中可能伴發(fā)輕度的疼痛。這些癥狀使患者極度苦惱，并堅持尋求牙科治療。Toyofuku和Kikuta診斷OD是基于這些患者堅信他們的咬合出了錯并花費大量的精力于此，他們認(rèn)為自己需要持續(xù)的

10、牙科治療同時伴有長期失敗的牙科治療史。無重大精神病史，無明顯的社會心理問題。2015年，Melis和Zawawi闡述了診斷OD的另一套標(biāo)準(zhǔn)：主訴為咬合不適感；嚴(yán)重的相關(guān)情緒困擾；癥狀持續(xù)超過6個月；多次失敗的牙科治療史；臨床檢查咬合情況與主訴不一致；不屬于其他疾病（如牙齒發(fā)生的病理改變、肌肉、顳下頜關(guān)節(jié)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病）。Oguchi等認(rèn)為這套標(biāo)準(zhǔn)很好地闡明了OD的定義。OD患者在咬合方面的臨床表現(xiàn)與其主訴的類型和強(qiáng)度沒有明顯的關(guān)系，他們稱多個治療者試圖“合理地調(diào)整”他們的咬合，但都沒有成功。許多患者向牙醫(yī)出示舊的牙模、咬合板，用專業(yè)的詞匯來描述自己的癥狀及治療史。這類患者往往遭受著嚴(yán)重的社會心

11、理壓力，所以當(dāng)出現(xiàn)以下幾個危險信號臨床醫(yī)生應(yīng)該注意：主訴為嚴(yán)重的咬合不適，但患者的主觀感受與臨床檢查結(jié)果存在差異；表現(xiàn)出過度的情緒困擾和對咬合的強(qiáng)迫性關(guān)注，認(rèn)為自己身體的不適都來源于咬合；有過失敗的牙科治療史，患者對以前的治療者有強(qiáng)烈的負(fù)面情緒，同時對新的治療者有過高的正面期望；患者對自己的病程描述十分詳細(xì)，會使用醫(yī)學(xué)或牙科術(shù)語。4.治療OD患者治療的關(guān)鍵是分散患者對于咬合的注意力并接納自己目前的咬合狀況。通過仔細(xì)地記錄病史能獲得診斷線索，最好是采用規(guī)范的記錄方式。并在整個咨詢過程中觀察患者的舉動，仔細(xì)地聆聽他們的訴求，應(yīng)記錄系統(tǒng)的病史并作出詳細(xì)的總結(jié)，最好使用患者自己的句子、短語和術(shù)語來報告

12、其主要癥狀。我們可以將其分為4大類：患者教育、心理治療、咬合板治療和藥物治療。4.1患者教育OD診治中需要關(guān)注患者指導(dǎo)及對疾病的教育（信息治療），由于患者的主觀感受基本上是基于對壓力生活狀態(tài)的不適應(yīng)，因此心理或精神護(hù)理很重要。Reeves和Merrill發(fā)現(xiàn)95%的病例僅通過物理治療和行為改變就會緩解癥狀。他們建議每天進(jìn)行咀嚼肌物理治療（伸展運動）以放松咀嚼肌。另一個建議是保持下巴處于放松的姿勢（息止頜位），鼓勵患者避免有意識或無意識的牙齒接觸。患者的教育主要包括向患者解釋異常咬合的感覺與接觸本身無關(guān)，而是中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理的結(jié)果。根據(jù)姿勢、頭部位置、肌肉緊張程度，牙齒接觸不斷變化，因此牙齒接觸

13、不均勻的感覺可以認(rèn)為是正常。此外，牙醫(yī)需要與患者建立信任關(guān)系，不要試圖讓患者相信他們的咬合沒有問題。治療需要在有時間限制的診療中進(jìn)行，重點是通過自我管理模式改變行為?；颊咝枰靼字挥型ㄟ^他們的行動和努力才能減輕癥狀。4.2心理治療心理治療主要推薦認(rèn)知行為治療（cognitivebehavioraltreatment，CBT）。認(rèn)知行為治療的目的是教會患者降低他們對疼痛問題的災(zāi)難化程度，降低患者對咬合接觸的感知和評價強(qiáng)度，并教會他們管理疼痛行為和認(rèn)知策略。正念訓(xùn)練和學(xué)會控制自己的情緒是這種方法的核心。CBT通過認(rèn)知重建來改變患者扭曲的認(rèn)知，鼓勵患者檢查和挑戰(zhàn)自身的錯誤認(rèn)知，更現(xiàn)實地考慮問題，任何

14、抑郁、焦慮或精神狀況方面的共患病也應(yīng)包括在治療概念中。肌電控制的生物反饋可以作為輔助治療配合使用。4.3咬合板治療Clark等基于臨床經(jīng)驗提出使用穩(wěn)定型咬合板作為初步治療方法，因為它可以避免牙齒接觸造成的不適，也可以用來排除顳下頜關(guān)節(jié)紊亂或肌肉紊亂的影響。但也有研究認(rèn)為，咬合板會增加患者對于咬合的關(guān)注。4.4藥物治療目前還沒有針對OD的特殊藥物治療。根據(jù)不同的病因，醫(yī)生可以開一些抗抑郁藥，或者是一些治療慢性疼痛的藥物。這些藥物的作用是穩(wěn)定患者的情緒，減少與OD相關(guān)的焦慮和強(qiáng)迫性的咬合。三環(huán)抗抑郁藥阿米替林、抗抑郁藥米氮平、非典型抗精神病藥阿立哌唑已被認(rèn)為可能有效。此外，所有受影響的患者，就像慢

15、性疼痛患者一樣，都應(yīng)該重新激活身體和社交活動。建議鼓勵OD患者每周參加幾次體育鍛煉，并保持和培養(yǎng)他們的社會交往。鑒于上述病因，一般不建議通過調(diào)整咬合來治療疑似OD的患者，因為可能會加重癥狀。5.預(yù)后通常，患者對“咬合感覺障礙”診斷的接受程度較低。OD患者通常會堅持他們對咬合的看法。對牙醫(yī)來說，解決這種問題非常消耗時間和情感，可能需要轉(zhuǎn)到提供伴隨心理治療的?？圃\所進(jìn)行下一步治療。有研究表明，僅通過牙科治療的患者大多預(yù)后不良?；颊咄ǔ^續(xù)尋求不同的牙科治療，最終可能會轉(zhuǎn)向頜面外科，以糾正他們不協(xié)調(diào)的咬合。而Oguchi等在一項身心管理的研究中發(fā)現(xiàn)，61例患者中有25例出現(xiàn)改善，這些出現(xiàn)改善的患者

16、分別接受了心理治療加精神藥物治療，心理治療加牙科治療，或只接受心理治療。其中7例患者僅接受心理治療就得到了改善。這一觀察結(jié)果表明：心理治療可用于治療與抑郁和焦慮相關(guān)的OD患者，這種疾病能通過心理治療得到緩解。6.總結(jié)與展望文獻(xiàn)認(rèn)為：應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究，以揭示分子間的相互作用和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的改變，而不僅僅是研究臨床癥狀。同時，對OD患者的輔助檢查也可能提供新的診斷與治療思路。例如，利用腦成像技術(shù)，功能性磁共振成像（fMRI）、PET等。OD患者可能在口腔區(qū)域（包括牙齒和下頜骨）的物質(zhì)意識方面存在功能障礙。另外，三叉神經(jīng)上方的許多腦區(qū)可能參與了OD的病理生理機(jī)制。咬合感覺障礙不是一種牙科疾病，而是一種身心疾病。牙科醫(yī)生重點應(yīng)放在患者教