婦產(chǎn)科第11章

1、第十一章第十一章 異常分娩異常分娩 第一節(jié)第一節(jié) 產(chǎn)力異常產(chǎn)力異常 產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心 理因素是影響分娩的主要因素。 任何一個(gè)或一個(gè)以上的因素異常 及四個(gè)因素間相互不能適應(yīng)而使 分娩進(jìn)展受阻稱為異常分娩或難 產(chǎn)。 產(chǎn)力異常主要是指子宮收縮力異 常。在分娩過程中，子宮收縮的 節(jié)律性、對(duì)稱性及極性不正?；?強(qiáng)度、頻率有改變，稱為子宮收 縮力異常，簡(jiǎn)稱產(chǎn)力異常。 圖圖11-111-1子宮收縮力異常的分類子宮收縮力異常的分類 【案例分析案例分析11-111-1】 初產(chǎn)婦，30歲，G1P0孕40周臨產(chǎn)。早晨8 點(diǎn)查宮口開大4cm，早晨10點(diǎn)查：宮縮持續(xù)30 秒，間歇78分鐘，宮口開大仍為4cm，胎

2、膜 未破，胎位LOA，胎先露固定，骨盆、胎心均 正常。 思考：思考： 1.1.該案例初步診斷為什么？主要診斷依該案例初步診斷為什么？主要診斷依 據(jù)是什么？據(jù)是什么？ 2. 2.處理原則是什么？處理原則是什么？ 一、子宮收縮乏力一、子宮收縮乏力 （一）原因（一）原因 1.頭盆不稱或胎位異常 2.子宮因素 3.精神因素 4.內(nèi)分泌失調(diào) 5.藥物影響 6.其他 一、子宮收縮乏力一、子宮收縮乏力 （二）臨床特點(diǎn)和診斷（二）臨床特點(diǎn)和診斷 1.1.協(xié)調(diào)性宮縮乏力（低張性宮縮乏力）協(xié)調(diào)性宮縮乏力（低張性宮縮乏力） 多屬繼發(fā)性宮縮乏力。 其特點(diǎn)為：子宮收縮具有正常的節(jié)律性、 對(duì)稱性和極性，但收縮力弱，持續(xù)時(shí)

3、間 短，間歇期長(zhǎng)且不規(guī)律。 宮縮2次10分鐘。當(dāng)宮縮高峰時(shí)，宮 體隆起不明顯，手指按壓宮底部肌壁不 堅(jiān)硬且有凹陷。 一、子宮收縮乏力一、子宮收縮乏力 2.2.不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（高張性宮縮乏力）不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（高張性宮縮乏力） 多屬原發(fā)性宮縮乏力。 其特點(diǎn)為：子宮收縮失去正常的節(jié)律性、對(duì)稱 性和極性，興奮點(diǎn)可來自子宮的一處或多處， 甚至極性倒置，子宮底部弱而下段強(qiáng)。宮縮間 歇期子宮壁不完全松弛，子宮肌纖維處于持續(xù) 性緊張狀態(tài)、子宮壁張力較正常高。 產(chǎn)婦自覺下腹部持續(xù)疼痛、拒按，煩躁不安， 下腹部有壓痛，胎位觸不清，胎心異常甚至消 失，宮口不能如期擴(kuò)張、胎先露不能如期下降， 故此種宮縮為無效宮縮

4、。 【考點(diǎn)鏈接考點(diǎn)鏈接】 協(xié)調(diào)性宮縮乏力的特點(diǎn)為： A.宮底部收縮力較弱，越往下越強(qiáng) B.宮縮間歇期子宮壁不完全松弛 C.產(chǎn)婦自覺下腹持續(xù)疼痛、拒按 D.宮縮具有節(jié)律性、對(duì)稱性和極性 E.宮縮失去節(jié)律性、對(duì)稱性和極性 答案：D。 解析：A、B、C、E選項(xiàng)均為不協(xié)調(diào)性宮縮 的特點(diǎn)，故選D。 一、子宮收縮乏力一、子宮收縮乏力 3. 3. 產(chǎn)程曲線異常產(chǎn)程曲線異常 （圖11-2）。 （1 1）潛伏期延長(zhǎng)：）潛伏期延長(zhǎng)： （2 2）活躍期延長(zhǎng)：）活躍期延長(zhǎng)： （3 3）活躍期停滯：）活躍期停滯： （4 4）第二產(chǎn)程延長(zhǎng)：）第二產(chǎn)程延長(zhǎng)： （5 5）第二產(chǎn)程停滯：）第二產(chǎn)程停滯： （6 6）胎頭下降延緩

5、：）胎頭下降延緩： （7 7）胎頭下降停滯：）胎頭下降停滯： （8 8）滯產(chǎn)：）滯產(chǎn)： 圖圖11-211-2異常的宮頸擴(kuò)張曲線異常的宮頸擴(kuò)張曲線 【考點(diǎn)鏈接考點(diǎn)鏈接】 初產(chǎn)婦，從臨產(chǎn)開始到現(xiàn)在為止已經(jīng)歷16 小時(shí)，現(xiàn)宮口擴(kuò)張2cm，應(yīng)診斷： A.活躍期延長(zhǎng) B.潛伏期延長(zhǎng) C.活躍停滯 D.第二產(chǎn)程延長(zhǎng) E.正常產(chǎn)程 答案：B。 解析：從臨產(chǎn)開始至宮口擴(kuò)張3cm為潛伏期， 初產(chǎn)婦所需時(shí)間超過16小時(shí)為潛伏期延長(zhǎng)。 一、子宮收縮乏力一、子宮收縮乏力 （三）對(duì)母兒的影響（三）對(duì)母兒的影響 1.1. 對(duì)產(chǎn)婦的影響對(duì)產(chǎn)婦的影響 易發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染 、生殖道 瘺等。 2 2對(duì)胎兒的影響對(duì)胎兒的影

6、響 易發(fā)生胎兒窘迫，甚至胎死宮內(nèi)，新生兒 產(chǎn)傷率增多 。 一、子宮收縮乏力一、子宮收縮乏力 （四）預(yù)防（四）預(yù)防 1.1.加強(qiáng)產(chǎn)前教育，使孕婦正確認(rèn)識(shí)分娩，加強(qiáng)產(chǎn)前教育，使孕婦正確認(rèn)識(shí)分娩， 便于消除其緊張恐懼心理。便于消除其緊張恐懼心理。 2.2.臨產(chǎn)前后鼓勵(lì)多進(jìn)食，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充臨產(chǎn)前后鼓勵(lì)多進(jìn)食，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充 營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)。 3.3.加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，避免過多使用鎮(zhèn)靜藥物，加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，避免過多使用鎮(zhèn)靜藥物， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理頭盆不稱及胎位異常。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理頭盆不稱及胎位異常。 一、子宮收縮乏力一、子宮收縮乏力 （五）處理（五）處理 1.1.協(xié)調(diào)性宮縮乏力協(xié)調(diào)性宮縮乏力 應(yīng)立即尋找原因，若發(fā)

7、現(xiàn)頭盆不稱或 胎位異常，估計(jì)不能經(jīng)陰道分娩者應(yīng) 及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)； 估計(jì)能經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)采取加強(qiáng)宮 縮的措施。 一、子宮收縮乏力一、子宮收縮乏力 （1 1）第一產(chǎn)程：）第一產(chǎn)程： 1 1）一般處理）一般處理 2 2）加強(qiáng)宮縮）加強(qiáng)宮縮 人工破膜人工破膜 地西泮靜脈推注地西泮靜脈推注 縮宮素靜脈滴注縮宮素靜脈滴注 經(jīng)上述處理，若產(chǎn)程仍無進(jìn)展或出現(xiàn)胎兒窘迫經(jīng)上述處理，若產(chǎn)程仍無進(jìn)展或出現(xiàn)胎兒窘迫 征象時(shí)，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。征象時(shí)，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。 一、子宮收縮乏力一、子宮收縮乏力 （2 2）第二產(chǎn)程：）第二產(chǎn)程： 若無頭盆不稱，此時(shí)出現(xiàn)宮縮乏力也應(yīng)給予 縮宮素靜滴加快產(chǎn)程進(jìn)展；可陰道助產(chǎn)；必要

8、時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。 （3 3）第三產(chǎn)程：）第三產(chǎn)程： 為預(yù)防產(chǎn)后出血，當(dāng)胎兒前肩娩出時(shí)，可 加強(qiáng)宮縮，以便胎盤剝離娩出、促使子宮血竇 關(guān)閉。 一、子宮收縮乏力一、子宮收縮乏力 2.2.不協(xié)調(diào)性宮縮乏力不協(xié)調(diào)性宮縮乏力 處理原則是調(diào)節(jié)宮縮，使其恢復(fù)正常的節(jié)律性、 對(duì)稱性和極性，宮縮轉(zhuǎn)為協(xié)調(diào)性后若仍處于乏 力狀態(tài)，可用協(xié)調(diào)性宮縮乏力加強(qiáng)宮縮的方法 進(jìn)行處理。 宮縮未轉(zhuǎn)為協(xié)調(diào)性時(shí)嚴(yán)禁應(yīng)用縮宮素。經(jīng)上述 處理，不協(xié)調(diào)性宮縮乏力未能得到糾正，或出 現(xiàn)胎兒窘迫征象，或伴頭盆不稱，均應(yīng)行剖宮 產(chǎn)術(shù)。 二、子宮收縮過強(qiáng)二、子宮收縮過強(qiáng) （一）協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)（一）協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng) 1. 1. 臨床表現(xiàn)及診斷臨

9、床表現(xiàn)及診斷 宮縮的節(jié)律性、對(duì)稱性和極性均正常，僅子宮 收縮過強(qiáng)、過頻。若產(chǎn)道無梗阻，產(chǎn)程進(jìn)展極 快，宮口可在短期內(nèi)迅速開全，總產(chǎn)程總產(chǎn)程33小時(shí)小時(shí) 者稱急產(chǎn)者稱急產(chǎn)，多見于經(jīng)產(chǎn)婦。若產(chǎn)道有梗阻（如 有骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常等），可出 現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)病理性縮復(fù)環(huán)甚至導(dǎo)致子宮破裂。 二、子宮收縮過強(qiáng)二、子宮收縮過強(qiáng) 2.2.對(duì)母兒的影響對(duì)母兒的影響 3. 3.處理處理 有急產(chǎn)史的孕婦，在預(yù)產(chǎn)期前12 周應(yīng)提前住院待產(chǎn)。注意臨產(chǎn)后不 應(yīng)灌腸，胎兒娩出時(shí)，勿使產(chǎn)婦向 下屏氣等。 二、子宮收縮過強(qiáng)二、子宮收縮過強(qiáng) ( (二二) )不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng) 1 1臨床表現(xiàn)及診斷臨

10、床表現(xiàn)及診斷 （1 1）強(qiáng)直性子宮收縮：）強(qiáng)直性子宮收縮： 子宮頸內(nèi)口以上部分的子宮肌層出現(xiàn) 強(qiáng)直性痙攣性收縮，宮縮間歇期短或 無間歇。 二、子宮收縮過強(qiáng)二、子宮收縮過強(qiáng) （2 2）子宮痙攣性狹窄環(huán)：）子宮痙攣性狹窄環(huán)： 子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮 形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松，稱為子 宮痙攣性狹窄環(huán)。狹窄環(huán)多發(fā)生在子宮 上下段交界處，也可在胎體某一狹窄部 位，以胎頸、胎腰處常見（圖11-3）。 此環(huán)位置不隨宮縮上升，不同于病理性 縮復(fù)環(huán)。 圖圖11-311-3子宮痙攣性狹窄環(huán)子宮痙攣性狹窄環(huán) 二、子宮收縮過強(qiáng)二、子宮收縮過強(qiáng) 2.2.處理處理 （1 1）強(qiáng)直性子宮收縮：）強(qiáng)直性子宮收縮

11、： 及時(shí)給予宮縮抑制劑，若異常宮縮不能緩解， 或有梗阻性難產(chǎn)因素、出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)、胎 兒窘迫，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。 （2 2）子宮痙攣性狹窄環(huán)：）子宮痙攣性狹窄環(huán)： 應(yīng)立即消除誘因，給予鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑 。 若狹窄環(huán)不能松解，宮口未開全，先露位置較 高或出現(xiàn)胎兒窘迫，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。 謝謝 第十一章第十一章 異常分娩異常分娩 第二節(jié)第二節(jié) 產(chǎn)道異常產(chǎn)道異常 【案例分析案例分析11-211-2】 初產(chǎn)婦，28歲，G1P0孕40周臨產(chǎn)。查：宮 縮持續(xù)3040秒，間歇45分鐘；髂棘間徑21 ，髂嵴間徑23，骶恥外徑16，出口橫徑 7，出口后矢狀徑6.5；胎位LOA，先露未 入盆，胎心144次/分，估計(jì)

12、胎兒體重約3600g。 思考：思考： 1.1.該案例初步診斷為什么？主要診斷依該案例初步診斷為什么？主要診斷依 據(jù)是什么？據(jù)是什么？ 2.2.恰當(dāng)?shù)奶幚碓瓌t是什么？恰當(dāng)?shù)奶幚碓瓌t是什么？ （一）狹窄骨盆的分類（一）狹窄骨盆的分類 1.1.骨盆入口平面狹窄骨盆入口平面狹窄 （圖11-4）（圖11-5） 2.2.中骨盆及骨盆出口平面狹窄中骨盆及骨盆出口平面狹窄 （圖11-6）（圖11-7） 3.3.骨盆三個(gè)平面狹窄骨盆三個(gè)平面狹窄（圖11-8） 4.4.畸形骨盆畸形骨盆（圖11-9） 圖圖11-4 11-4 單純扁平骨盆單純扁平骨盆 圖圖11-5 11-5 佝僂病性扁平骨盆佝僂病性扁平骨盆 圖圖1

13、1-6 11-6 漏斗骨盆出口漏斗骨盆出口 圖圖11-7 11-7 橫徑狹窄骨盆橫徑狹窄骨盆 圖圖11-8 11-8 均小骨盆均小骨盆 圖圖11-9 11-9 偏斜骨盆偏斜骨盆 （二）狹窄骨盆的診斷（二）狹窄骨盆的診斷 1 1病史病史 2 2一般檢查一般檢查 3. 3. 產(chǎn)科檢查產(chǎn)科檢查 （1 1）腹部檢查：估計(jì)頭盆關(guān)系）腹部檢查：估計(jì)頭盆關(guān)系 （圖11-10）。 （2 2）骨盆測(cè)量：）骨盆測(cè)量： 圖圖11-10 11-10 檢查頭盆相稱程度檢查頭盆相稱程度 【考點(diǎn)鏈接考點(diǎn)鏈接】 單純扁平骨盆的特點(diǎn)為： A.骨盆入口前后徑短而橫徑正常 B.骨盆入口橫徑短而前后徑稍長(zhǎng) C.骨盆呈漏斗狀 D.骨盆

14、各平面徑線值均小于正常值2或以上 E.骨盆不對(duì)稱 答案：A。 解析：?jiǎn)渭儽馄焦桥璧奶攸c(diǎn)為入口前后徑短而橫徑 正常，故選A。 （三）狹窄骨盆對(duì)母兒的影響（三）狹窄骨盆對(duì)母兒的影響 1. 1. 對(duì)產(chǎn)婦的影響對(duì)產(chǎn)婦的影響 骨盆狹窄易發(fā)生胎位異常，引起繼發(fā)性宮縮乏力和胎 膜早破。 宮縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯可導(dǎo)致產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感 染、生殖道瘺，同時(shí)胎膜早破也可增加感染的機(jī)會(huì)。 嚴(yán)重梗阻性難產(chǎn)不及時(shí)處理，可導(dǎo)致子宮破裂。 2.2.對(duì)胎兒及新生兒的影響對(duì)胎兒及新生兒的影響 頭盆不稱易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂，導(dǎo)致胎兒窘迫， 甚至胎兒死亡。產(chǎn)程延長(zhǎng)、手術(shù)產(chǎn)機(jī)會(huì)增加，易導(dǎo)致 新生兒產(chǎn)傷、感染及顱內(nèi)出血。 （四）狹

15、窄骨盆分娩時(shí)的處理（四）狹窄骨盆分娩時(shí)的處理 1 1骨盆入口平面狹窄的處理骨盆入口平面狹窄的處理 （1 1）明顯頭盆不稱：）明顯頭盆不稱： 骶恥外徑16，骨盆入口前后徑8.0cm， 足月活胎不能入盆，應(yīng)在臨產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)。 （2 2）輕度頭盆不稱：）輕度頭盆不稱： 骶恥外徑16.517.5，骨盆入口前后徑 8.59.5cm，足月活胎體重15cm時(shí)，多能經(jīng)陰道分娩；兩者之和3500g、胎兒窘 迫、高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、不完全臀先露等，均應(yīng) 行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。 （2 2）陰道分娩：）陰道分娩： 第一產(chǎn)程：第一產(chǎn)程：應(yīng)側(cè)臥，不宜站立走動(dòng)，少做肛 查，不灌腸，避免胎膜破裂。宮口未開全， 宮縮時(shí)在陰道口見到

16、胎足或胎臀，應(yīng)消毒外 陰之后，使用“堵”外陰法（圖11-14）。 圖圖11-1411-14用手掌堵住外陰促使胎臀下蹲用手掌堵住外陰促使胎臀下蹲 二、臀先露二、臀先露 第二產(chǎn)程：有3種分娩方式 自然分娩： 臀位助產(chǎn)： 臀牽引術(shù)： 胎兒臍部娩出后，應(yīng)在23分鐘娩出胎頭， 最長(zhǎng)不能超過8分鐘。 第三產(chǎn)程：胎盤娩出后，注意防止產(chǎn)后出血、 檢查并處理軟產(chǎn)道損傷等。 【考點(diǎn)鏈接考點(diǎn)鏈接】 臀位經(jīng)陰道分娩，胎兒臍部娩出后，應(yīng) 在多少時(shí)間內(nèi)娩出胎頭： A.10分鐘 B.12分鐘 C.15分鐘 D.20分鐘 E.8分鐘 答案：E。 解析：臀位經(jīng)陰道分娩，胎兒臍部娩出 后，應(yīng)在8分鐘內(nèi)娩出胎頭，故選E。 三、肩先露三、肩先露 胎體縱軸與母體縱軸相垂直，胎體 橫臥于骨盆入口之上，先露為肩， 稱為肩先露。除死胎及早產(chǎn)兒胎體 可折疊娩出外，足月活胎不能經(jīng)陰 道娩出。是對(duì)母兒最不利的胎位， 若不及時(shí)處理，容易造成子宮破裂， 使母兒死亡。 三、肩先露三、肩先露 （一）診斷（一）診斷 1.1.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 易發(fā)生宮縮乏力、胎膜早破。破膜后易形成嵌 頓性（忽略性）肩先露（圖11-15），還易形 成病理性縮復(fù)環(huán)，是子宮破裂的先兆，若不及 時(shí)處理，將發(fā)生子宮破裂。 2.2.腹部檢查腹部檢查 3.3.