完善我國醫(yī)療責(zé)任保險制度的思考

1、關(guān)于完善我國醫(yī)療責(zé)任保險制度的思考江泰保險經(jīng)紀(jì)股份有限公司長沙分公司易令正摘要：雖然我國醫(yī)療責(zé)任保險制度的建設(shè)取得了一定的成績，在有效化解醫(yī)療糾紛方面發(fā)揮了一定的作用，但是由于涉及的諸方各自利益不同、考慮角度不同等因素的制約，該制度在我國的推行中不盡如人意。本文通過借鑒其他國家的經(jīng)驗,分析了這一制度在我國實際實行的困境和原因,提出一個符合國情的醫(yī)療責(zé)任保險模式架構(gòu)。關(guān)鍵詞：中圖分類號：D922.28 文獻標(biāo)識碼：A一、 醫(yī)療責(zé)任保險制度概述(一) 定義所謂“醫(yī)療責(zé)任保險”（ Medical Liability Insurance）,屬于職業(yè)責(zé)任保險中的一類，目前理論學(xué)術(shù)層面尚未有統(tǒng)一的界定，當(dāng)

2、前普遍采用的定義是指投保醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在保險期限或追溯期及承保區(qū)域范圍內(nèi)，因發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯，直接導(dǎo)致患者人身傷害或財產(chǎn)損失，依法應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)的經(jīng)濟賠償，保險公司將依照事先約定承擔(dān)賠償責(zé)任。具體地說，醫(yī)療責(zé)任保險是指按照權(quán)利義務(wù)對等的原則，由保險公司向醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員收取一定的保險費，同時承擔(dān)對醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員因過失發(fā)生醫(yī)療事故造成的依法應(yīng)由醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員(即被保險人)承擔(dān)的經(jīng)濟賠償責(zé)任。(二) 特征由于醫(yī)療侵權(quán)事故的特殊性,醫(yī)療責(zé)任保險相對于其他責(zé)任險有如下特征: 1.潛在風(fēng)險的不確定性醫(yī)療活動本身就是一項非常復(fù)雜的、探索性的科技活動，存在著明顯的局限性，因此，醫(yī)

3、療活動的本質(zhì)特征就是潛在風(fēng)險的不確定性。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的復(fù)雜性和局限性，人類對許多疾病的診斷和治療尚缺乏認(rèn)識和研究，這就決定了醫(yī)療服務(wù)行為存在許多潛在的的不確定性因素，一方面是醫(yī)院在對患者的診療護理過程中會遇到很多不可預(yù)見的不確定性因素，如個體疾病風(fēng)險的不確定性、治療效果的不確定性，另一方面，患者到醫(yī)院就醫(yī)也會遇到很多不確定性問題，如醫(yī)生行為的不確定性、醫(yī)療費用的不確定性等，而每一個不確定性因素都有可能成為一種醫(yī)療糾紛風(fēng)險的成因。 2、補償?shù)南鄬ν陚湫运^完美補償（Perfect Indemnity），意思是說被保險人的財務(wù)狀況在發(fā)生保險事故的前后完全一樣，這就是完美補償?shù)暮x。我國保險法第65

4、條規(guī)定“保險人對責(zé)任保險的被保險人給第三者造成的損害，可以依照法律的規(guī)定或者合同的約定，直接向該第三者賠償保險金”，就是說在很多情況下，醫(yī)療責(zé)任保險的保險人可以代替被保險人直接向受到損害的第三者進行賠償，所以說可以達(dá)到相對完備的補償。之所以說相對完備，是因為這種補償還要受到賠償限額、責(zé)任范圍以及免賠額的制約。3、權(quán)益轉(zhuǎn)讓的特殊性保險的補償原則使保險人的代位求償成為必須，并在法律規(guī)定中予以明確。對于醫(yī)療責(zé)任保險來說，由于發(fā)生保險事故之后可能會與受侵害人達(dá)成高于合理賠償額度的賠償協(xié)議，進而使保險人支付更多的賠款。為了避免這種情況，醫(yī)責(zé)險的保險人應(yīng)該在正式賠付前，獲得對保險事故賠償?shù)奶幚頇?quán)，即在代位

5、求償權(quán)獲得前先獲得在一定范圍內(nèi)對第三方索賠的處理權(quán)，并要求被保險人不能自行承諾第三方的索賠請求，以最終保護自己的利益。4、保險費與賠償限額之間的非線性關(guān)系保險的發(fā)展離不開概率統(tǒng)計學(xué)這一數(shù)學(xué)基礎(chǔ)，大數(shù)法則的應(yīng)用使保險公司能夠厘定合理的保險費率。醫(yī)療責(zé)任險在我國開展的時間不長，沒有相應(yīng)的數(shù)據(jù)積累，目前的數(shù)據(jù)尚不能滿足精算需求。各地現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任保險方案對于醫(yī)療責(zé)任保險基本保費大多只單純考慮了各醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)多少的差異，對于醫(yī)務(wù)人員年度保費只區(qū)分了醫(yī)療機構(gòu)等級和臨床手術(shù)科室醫(yī)生、臨床非手術(shù)科室醫(yī)生、其他衛(wèi)技人員，而未將專科差異作為保費厘定的依據(jù)。但是，不同?？魄∏∈秋L(fēng)險劃分的重要因素。例如床位數(shù)相同

6、的?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院，面臨的風(fēng)險顯然不同；同為臨床手術(shù)科室醫(yī)生，皮膚科與腦外科風(fēng)險差異也很大。所以現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任保險方案在確定保險費時考慮的是某賠償限額下的全部損失占全部損失總和的比例和事故發(fā)生的概率，最后的結(jié)果是某特定限額內(nèi)的損失期望值（即風(fēng)險保險費）與限額的大小成正方向比例，但不是線性比例。二、 國外醫(yī)療責(zé)任保險制度的基本模式在國外，醫(yī)療責(zé)任保險誕生于20世紀(jì)20年代，于20世紀(jì)中葉達(dá)到繁榮階段，70年代時初步建成了較為完善的醫(yī)療責(zé)任保險體系。但由于各國（地區(qū)）的經(jīng)濟、法制等制度的不同，因而在醫(yī)療體制、保障體制和保險法律等方面存在差異，醫(yī)療責(zé)任保險也呈現(xiàn)不同的特點。究其發(fā)展模式而言，大抵可

7、劃分為以下三類：1. 商業(yè)經(jīng)營型該模式是以美國（US）為代表。在美國，所有醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療責(zé)任保險是其執(zhí)業(yè)的前提，因此醫(yī)責(zé)險在美國自然而然的是由醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員共同承擔(dān)這一險種的保費支出。這種商業(yè)經(jīng)營模式下的醫(yī)責(zé)險基于市場化的大背景，不僅可以為每一位醫(yī)療從業(yè)人員制定具有相當(dāng)大彈性的保險保障計劃，且對于醫(yī)院及其雇員的負(fù)擔(dān)相對也較輕。而且在這種市場化的環(huán)境下，還會有美國監(jiān)督官協(xié)會（NAIC）的保駕護航，基于公平、合理、透明的原則守護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益與合理訴求。近年來，由于美國醫(yī)療賠償糾紛相關(guān)訴訟案件上升，導(dǎo)致一些保險機構(gòu)縮減醫(yī)責(zé)險規(guī)模，隨之又產(chǎn)生了互助互保的商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險公司，進一步的

8、完善了美國的醫(yī)療責(zé)任保險體系。2. 互助保險型該模式是以英國（UK）為代表，這種互助模式的經(jīng)營形式有別于美國的商業(yè)化經(jīng)營模式。在英國，所有的醫(yī)療從業(yè)人員均必須遵章納入到由臨床醫(yī)師以及諸如護工、心理咨詢師、康復(fù)治療師等醫(yī)療輔助從業(yè)人員構(gòu)成的英國醫(yī)師協(xié)會（British Medical Association），而當(dāng)一旦會員陷入到醫(yī)療糾紛事件中，則由該協(xié)會會同國民醫(yī)療服務(wù)訴訟委員會（NHSLA）以及醫(yī)師維權(quán)聯(lián)合會（Medical Defence Union）三方共同負(fù)責(zé)醫(yī)療事故的損失賠償，第一時間介入到醫(yī)療事故的事務(wù)中，提供職業(yè)的法律顧問團隊和客觀的指導(dǎo)意見，以三方之合力互助減輕賠償責(zé)任，盡可能使

9、醫(yī)患雙方早日達(dá)成調(diào)解、避免對簿公堂。3. 財政保障型該模式以新西蘭（NZL）為代表。從1974年開始，新西蘭開始實施以社會保障制度為基礎(chǔ)的廣泛的補償制度，其中囊括了一套完整的醫(yī)責(zé)險體系。具體地說是政府通過財政稅收從中直接撥款，由這部分稅收收入成立專項基金進行統(tǒng)一收付、分級管理，并由國有的事故賠償公司（ACC）營運，這種模式充滿了濃厚的官方色彩。目前，澳大利亞以及挪威、瑞典等部分北歐高福利國家也采用該種模式。三、 我國醫(yī)療責(zé)任保險制度的現(xiàn)狀及完善建議(一)我國目前醫(yī)療責(zé)任保險制度實施的困境和原因分析1. 患者依法維權(quán)意識與醫(yī)院保險意識雙重缺失從社會觀念角度入手隨著我國醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，公眾

10、的健康水平有了很大程度的改善，但醫(yī)患糾紛也呈逐年上升趨勢，而醫(yī)患糾紛一旦形成，患方往往情緒過激，其親屬多采用堵大門、擺花圈、扯橫幅等方式，大鬧醫(yī)院并與醫(yī)護人員發(fā)生吵鬧糾纏，因為患方畢竟在治療的過程中出現(xiàn)了不理想的結(jié)果，發(fā)生了問題，甚至造成了死亡，受到人們同情，一“鬧”而容易形成“死有理”的局面。事實上，越來越多的醫(yī)療糾紛最終走上“鬧”的途經(jīng)，扭曲了醫(yī)患雙方的心態(tài)，影響了和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建，已經(jīng)成為醫(yī)院乃至全社會十分棘手的難題之一。保險是一種特殊的經(jīng)濟補償制度,功能在于分散危險、消化損失。但是,我國是一個有著濃厚封建傳統(tǒng)的國家，小農(nóng)意識在人們的意識中根深蒂固，人們的思維中都難免有“僥幸心理”,總

11、覺得倒霉的事情不會發(fā)生在自己身上，沒有在社會上形成廣泛的風(fēng)險意識和保險理念。雖然醫(yī)療機構(gòu)普遍面臨醫(yī)療糾紛賠償風(fēng)險，但對于擁有上千張床位和眾多醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療機構(gòu)而言，醫(yī)療機構(gòu)總認(rèn)為其自身足以承擔(dān)風(fēng)險后果，若去交一筆保險費,豈不是花了“冤枉錢”。事實上,對醫(yī)療風(fēng)險的不重視,一定程度上也反映出我國社會整體保險意識的淡薄和市場經(jīng)濟觀念的缺乏,以市場來分散風(fēng)險、通過保險機制來解憂的意識并未深入人心。2. 成本與效益的不相平衡從經(jīng)濟學(xué)角度入手 對醫(yī)療機構(gòu)來說，其面臨兩種選擇,即投保醫(yī)責(zé)險或是不投保醫(yī)責(zé)險。如果選擇投保醫(yī)責(zé)險，醫(yī)療機構(gòu)需要付出一定的保險費,將可能發(fā)生的醫(yī)療損害行為所致的全部賠償費用轉(zhuǎn)嫁給保險

12、公司，從而解決對于醫(yī)療機構(gòu)來說可能無法估計的醫(yī)療風(fēng)險。而在實際運作中，因為我國的醫(yī)療責(zé)任投保范圍過窄,規(guī)定了許多除外責(zé)任,保險公司僅對經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故的糾紛案件按一定的比例支付賠償，其余賠償全部由醫(yī)院自負(fù)，導(dǎo)致最終保險公司不需承擔(dān)太多的責(zé)任。僅從經(jīng)濟賠償風(fēng)險分擔(dān)這個層次來說，醫(yī)療責(zé)任保險的損害賠償難以滿足醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療損害的賠償要求。就一些大型醫(yī)療機構(gòu)來說，每年用于支付醫(yī)療損害賠償?shù)馁M用與購買醫(yī)療責(zé)任保險的費用幾乎差不多，有時甚至購買醫(yī)療責(zé)任保險的費用可能更大或更高。這樣，一經(jīng)權(quán)衡,年度糾紛賠款未見降低，反而額外支付了巨額的保費，成本和效益顯然失衡，這使醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)為投保醫(yī)療責(zé)任保險與否對其幾乎

13、沒有什么意義。3、 醫(yī)療責(zé)任險經(jīng)營中存在制度風(fēng)險-從法律角度入手醫(yī)療責(zé)任保險承擔(dān)的是被保險人依法應(yīng)承擔(dān)的損害賠償責(zé)任，而尚未完善的法律法規(guī)則成為了制約醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展的重要因素之一。目前，理論和司法實踐中對醫(yī)療糾紛案件的法律適用存在分歧：其一，雖然侵權(quán)責(zé)任法第54條至第64條全面規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任，但目前對于醫(yī)療機構(gòu)存在一定過錯但尚未構(gòu)成醫(yī)療事故的事件，醫(yī)療機構(gòu)是否還要承擔(dān)賠償責(zé)任等問題，社會各界的認(rèn)識不同，缺乏統(tǒng)一的尺度，不同地區(qū)的法院在具體的法律適用中也存在差異，導(dǎo)致同類案件的裁判標(biāo)準(zhǔn)不一致。其二，在賠償標(biāo)準(zhǔn)方面，侵權(quán)責(zé)任法雖然已對醫(yī)療損害做出單章規(guī)定，但并沒有規(guī)定賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)。鑒于醫(yī)療損害

14、的特殊性，如何能既保護患者的合法權(quán)益也有利于保證醫(yī)療科技的發(fā)展和調(diào)動醫(yī)師探索醫(yī)學(xué)的積極性，建立公正合理的賠償制度體系是解決問題的關(guān)鍵。其三，對于醫(yī)療事故的鑒定，在實踐中存在著醫(yī)學(xué)會鑒定和司法鑒定“雙軌制”的鑒定模式，不同鑒定機關(guān)所做鑒定結(jié)果往往并不一致，而侵權(quán)責(zé)任法對此并沒有明確的規(guī)定，因此，有的地方將醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論作為裁決的唯一依據(jù)，而有的則采納司法鑒定結(jié)果，這無疑的增加了醫(yī)療責(zé)任認(rèn)定的不確定性。醫(yī)療責(zé)任及其賠償范圍的不確定性使保險公司承擔(dān)的風(fēng)險增大。因為在醫(yī)療責(zé)任保險經(jīng)營中“責(zé)任的認(rèn)定”對其穩(wěn)定、健康發(fā)展至關(guān)重要，責(zé)任性質(zhì)認(rèn)定不清則會導(dǎo)致應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任放大或縮減，既不利于保險公司經(jīng)營穩(wěn)定，

15、同時也不利于保障被保險人利益，影響投保人的積極性。面臨經(jīng)營中存在的制度風(fēng)險，各保險公司在醫(yī)療責(zé)任的經(jīng)營采取審慎保守的發(fā)展策略，從而影響了醫(yī)療責(zé)任保險的推廣和迅速發(fā)展。(二)完善我國責(zé)任保險制度的建議醫(yī)責(zé)險模式主要包括組織模式和實施模式，其中組織模式分為商業(yè)保險、互助保險和社會保險3種；實施模式分為強制和自愿兩種。筆者認(rèn)為由于我國醫(yī)療機構(gòu)帶有一定的公益性和福利性特點，借鑒國外和我國近幾年來在建立醫(yī)療風(fēng)險承擔(dān)機制方面的經(jīng)驗和教訓(xùn)，我國醫(yī)責(zé)險宜采用商業(yè)保險的組織模式和強制責(zé)任保險與任意責(zé)任保險相結(jié)合的制度模式,對不同的地區(qū)和不同規(guī)模的醫(yī)院實行“區(qū)別對待”,實行“雙軌制”,同時根據(jù)保險模式的不同,決定

16、其承保機構(gòu)的設(shè)置和承保范圍的劃定。(1)對抗風(fēng)險能力較弱的中小醫(yī)療機構(gòu)適用強制責(zé)任保險的模式 中小醫(yī)院往往糾紛事故多、累積賠償數(shù)額高、抵抗風(fēng)險能力差，有可能一次損害賠償就可能造成醫(yī)院財務(wù)危機，導(dǎo)致醫(yī)院無法正常營運，對這類醫(yī)療機構(gòu)的承保機構(gòu),建議采取專門的醫(yī)責(zé)險保險機構(gòu),由國家財政予以支持。因為一般的商業(yè)承保機構(gòu)出于自身的利益考慮,不愿意去冒這種風(fēng)險，而國家對這類醫(yī)療機構(gòu)的支持亦是執(zhí)行它的社會調(diào)控職能的實踐，強制性醫(yī)責(zé)險主要是為這類醫(yī)療機構(gòu)提供保障。(2) 對風(fēng)險特殊的專科醫(yī)療機構(gòu)適用強制責(zé)任保險為主、任意責(zé)任保險為輔的模式 對?？漆t(yī)院來說，如婦產(chǎn)科醫(yī)院、精神病醫(yī)院等，合并全身疾病的危急重病的患

17、者極少，?？漆t(yī)院工作特點是工作繁雜，瞬息萬變，戰(zhàn)線冗長，疲勞作戰(zhàn)，而患者及其家屬期望值高，對醫(yī)療風(fēng)險的估計不足，其醫(yī)療糾紛的特點是形式多樣，突然發(fā)生，后果嚴(yán)重，難以接受，熱點事件，高度關(guān)注。所以對風(fēng)險特殊的?？漆t(yī)療機構(gòu)可以考慮采取適用強制責(zé)任保險為主、任意責(zé)任保險為輔的模式,即保險公司并不對測出的最高限額承保,而只是承保其中一定比例數(shù)額,剩下的比例由醫(yī)院自己決定是否投保。(3)對醫(yī)療糾紛支出相對固定、抗風(fēng)險能力強的大型醫(yī)療機構(gòu)適用任意責(zé)任保險模式 醫(yī)療行業(yè)業(yè)務(wù)量集中在大型醫(yī)院，風(fēng)險集中的專科在大型醫(yī)院，醫(yī)療糾紛及索賠也集中在大型醫(yī)院?？紤]到這些大型醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)精深、設(shè)備比較先進,具備一定的安

18、全系數(shù),資金又比較雄厚,在很大程度上可以自己獨立承擔(dān)責(zé)任,建議采取任意責(zé)任保險的模式,由醫(yī)院自行決定是否投保。因為這類醫(yī)療機構(gòu)一般醫(yī)療糾紛支出相對固定,即使發(fā)生了醫(yī)療糾紛事故,考慮到醫(yī)院資金比較雄厚,醫(yī)院也可以自己負(fù)擔(dān)，其購買醫(yī)責(zé)險不是為了得到賠償，而是轉(zhuǎn)移糾紛處理，即所謂“花錢買服務(wù)”。對這類醫(yī)療機構(gòu)的承保機構(gòu),建議由普通的商業(yè)財產(chǎn)保險公司來承保,因為這對保險公司不會造成太大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),也可以使國家拿出有限的資金集中對抗風(fēng)險能力較弱的中小醫(yī)療機構(gòu)進行救濟。四、 結(jié)語綜上所述，為完善我國醫(yī)療風(fēng)險的社會分擔(dān)機制，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，充分發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險的功能，基于我國基本國情，借鑒國外相關(guān)經(jīng)驗，建議采用與我國醫(yī)療機構(gòu)管理模式相適合的制度模式，