急性胰腺炎教學(xué)

1、急性胰腺炎急性胰腺炎主要內(nèi)容主要內(nèi)容 1.了解急性胰腺炎的病因與發(fā)病機(jī)制； 2.了解急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)； 3.了解急性胰腺炎的治療要點。概概 要要 概念 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實驗室和輔助檢查 診斷和鑒別診斷 治療 預(yù)后概概 念念 多種病因造成的胰酶在胰腺內(nèi)激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng) 輕癥 (mild acute pancreatitis,MAP) 重癥 (severe acute pancreatitis,SAP)病病 因因膽石病和膽道疾病膽石病和膽道疾病酗酒酗酒其他其他特發(fā)性特發(fā)性 其他其他 胰管阻塞胰管阻塞 手術(shù)與創(chuàng)傷手術(shù)與創(chuàng)傷 內(nèi)分泌及代謝障礙

2、內(nèi)分泌及代謝障礙 感染感染 藥物藥物 乳頭及周圍疾病乳頭及周圍疾病 自身免疫性疾病自身免疫性疾病病因病因-膽道疾病膽道疾病發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制- -胰腺自身消化理論胰腺自身消化理論 胰腺消化酶 胰酶激活病理生理變化病理生理變化 各種病因?qū)е孪倥輧?nèi)酶原激化,發(fā)生胰腺自身消化連鎖反應(yīng) 胰腺導(dǎo)管內(nèi)通透性增加,使活性酶滲入胰腺組織,加重胰腺炎癥發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制- -胰腺自身消化理論胰腺自身消化理論 磷脂酶磷脂酶A2A2: 分解細(xì)胞膜的磷脂產(chǎn)生溶血卵磷脂和溶血腦磷脂,導(dǎo)致胰腺組織壞死和溶血 彈力蛋白酶彈力蛋白酶:分解血管壁的彈性纖維,胰腺出血和血栓形成 脂肪酶脂肪酶:參與胰腺及周圍組織脂肪壞死、液化 激肽釋

3、放酶激肽釋放酶: 激肽酶原變成激肽和緩激肽，血管舒張和通透性增加，引起微循環(huán)障礙和休克 炎性介質(zhì)和血管活性物質(zhì)炎性介質(zhì)和血管活性物質(zhì)：胰腺血液循環(huán)障礙，多臟器損害消化酶和活性物質(zhì)的病理生理作用消化酶和活性物質(zhì)的病理生理作用胰酶激活胰腺及周圍組織炎癥產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)，通過血循環(huán)和淋巴管途徑到全身，引起多臟器損害發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制- -胰腺自身消化理論胰腺自身消化理論病病 理理 急性水腫型 急性壞死型病理病理- -急性水腫型急性水腫型 胰腺部分或全部腫大 鏡下:間質(zhì)水腫、炎癥細(xì)胞浸潤，小灶性脂肪壞死，無胰實質(zhì)壞死和出血炎癥炎癥水腫水腫脂肪壞死脂肪壞死病理病理- -急性壞死型急性壞死型 胰腺腫大 灰白色

4、或黃色斑塊狀脂肪壞死 出血灶，新鮮出血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -癥狀癥狀 腹痛 惡心 嘔吐及腹脹 發(fā)熱 低血壓 休克 水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂腹痛腹痛 主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀 中上腹鈍痛、刀割痛、鉆痛和絞痛，呈持續(xù)性，可陣發(fā)性加劇，胃腸解痙藥不易緩解，進(jìn)食加劇 向腰背部帶狀放射、彎腰抱膝位可減輕。壞死型腹痛劇烈持續(xù)，可全腹痛臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -癥狀癥狀 惡心、嘔吐、腹脹惡心、嘔吐、腹脹 嘔吐后腹痛不減輕 腹脹，甚至麻痹性腸梗阻臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -癥狀癥狀 發(fā)熱發(fā)熱 中度以上發(fā)熱 持續(xù)3-5天 持續(xù)發(fā)熱一周以上或逐日升高、白細(xì)胞增高應(yīng)懷疑繼發(fā)感染臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -癥狀癥狀 水、電解質(zhì)、酸堿

5、平衡及代謝紊亂水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂 脫水、低血鉀、代堿 重癥：明顯脫水、代酸、低鈣、高糖臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -癥狀癥狀 低血壓、休克低血壓、休克 見于重癥胰腺炎 煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷等；極少數(shù)突然休克、甚至猝死 原因：有效血容量不足、周圍血管擴(kuò)張、消化道出血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -癥狀癥狀MAPMAP 上腹壓痛,多無肌緊張、反跳痛，可有腹脹和腸鳴音減少SAPSAP 腹部壓痛、肌緊張，明顯的腹脹、腸鳴音減弱或消失 腹膜炎體征 移動性濁音 腹部腫塊 Grey-Turner征或Cullen征 全身表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -體征體征 局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥 胰腺膿腫、假性囊腫 全身并發(fā)癥全身

6、并發(fā)癥 急性呼吸衰竭、急性腎衰、心律失常和心功能衰竭、消化道出血、胰性腦病、敗血癥及真菌感染、高血糖、慢性胰腺炎并發(fā)癥并發(fā)癥急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭突發(fā)、進(jìn)行性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺、煩躁、出汗等嚴(yán)重低氧血癥，常規(guī)氧療不能緩解肺灌注不足、表面活性物質(zhì)減少、游離脂肪酸損傷肺泡毛細(xì)血管壁、緩激肽擴(kuò)張血管和增加血管通透性、肺微循環(huán)栓塞、胸腹腔積液等全身并發(fā)癥全身并發(fā)癥急性腎衰急性腎衰 并發(fā)腎衰死亡率80% 早期表現(xiàn)少尿、蛋白尿、血尿或管型尿、血BUN進(jìn)行性增高，迅速進(jìn)展為急性腎衰 低血容量休克、微循環(huán)障礙導(dǎo)致腎臟缺血缺氧全身并發(fā)癥全身并發(fā)癥心律失常和心功能衰竭心律失常和心功能衰竭 心包積液、心律失常和

7、心功能不全 血容量不足，心肌灌注不足；血管活性肽、心肌抑制因子；激活的胰酶損害心肌，抑制心肌收縮；毒素?fù)p害心肌全身并發(fā)癥全身并發(fā)癥消化道出血消化道出血 上消化道出血 應(yīng)激性潰瘍 下消化道出血 胰腺壞死穿透橫結(jié)腸全身并發(fā)癥全身并發(fā)癥 敗血癥及真菌感染敗血癥及真菌感染 局部感染灶擴(kuò)散至全身 高血糖高血糖 胰腺破壞和胰高血糖素釋放 SAP暫時性高血糖 偶可糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷全身并發(fā)癥全身并發(fā)癥 表現(xiàn)定向障礙、躁狂伴幻覺和妄想、昏迷 早期出現(xiàn)（10天內(nèi)） PLA2、電解質(zhì)異常、 高血糖和低蛋白血癥、炎性因子等引起 胰腺炎后期甚至恢復(fù)期出現(xiàn) 由于長時間禁食造成VitB1缺乏，導(dǎo)致丙酮酸脫氫酶活

8、性下降，影響大腦功能胰性腦病胰性腦病遲發(fā)性意識障礙遲發(fā)性意識障礙并發(fā)癥并發(fā)癥- -中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常實驗室及輔助檢查實驗室及輔助檢查 淀粉酶淀粉酶 最常用指標(biāo) 血清淀粉酶：612h上升，48h達(dá)高峰，逐漸下降，持續(xù)35天。超過正常上限3倍可確診 胰源性胸、腹水，淀粉酶值明顯升高 尿淀粉酶僅做參考 注意注意 其他急腹癥淀粉酶也可增高，多不超過倍 并非所有AP血淀粉酶都升高，如極重或輕癥急性胰腺炎、CP急性發(fā)作、AP恢復(fù)期、高脂血癥相關(guān)AP 活性高低與病情不相關(guān) 動態(tài)觀察有助于發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥實驗室及輔助檢查實驗室及輔助檢查 血清脂肪酶血清脂肪酶 2472小時升高，持續(xù)時間較長（710天）

9、， 特異性較高 C-C-反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 嚴(yán)重性檢測評估實驗室及輔助檢查實驗室及輔助檢查 血生化檢查血生化檢查 白細(xì)胞升高，核左移 血糖升高，持久升高提示預(yù)后不良 低鈣血癥，與臨床嚴(yán)重程度平行 甘油三脂，病因或繼發(fā)于胰腺炎 高膽紅素血癥，可見少數(shù)患者4-7天后恢復(fù)正常 轉(zhuǎn)氨酶、LDH實驗室及輔助檢查實驗室及輔助檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 腹部平片 腹部B超 CT實驗室及輔助檢查實驗室及輔助檢查 腹部平片腹部平片 排除胃腸穿孔、腸梗阻等 麻痹性腸梗阻 AP間接證據(jù)：哨兵攀征，結(jié)腸切割征 胰腺區(qū)液平：膿腫實驗室及輔助檢查實驗室及輔助檢查結(jié)腸切割征結(jié)腸切割征結(jié)腸痙攣近段腸腔擴(kuò)張，含大量氣體遠(yuǎn)端腸腔無氣

10、體結(jié)腸痙攣近段腸腔擴(kuò)張，含大量氣體遠(yuǎn)端腸腔無氣體 腹部腹部B B超超 常規(guī)初篩檢查 胰腺腫大、彌漫性胰腺低回聲 胰腺鈣化、胰管擴(kuò)張 膽囊結(jié)石、膽管擴(kuò)張 腹腔積液 假性囊腫CTCT掃描掃描 診斷 鑒別診斷 病情評估 動態(tài)動態(tài)CTCT強(qiáng)化掃描強(qiáng)化掃描 胰腺增大、邊緣不規(guī)則、胰腺內(nèi)低密度區(qū)、胰周脂肪炎癥改變、胰內(nèi)和胰周液體積聚、甚至有氣體出現(xiàn) 胰腺壞死 動脈期無強(qiáng)化 胰腺膿腫 胰腺囊腫 離子造影劑禁忌癥：造影劑過敏或腎功能不全 懷疑壞死感染，可CT引導(dǎo)下穿刺 初次CTAC級、CTSI02分懷疑并發(fā)癥復(fù)查，DE級710天后復(fù)查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷腹痛、惡心嘔吐腹痛、惡心嘔吐血淀粉酶血淀粉酶3

11、3倍倍 影像學(xué)有或無形態(tài)改變影像學(xué)有或無形態(tài)改變 排除其他急腹癥排除其他急腹癥SAPSAP 休克癥狀 腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征、Grey-Turner征或Cullen征 實驗室檢查：血鈣顯著下降2mmol/L以下，血糖大于11.2mmol/L(無糖尿病史),血淀粉酶突然下降 腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性腹水診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷鑒別診斷 消化穿性潰瘍急性穿孔 膽石癥和急性膽囊炎 急性腸梗阻 心肌梗死等治療-輕癥急性胰腺炎 禁食 胃腸減壓-減少胰腺分泌 靜脈輸液-抗休克治療 解痙止痛-哌替啶，山莨菪堿、阿托品，禁用嗎啡 抗生素-預(yù)防胰腺壞死合并的感染，大腸埃希菌、厭氧菌藥物 抑酸治療 監(jiān)護(hù) 維

12、持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量 營養(yǎng)支持 抗菌藥物 減少胰液分泌 抑制胰酶活性治療-重癥急性胰腺炎治療 監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù) SAP有條件轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù) 器官功能衰竭和代謝紊亂，相應(yīng)防治措施 嚴(yán)重麻痹性腸梗阻，持續(xù)吸引胃腸減壓治療-重癥急性胰腺炎治療液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇 發(fā)病初期補液510L/D HCT50% 有效循環(huán)血量不足,緊急補液 HCT30%左右,低分子右旋糖酐改善微循環(huán) HCT25%補充紅細(xì)胞 白蛋白20G/L補充 注意控制血糖、維持電解質(zhì)和酸堿平衡治療-重癥急性胰腺炎治療預(yù)防感染預(yù)防感染 選擇性腸道去污 口服或灌入腸道不吸收的抗生素，減少腸菌易位，降低感染率 靜脈給予抗生素 廣譜、脂溶性強(qiáng)、對胰腺滲透性好 泰能、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢曲松等，聯(lián)合甲硝唑?qū)捬蹙行?，療?14天，特殊情況下延長 注意胰外器官繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染治療-重癥急性胰腺炎治療 鼻飼管放置Treitz韌帶下 腸內(nèi)營養(yǎng)可預(yù)防腸道衰竭、維持腸道黏膜功能、防止腸內(nèi)細(xì)菌易位營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持-腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)治療-重癥急性胰腺炎治療 常規(guī)使用抑酸劑、阿托品、胰高血糖素、降鈣素及胃腸減壓，無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，主張SAP使用H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可預(yù)防應(yīng)急性潰瘍發(fā)生 生長抑素及類似物可直接抑制胰腺外分泌 國外報道療效尚未最后確任，國內(nèi)大多數(shù)學(xué)