長RP‘間期心動過速

1、長長r-pr-p間期心動過速間期心動過速v遼寧醫(yī)學院婦產科遼寧醫(yī)學院婦產科v研究生研究生： 田海俠田海俠v指導老師指導老師：劉仁光劉仁光長r-p心動過速的概念v室上速發(fā)生時，快速心室qrs 波群（r）的起點與其后的心房波（p）起點之間為r-p 間期。當r-p 間期等于或長于心動過速r-r 間期時限的50，表現為r-p 間期p-r間期時，稱為長r-p 心動過速。v 根據旁道傳導時間來分普通的傳導時間30 50ms ，而慢旁道傳導時間大于110ms，所以如果r-p110ms的心動過速，為短r-p心動過速；如果r-p110ms時的心動過速，為長r-p心動過速。長長 rp心動過速疾病譜心動過速疾病譜v

2、（1）持續(xù)性交界區(qū)反復性心動過速）持續(xù)性交界區(qū)反復性心動過速( p j r t) v（2）非典型房室結折返性心動過速（）非典型房室結折返性心動過速（fs-avnrt 和和ss-avnrt） ；v（3）房性）房性 ( 自律性自律性 ，折返性與觸，折返性與觸 發(fā)性發(fā)性) 心動心動過速（過速（at） 。 長長r-p間期心動過速的意義間期心動過速的意義v臨床心動過速臨床心動過速80%見于窄見于窄qrs波心動過速，波心動過速，而長而長r-p間期心動過速的發(fā)生機制復雜，診間期心動過速的發(fā)生機制復雜，診斷相對困難，需要鑒別的情況多，而診斷的斷相對困難，需要鑒別的情況多，而診斷的特異性指標少。有時單憑體表心電

3、圖明確診特異性指標少。有時單憑體表心電圖明確診斷可能遇到困難，甚至心內電生理檢查也無斷可能遇到困難，甚至心內電生理檢查也無最后確診的意見，是體表心電圖和心臟電生最后確診的意見，是體表心電圖和心臟電生理領域難點中的難點理領域難點中的難點。心電圖相減法的應用心電圖相減法的應用v分析長分析長r-p間期心動過速的關鍵在于找到間期心動過速的關鍵在于找到p波并測量波并測量p-r與與r-p，心電圖相減法可以快，心電圖相減法可以快速找到速找到p波，初步鑒別幾種室上性心動過速。波，初步鑒別幾種室上性心動過速。v用室上性心動過速的用室上性心動過速的qrs-t波減去竇性波減去竇性qrs-t波，剩余成分即為波，剩余成

4、分即為p波，可見有三種情況：波，可見有三種情況：心動過速與竇性心動過速與竇性qrs-t波相同，看不到波相同，看不到p波；波；, ,avf導聯出現偽導聯出現偽q波或偽波或偽s波，波，v1導聯出現假導聯出現假r波；波；p波出現在波出現在st段段。根據p波形態(tài)區(qū)分幾種長r-p心動過速 p波直立:起源 于心房 上部的房速逆行：起源于心房下部的房速pjrtfs-avnrtss-avnrt p波出現的位置p波波在在st段段的的極極性性*r-p間期與間期與p-r間期的測量間期的測量v室上速發(fā)作時，心室除室上速發(fā)作時，心室除極波極波qrs波群的波群的r波起波起點至心房除極波點至心房除極波p波波(或或f波）起點

5、之間的距波）起點之間的距離，稱為離，稱為r-p間期。間期。v相應相應p波的起點至波的起點至r波波起點之間的距離為起點之間的距離為p-r間期。間期。幾種不易鑒別的長r-p心動過速預激綜合征慢旁路參與的房室順向性心動過速pjrt非典型房室結折返性心動過速sf-avnrt、ss-avnrt房性心動過速自律性，折返性與觸發(fā)性at持續(xù)性交界區(qū)反復性心動過速( p j r t) 預激綜合征慢旁路參與的房室順向型心動過速 ，又稱持續(xù)性交界區(qū)反復性心動過速( p j rt ) 。pjrt的發(fā)生機制的發(fā)生機制v機制: 一般預激綜合征旁道折返時, 室房間經旁道逆?zhèn)魉俣瓤?,心動過速的 r- p間期短。v預激綜合征

6、慢旁道參與的心動過速由于旁道逆?zhèn)鲿r間常常 100 ms ,形成長 r- p間期室上性心動過速?？炻月纺?zhèn)鞯膮^(qū)別快慢旁路逆?zhèn)鞯膮^(qū)別pjrt的心電圖特征v是最常見的長 r- p間期心動過速,小兒多見，占svt的12，國外占13%。v隱匿性旁路，僅有逆?zhèn)鞫鵁o前傳功能 。v傳導速度緩慢 ，不應期短 、 有遞減性傳導。v折返時一條傳導徑路“身兼兩職” ，旁路既有前 向傳導的單向阻滯 ，又有逆向傳導的緩慢傳導。v患者任何時候都具備折返的三要素，心動過速呈無休止性，反復發(fā)作 ，在慢旁道遞減傳導加重出現阻滯時心動過速終止。pjrt的電生理特點表現v(1)心動過速時于希氏束不應期內給心室早搏刺激，可提前激動心

7、房而不改變逆?zhèn)餍姆考禹樞?，提示有旁道存在；v(2)心動過速時室房傳導時間(va間期)較長，心室頻率遞增刺激可出現室房傳導的文氏現象，提示旁道具有緩慢傳導和遞減傳導的特性；v(3)心動過速時逆?zhèn)餍姆孔钤缂硬课徊皇窍Ｊ鲜鴧^(qū)，而是cs或其它部位；v(4)部分病例可在a波之前記錄到旁道電位；v(5)心動過速可被心房或心室刺激誘發(fā)和終止，可被心室刺激拖帶，心動過速誘發(fā)前無房屋結傳導時間(ah)延長；v(6)腺苷或三磷酸腺苷(atp)對旁道逆?zhèn)饔凶铚饔?，并可終止心動過速。拖帶v心動過速被超速刺激連續(xù)重整，心速加速至刺激頻率，停止刺激后心動過速仍然恢復的現象，稱為心動過速的拖帶現象。pjrt的心電圖p

8、jrt持續(xù)和發(fā)作特征的心電圖表現v,反復發(fā)作的心動過速在自行終止后,竇性心律下又再次發(fā)作,呈無休止性心動過速pjrt易被藥物阻斷心電圖表現v0. 1mg/ kg atp 阻斷慢旁道逆?zhèn)?箭頭示) ,室上性心動過速終止于逆?zhèn)??？炻头渴医Y折返性心動過速（快慢型房室結折返性心動過速（fs-avnrt) vfs-avnrt，房室結雙徑路，房室結雙徑路 的一種少見型心動過速，的一種少見型心動過速，占房室結雙徑路伴發(fā)室上速的占房室結雙徑路伴發(fā)室上速的 1 0 左右，發(fā)作時左右，發(fā)作時房室結內的環(huán)形運動經快徑路前傳房室結內的環(huán)形運動經快徑路前傳 ，慢徑路逆?zhèn)?，慢徑路逆?zhèn)?，慢徑路逆?zhèn)髦量鞆铰返耐瑫r慢徑路逆

9、傳至快徑路的同時 ，激動向心房逆?zhèn)饕?，激動向心房逆?zhèn)饕鹉嫦蚰嫦?p波，波， 快徑路前傳后進入慢徑路逆?zhèn)?，同時快快徑路前傳后進入慢徑路逆?zhèn)?，同時快徑路還將激動下傳心室徑路還將激動下傳心室 ，引起，引起 qr s波群波群 。v每個折返周期中慢徑路逆?zhèn)鞑⒁鹉嫘忻總€折返周期中慢徑路逆?zhèn)鞑⒁鹉嫘?p 波的間波的間期長期長( 長長 rp ) ， 快徑路前傳引起的快徑路前傳引起的 q r s波群的波群的間期短間期短 ，先期到達心室的，先期到達心室的 r波與隨后到達心房的逆波與隨后到達心房的逆 p形成長形成長r-p。fs-avnrt機制示意圖機制示意圖fs-avnrt的心電圖特點的心電圖特點v 發(fā)生率

10、低 ；v 患者年齡偏低，多見于兒童和青少年；v 心動過速的頻率相對比房速或 p j r t慢 ；v 常因房早或竇律增快誘發(fā) ，發(fā)作時存在房室結依賴性 ；v 心動過速伴有房室阻滯時，心動過速可能不終止，心室不是必需成分;心動過速的整個折返環(huán)路位于房室結內,心房和心室都不是折返發(fā)生的必需成分。fs-avnrt的心電圖表現的心電圖表現快慢型avnrt電生理特點v心房刺激不表現房室傳導的跳躍現象，多數心室刺激可表現逆向室房傳導的跳躍現象。v心室刺激 s1s2可見 va 間期跳躍性延長，誘發(fā)心動過速時，rppr。v心房心室刺激均可誘發(fā)或終止心動過速，但心室刺激更易誘發(fā)。v心動過速發(fā)作時表現為逆向傳導ha

11、間期延長，且有臨界值。v逆行心房激動向心性，冠狀竇口a波最早。fs-avnrt的心內電圖的表現ss-avnrtv一條慢徑路前傳，另一條慢徑路逆?zhèn)?，逆?zhèn)髀龔脚c快慢型的逆?zhèn)髀龔较啾?,遞減特性較小。v慢慢型為房室結慢徑前傳 ,逆?zhèn)鞒实湫吐龔侥鎮(zhèn)黜樞?,ah間期通常大于 ha間期 ,且 ah間期多 200 ms。v心房刺激s1s2可見 兩次av 間期跳躍性延長，誘發(fā)心動過速，rppr。ss-avnrtss-avnrt多徑路房室結前向傳導曲線 以多徑路為解剖生理基礎，一條慢徑路為前傳支，另一條慢徑路為逆?zhèn)髦嫵烧鄯?，而快徑路為“旁觀者”。ss-avnrt的可能機制慢慢型慢慢型avnrtavnrt心電圖

12、特點頻率相對較慢心動過速發(fā)作時rp pr可合并房室傳導阻滯刺激迷走神經可減慢或終止心動過速ss-avnrt體表心電圖ss-avnrtss-avnrt電生理特點心房刺激房室前向傳導曲線出現兩次或多次跳躍，提示多徑路心房心室刺激均可誘發(fā)或終止心動過速心內電圖心房激動順序為向心性，冠狀竇口a波最早。ss-avnrt心內電圖v 房性心動過速房性心動過速v只要心房的最早激動點位于左房或右房下部時都可能存在 p波的倒置，沖動通過 房室結下傳心室。v心動過速發(fā)作時，如果房室結沒有 明顯的緩慢傳導，則心動過速的 p r間期接近正常， 使 p r間期 1 2 r r間期， 形成長 rp心動過速。 房速的分類房速

13、的分類房速：折返性房速（占svt的6%） 非折返性房速：自律性（占svt的1%） 觸發(fā)性診斷和識別房性心動過速的方法v房性心動過速的最大電生理特點是心動過速起源和發(fā)生都位于心房, 不依賴房室結參與。因此, 應用藥物或其他方法完全或部分阻斷房室結傳導后,心動過速不終止。此外, 還可以結合房性心動過速的一些其他電生理特點而確定診斷, 如: 經程序心房刺激誘發(fā)或終止該心動過速。誘發(fā)時s 2 后常表現為a- a- v(r) 波的激動順序。房性心動過速時容易出現房室1 : 1 與2 : 1 傳導交替。房內折返性心動過速特點 v1. 多發(fā)生于器質性心臟病患者v2.房早可誘發(fā)與終止心動過速；v3.p形態(tài)與激

14、動順序與竇性不同；v4. pr間期與心動過速頻率相關；v5.有房室傳導阻滯而不影響心動過速；v6.刺激迷走神經或腺苷不終止心動過速，但產生房室阻滯。心房內折返性心動過速的誘發(fā)與終止 基礎刺激周期長度600ms的房性期前刺激，s1-s2偶聯間期320ms時，p波在v1導聯呈雙峰（箭頭示），心房內傳導緩慢，隨之誘發(fā)心房內折返性心動過速，r-p間期p-r間期，頻率167次/分，前部分發(fā)生2:1房室傳導阻滯時并未終止心動過速，恢復1:1房室傳導時發(fā)生2次心室內差異傳導，當p波消失后心動過速即終止。自律性房速的特點自律性房速的特點v1.發(fā)作形式多樣，可短陣自限，慢性持續(xù)，無休止；v2.異位p形態(tài)一致；v

15、3.多見于兒童與青少年；v4.房早不能誘發(fā)與終止心動過速，心房超速起搏僅能抑制而不終止心動過速；v5.發(fā)作初始有溫醒，終止前有冷卻現象;v6.p-r間期長短與心率有關，r-pp-r1/2r-r.無休止性自律性房速房速的心電圖表現房速的心電圖表現2：1傳導傳導房速的心電圖表現房速的心電圖表現1:1傳導傳導房性心動過速心電圖特點v房性心動過速時的屏氣試驗。屏氣試驗部分阻斷房室結傳導后(箭頭示) 心動過速不終止房性心動過速食管心房調搏心電圖特點v心臟程序刺激誘發(fā)房性心動過速。a. 竇性心律。b. 行食管心房調搏s 1 s 2 刺激, s 2 刺激v后可見a- a- v波傳導,并誘發(fā)心動過速,食管心房

16、調搏診斷房性心動過速。房性心動過速食管心房調搏心電圖特點v患者經食管心房調搏終止房性心動過速。長長r-p 心動過速與心動過速與2：1下傳的心房撲下傳的心房撲動的鑒別動的鑒別v2：1下傳的心房撲動，心房率為下傳的心房撲動，心房率為300次次min，心室率為心室率為150次次min，其中一個，其中一個f波與波與qrs波融合，形成波融合，形成qrs波群的一部分，另一個波群的一部分，另一個f波位于波位于rr間期的中點。這類心動過速易誤為間期的中點。這類心動過速易誤為長長r-p 心動過速，一定要仔細分析。心動過速，一定要仔細分析。bix 法則v瑞典心 臟 病學 家 ha r o l d bi x提出“

17、當 室 上性 心 動 過 速 發(fā) 作 時 ，如 果 在 兩 個qrs波 中間看到 p( 或 f) 波 ， 就應 該考 慮到 可能 有另一個 p( 或 f ) 波 隱藏在 qrs波 內” 。vbi x法則 的心 電圖特 點 ：v 節(jié) 律 規(guī)整的窄qr s波性心 動過速 ,心室 律整齊 ,心率 1 5 0 b p m左右 ；v 在兩個 qrs波 中間可見p ( 或 f ) 波 , p( 或 f) 波 可 為直 立 或倒 置 ；v 因 qr s波 內隱藏著 p( 或 f) 波 , 所 以 qrs波形 態(tài) 可能與 竇律或房室傳 導 比例不 同時 略有 差別v 房室 傳導 時間或 比例 改 變可 能顯

18、露 隱 藏在 qrs內 的心房 波 。atp靜注改變心房撲動2:1下傳心房撲動2:1下傳 遇到可疑心房撲動2:1下傳心電圖時，最簡單的辦法是屏氣刺激迷走神經，從而改變房室傳導比例，使f波顯露出來。小結v長長r-p心動過速主要包括心動過速主要包括pjrt、fs-avnrt、ss-avnrt、at等幾種不同的心動過速，是體表心電等幾種不同的心動過速，是體表心電圖與電生理檢查中的難點。圖與電生理檢查中的難點。v在分析心動過速時，重點是明確在分析心動過速時，重點是明確p與與qrs關系，并關系，并測量測量r-p,p-r,r-r,找到他們的關系。找到他們的關系。v掌握三種長掌握三種長r-p間期心動過速的心電圖及相應電生間期心動過速的心電圖及相應電生理特點。理特點。v體表心電圖診斷困難，主要靠心內電生理檢查明確體表心電圖診斷困難，主要靠心內電生理檢查明確診斷。診斷。 致謝致謝 三個月的學習生活轉瞬即逝，謝謝三位老師三個月的學習生活轉瞬即逝，謝謝三位老師和同學在我學習期間給予我無私的幫助，尤其感和同學在我學習期間給予我無