肖和平主任多重耐藥結(jié)核病精編版

1、近年來(lái)，對(duì)多重耐藥性結(jié)核病近年來(lái)，對(duì)多重耐藥性結(jié)核病的認(rèn)識(shí)得以進(jìn)一步延伸，的認(rèn)識(shí)得以進(jìn)一步延伸，隨著多耐藥結(jié)核?。S著多耐藥結(jié)核?。≒DR-TB）和廣泛耐藥結(jié)核?。ê蛷V泛耐藥結(jié)核?。╔DR-TB）的理念相繼出臺(tái)，基本上統(tǒng)一了的理念相繼出臺(tái)，基本上統(tǒng)一了既往在耐多藥結(jié)核?。韧谀投嗨幗Y(jié)核?。∕DR-TB）概念上的認(rèn)識(shí)分歧。概念上的認(rèn)識(shí)分歧。 多重耐藥性結(jié)核病的分類多重耐藥性結(jié)核病的分類難治性難治性TB多重耐藥多重耐藥TB的危害性的危害性高死亡率高死亡率TB卷土重來(lái)卷土重來(lái)MDR-TB流行趨勢(shì)流行趨勢(shì)MTBMTB耐藥機(jī)制耐藥機(jī)制生物學(xué)適應(yīng)學(xué)說(shuō)生物學(xué)適應(yīng)學(xué)說(shuō)遺傳學(xué)說(shuō)遺傳學(xué)說(shuō)選擇學(xué)說(shuō)選擇學(xué)說(shuō)耐藥基因

2、耐藥基因 多重耐藥多重耐藥MTBMTB株是株是MTBMTB對(duì)單個(gè)藥對(duì)單個(gè)藥物的耐藥基因突變累積而成物的耐藥基因突變累積而成rpoBkatGinhAkasArrspncAembBgyrAgyrBMolecularMolecularGeneticGeneticmethodsmethods 基因芯片技基因芯片技術(shù)術(shù)診斷診斷診斷相關(guān)事項(xiàng)評(píng)估診斷相關(guān)事項(xiàng)評(píng)估用藥情況用藥情況標(biāo)本采集標(biāo)本采集實(shí)驗(yàn)檢查實(shí)驗(yàn)檢查臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)X線檢查線檢查組織檢查組織檢查多重耐藥性結(jié)核病的治療多重耐藥性結(jié)核病的治療individual regimens of chemotherapyimmune therapyinterve

3、ntiontherapysurgery therapy中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥化學(xué)治療化學(xué)治療仍是控制多重耐藥結(jié)核病的仍是控制多重耐藥結(jié)核病的主要手段主要手段PrinciplesPrinciplesconsult the drug using history and drug susceptibility test; establish individual regimens according to drug susceptibility test; choose two to three sensitive drugs or those have never been used before; r

4、egulate the dosage the quantity of combined medicine related to the status of HIV; pay attention to the course and methods;DOT or hospitalization.氧氟沙星氧氟沙星O 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星C 左氧氟沙星左氧氟沙星L司帕沙星司帕沙星Sp 莫西沙星莫西沙星M 加替沙星加替沙星G利福噴汀利福噴汀Re 利福布汀利福布汀Rb卡那霉素卡那霉素K 丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素A 卷曲霉素卷曲霉素Cp阿齊霉素阿齊霉素At 克拉霉素克拉霉素Ct 羅紅霉素羅紅霉素Rt對(duì)氨水楊酸鈉

5、對(duì)氨水楊酸鈉P 對(duì)氨水楊酸異煙肼對(duì)氨水楊酸異煙肼Pa正在研制開發(fā)的最新藥物正在研制開發(fā)的最新藥物利福拉吉（利福拉吉（rifalazil,RFZ）泰利霉素（泰利霉素（telithromycin） 二芳基喹啉類藥物：二芳基喹啉類藥物：R207910 硝基咪唑吡喃類藥物：硝基咪唑吡喃類藥物：PA-824 噁唑酮類：利奈唑胺（噁唑酮類：利奈唑胺（linezolid）二胺類：二胺類：SQ109吡咯類化合物：吡咯類化合物：BM212 MDRTB化療方案舉例化療方案舉例已耐或估計(jì)已耐或估計(jì)強(qiáng)化期強(qiáng)化期繼續(xù)期繼續(xù)期已耐藥物已耐藥物藥物藥物最低用藥月數(shù)最低用藥月數(shù)藥物藥物最低用藥月數(shù)最低用藥月數(shù)H+R+S FQ

6、+Z+E+PTH+A 3 FQ+Z+E 18H+R+E+S FQ+Z+PTH+A+1X 3 FQ+PTH+1X 21H+R+S+Z FQ+E+PTH+A+1X 3 FQ+PTH+1X 21H+R+E+S+Z FQ+PTH+A+2X 3 FQ+PTH+2X 21說(shuō)明：1、方案書寫范例：3FZEPtA/18FZE=強(qiáng)化期3個(gè)月使用一種氟喹諾酮類藥物、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、丙硫異煙胺和阿米卡星，繼續(xù)期18個(gè)月使用一種氟喹諾酮類藥物、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。2、僅同時(shí)耐HR者按同時(shí)耐HRS對(duì)待。3、F：FQs，推薦直接使用MXFX；考慮到社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)以及管理等方面的因素，一般采用口服用藥。4、X：經(jīng)藥物敏感試

7、驗(yàn)或既往用藥史評(píng)估后認(rèn)為仍然敏感的藥物，或從未使用過(guò)的藥物。5、SM、AK、CPM的選用順序是SMAKCPM，其中一種入選后的連續(xù)應(yīng)用時(shí)間不宜超過(guò)3個(gè)月。6、強(qiáng)化期結(jié)束時(shí)痰菌仍不能陰轉(zhuǎn)時(shí)，需延長(zhǎng)強(qiáng)化期，直至痰菌陰轉(zhuǎn)后方可進(jìn)入繼續(xù)期，此時(shí)繼續(xù)期的療程不得少于18個(gè)月。7、需定期觀察痰結(jié)核分枝桿菌、血象、肝腎功能的動(dòng)態(tài)變化，以便適時(shí)調(diào)整治療方案。8、本表所列耐藥種類雖僅限于耐第一線抗結(jié)核藥物，對(duì)于耐第二線抗結(jié)核藥物者，仍可參考本意見(jiàn)的原則選用合適的化療藥物聯(lián)合治療。PDRTB、XDRTB治療原則治療原則主要藥物劑量與不良反應(yīng)主要藥物劑量與不良反應(yīng)*藥 物每日用藥劑量(mg) 主要不良反應(yīng)49kg

8、50kg 60kg 極限量 AK(A) 300 400 600 聽(tīng)神經(jīng)和腎臟損害 CPM(Cm) 500 750 1000 1000 同上，血電解質(zhì)異常 PTH(Pt) 500 600 800 1000 胃腸反應(yīng)，肝功能損害關(guān)節(jié)疼痛，口感金屬味 CYC(Cy) 500-750 1000 中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) PAS（P） 8000-12000 胃腸反應(yīng)，肝毒性 Pa 800 1000 1200 同上，輕 FQ 發(fā)育中的軟骨損害 OFLX(O) 400 600 800 800 消化道不適，頭疼，焦慮 CPFX（Ci） 1000-1500 震顫，鵝口瘡，皮疹 LVFX(V) 300 400 600 6

9、00 光敏反應(yīng) SPFX（Sp） 300-400 MXFX 400力百汀(AU) 過(guò)敏反應(yīng)，凝血功能障礙針劑 2400-4800 消化道不適片劑 1250-2500 CFM 100-300 惡心，頭暈，皮膚紅染皮膚瘙癢 RFB 300-450 中性白細(xì)胞減少血小板減少，肝炎葡萄膜炎，狼瘡綜合癥*本表中未列出的常用抗結(jié)核藥物請(qǐng)參考1999年版全國(guó)結(jié)核病防治工作手冊(cè)。序貫與靜脈沖擊療法序貫與靜脈沖擊療法H+P/D O或或V針劑針劑/片劑片劑AU針劑針劑/片劑片劑 提高血藥濃度提高血藥濃度增強(qiáng)殺菌效果增強(qiáng)殺菌效果有利于病例管理（如有利于病例管理（如DOT）Knock out all the Knoc

10、k out all the factors linking to factors linking to PreventionPrevention* DOTS減少耐藥突變基因的發(fā)生 獲得性耐藥從14%減少到2.1%，* 復(fù)發(fā)率可從20.9%減少 到5.5%* 原發(fā)耐藥從13% 減少到 6.7%DOTSDOTS DOTS is the most effective is the most effective maneuver to prevent maneuver to prevent multi-drug resistantmulti-drug resistant tuberculosis tu

11、berculosisDOTS-PlusDOTS-Plus 多重耐藥性結(jié)核病是結(jié)核病中最為嚴(yán)重的一種類多重耐藥性結(jié)核病是結(jié)核病中最為嚴(yán)重的一種類 型；型； 目前還缺乏快速、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)的診斷方法；目前還缺乏快速、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)的診斷方法； 治療治療PDR-TBPDR-TB和和MDR-TBMDR-TB要注意保證足夠數(shù)量的有效藥要注意保證足夠數(shù)量的有效藥 物和足夠長(zhǎng)的療程；物和足夠長(zhǎng)的療程； 鑒于化療效果的有限性，免疫、介入、外科手術(shù)鑒于化療效果的有限性，免疫、介入、外科手術(shù) 以及中醫(yī)中藥等其它綜合治療手段可酌情選用。以及中醫(yī)中藥等其它綜合治療手段可酌情選用。 在沒(méi)有更有效的抗結(jié)核新藥問(wèn)世以前，在沒(méi)有更有效的抗結(jié)核新藥問(wèn)世以前，XDR-TBXDR-TB已成已成 為不治之癥，可適當(dāng)