胃食管反流病2017

1、胃食管反流病 (gastricesophagitis reflux diseas ） （GERD) 南昌大學第三附屬醫(yī)院 消化內科 一、一、 定義定義: 胃食管反流病 （GERD）： 胃、十二指腸內 容物反流入食管產 生臨床癥狀（如燒 心、反酸）和/或并 發(fā)癥的一種疾病。 分類： 1) 反流性食管炎（reflux esophagitis, RE）:是因胃內容 物(胃酸和胃蛋白酶)，甚至十二指腸液(膽汁和胰液) 反 流入食管而引起的食管黏膜糜爛、潰瘍等炎癥。 2)內鏡陰性的胃食管反流?。╪onerosive reflux disease, NERD)或非糜爛性反流病 (non-erosive r

2、eflux disease, NERD) ）:有燒心等反流癥狀，持續(xù)3個月以上，內鏡下 沒有食管炎的表現(xiàn) 我國發(fā)病率較低，歐美國家發(fā)病率高 4060歲為高發(fā)年齡，隨年齡增加發(fā)病率 增加。 男女發(fā)病無差異；反流性食管炎： 男性多于女性（23：1） 二、發(fā)病率二、發(fā)病率 三、病因和發(fā)病機制：三、病因和發(fā)病機制： 胃食管反流病是由多種因素造成的消 化道動力障礙性疾病。 主要發(fā)病機制： 抗反流防御機制減弱和反流物對食 管粘膜攻擊作用的結果。 上述結構和功能上的缺陷可均可造成胃食管返流上述結構和功能上的缺陷可均可造成胃食管返流 LES賁門口約3- 4cm的下端食管 靜息壓 1030mmHg 下列因素可影

3、響LES壓： 賁門失遲緩癥手術后 某些激素 ：縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等 食物：高脂肪、巧克力等 藥物：鈣離子拮抗劑、地西泮等。 腹內壓增高：妊娠、腹水、嘔吐、負重勞動等 胃內壓增高：胃擴張、胃排空延遲等 胃腸激素：胃腸激素：胰泌素、胰泌素、CCK、胰高糖素、胰高糖素、 泛抑素、泛抑素、 GIP、VIP、孕酮、孕酮 神經因素：神經因素：腎上腺素能興奮劑、腎上腺素能興奮劑、 腎腎 上腺素能拮抗劑、抗膽堿能藥物上腺素能拮抗劑、抗膽堿能藥物 食物：食物：飲酒、喝濃茶、脂肪、巧克力、飲酒、喝濃茶、脂肪、巧克力、 胡椒胡椒 其他：其他：抽煙、胃酸增加、懷孕、度冷丁、抽煙、胃酸增加、懷孕、度冷丁、

4、 嗎啡、巴嗎啡、巴 比妥鹽、安定、鈣通道阻斷劑比妥鹽、安定、鈣通道阻斷劑 胃腸激素：胃腸激素：胃泌素、胃動素、胃泌素、胃動素、P物質等物質等 神經因素：神經因素：腎上腺素能興奮劑、腎上腺素能興奮劑、腎腎 上腺素能拮抗劑、膽堿能興奮劑上腺素能拮抗劑、膽堿能興奮劑 食物：食物：蛋白餐蛋白餐 其他：其他：組胺、抗酸劑、促動力藥、組胺、抗酸劑、促動力藥、 PGF2、咖啡、增加腹壓、咖啡、增加腹壓 四、病理 有反流性食管炎（病變主要位于食管下段，范 圍約10cm左右 ）的胃食管反流病患者，內鏡下表現(xiàn) 圖示： 水腫、潮紅、糜爛、潰瘍、增厚轉白、瘢痕狹窄。 病理組織學改變 1.復層鱗狀上皮細胞層增生； 2.

5、粘膜固有層乳頭向上腔面延長； 3.固有層內炎癥細胞主要是中性粒細胞浸潤； 4.糜爛和潰瘍； 5.胃食管連接處以上出現(xiàn)Barrett食管改變。 Barrett食管：指食管與胃 交界的齒狀線2cm以上出 現(xiàn)柱狀上皮替代鱗狀上皮。 組織學：特殊型柱狀上皮、 賁門型上皮或胃底型上皮。 內鏡下:正常食管粘膜顏色 （均勻粉紅帶灰白）出現(xiàn) 胃粘膜的顏色（橘紅色）， 形狀為環(huán)形、舌形、島形。 為食管腺癌的主要癌前病變 五、臨床表現(xiàn)：五、臨床表現(xiàn)： 典型癥狀典型癥狀 燒心 反酸 反食 吞咽困難 不典型癥狀不典型癥狀 上腹痛 噯氣 非心源性胸痛 慢性聲音嘶啞 哮喘 慢性咳嗽 癔球癥 并發(fā)癥： 食管狹窄食管狹窄 表

6、現(xiàn)為下咽障礙、進餐費勁、進餐 時間增長、食物嵌頓以及惡心、嘔吐等， 嚴重者體重下降。 出血與穿孔出血與穿孔嘔血和/ 或黑便以及不同程度缺鐵性貧血 Barrett食管食管指食管與胃交界的齒狀線2cm以上出現(xiàn)特殊的柱狀上皮 替代鱗狀上皮。 1）內鏡診斷 首選 2014年胃食管反流專家共識建議內鏡下陰性患者不常規(guī)活 檢。 六、實驗室和其他檢查六、實驗室和其他檢查 反流性食管病(炎)診斷及治療方案(試行) (1999煙臺) 0級 正常(可有組織學改變) 1級 點狀或條狀發(fā)紅，糜爛，無融合現(xiàn)象 2級 條狀發(fā)紅，糜爛，并有融合，但非全周性 3級 病變廣泛，發(fā)紅，糜爛融合呈全周性，或潰瘍 必須注明：各病變部

7、位(食管上、中、下段)和長度； 狹窄部位、直徑和程度；Barrett食管改變部位；有 無食管裂孔疝. 洛杉磯分級法： 正常：食管粘膜沒有破損。 A級：一個或一個以上食管粘膜破損，長徑 小于 5mm; B級：一個或一個以上食管粘膜破損，長徑大于5mm ，但沒有 融合性病變； C級：粘膜破損有融合，但小于75%的食管周徑； D級：粘膜破損融合，至少達到75%的食管周徑。 (二) pH測定和24小時食管pH監(jiān)測：有效的方法， 該項檢查前3日 停用胃動力藥物和抑酸藥物 將pH電極置于LES上緣之上5cm處，正 常情況下該處酸度為pH6左右，如 降至 pH4或以下則認為有返流 應用攜帶式微電腦，記錄受試

8、者整個24 小時的動態(tài)pH變化，了解站位 和臥位時 的變化、總的返流時間所占百分比、返 流次數、返流大于五 分鐘的次數、最長 返流時間等，此方法比較符合生理情況 記錄內容與觀察： 1 24小時pH4.0的次數；正常反流次數50次 2 pH4.0占總時間的百分率；正常百分率4.2% 3 pH4.0超過5分鐘的次數；正常3次 4 最長酸暴露時間。正常 9.2分鐘 生理性反流：24小時反流50次，食管內pH 4.0的總時間1小時。 病理性反流：24小時反流50次，食管內pH4.0的總時間1小時。 （三）（三） 建議用標準劑量的PPI,1天2次,療程12周。 (四) 食管測壓： 最新研究表明，食管測壓

9、不能作 為診斷手段，只能判斷食管功能。 (五) 食管滴酸試驗： (Bernstein試驗) 坐位插胃管至門齒下20-25cm, 先滴生理 鹽水15-30min，無不適滴0.1mol/L鹽酸 15min，滴注過程中出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒 灼感，立即停滴，改用5%碳酸氫鈉液至 癥狀消失。 (六)其他 X線造影：不能接受或不能耐受胃鏡檢查者適用。不存 在吞咽困難等癥狀的患者不推薦常規(guī)行食管鋇餐造影。 核 素 檢 查 食管內膽紅素測定 （針對膽汁反流） 七、診斷與鑒別七、診斷與鑒別 癥狀癥狀+體征體征+檢查檢查 鑒別診斷 1胸痛：除外心源性胸痛 2霉菌性食管炎：好發(fā)部位食 管中段；霉菌涂片+ 3藥物性食管

10、炎：服藥史，部位以近段食管多見， 常表現(xiàn)為孤立性潰瘍 4消化性潰瘍： 5膽系疾?。?6其他食管動力性疾?。簭浡允彻墀d攣、賁門 失弛緩癥 （一） 一般治療 1 生活指導：減肥、睡眠時抬高床頭、 忌酒、忌煙 2 飲食指導：減少每餐食量，睡前2 小時不進食，控制脂肪、酒巧克力、 薄荷及含咖啡因的食物 3 盡量避免應用使LES壓力下降的藥物 八、治療八、治療 （二）藥物治療 1 質子泵抑制劑（PPI）首選： 抑制各種刺激引起的胃酸分泌(包括餐后) 胃內pH4.0，每日最少達18小時； 理想的抑酸效果。單劑效果不行可加倍劑量， 一種PPI不行可換另一種PPI。研究表明早晚各一次的雙倍計量比單次加倍劑量

11、 胃內PH值控制更好。 專家共識推薦療程至少8周，研究對比4周與8周治療時間，發(fā)現(xiàn)8周的治療率明 顯更高。 24小時Ph4的時間 蘭索拉唑30mg:66%（16-18小時） 艾司奧美拉唑20mg:51%（12-13小時） 40mg可達17小時 潘妥拉唑40mg:56%（12-14小時） 對于合并食道裂孔疝及重度胃食管反流患者建議劑量加倍。 2、H2R療程至少8周 抑酸作用 pH4的時間: 8小時 不能抑制餐后引起的胃酸分泌 臨床效果 對內鏡陰性食管炎有一定作用 對內鏡陽性食管炎則效果差 多項研究表明PPI治療食管炎的效果優(yōu)于H2R 3、粘膜保護劑 凝膠類抗酸藥 鋁碳酸鎂 氫氧化鋁 磷酸鋁凝膠

12、硫氫鍵類 硫糖鋁 鉍劑類 枸櫞酸鉍鉀、果膠酸鉍、復方鋁酸鉍 （大便 變黑） 激素類 米索前列醇片 表皮生長因子 柱狀細胞穩(wěn)定劑 替普瑞酮、L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆 粒 其它 溴隱停、色甘酸二鈉、酮替酚、金剛烷胺、呋 喃唑酮 4、促胃腸運動藥 目的：抗反流 膽堿能受體興奮劑：新斯的明 多巴胺受體抑制劑：甲氧氯普胺（胃復安，滅吐靈）、多潘 立酮（嗎丁啉 10mg tid） 阿片受體抑制劑：納洛酮 胃動素受體激動劑：紅霉素 5-羥色胺受體4興奮劑：西沙必利 莫沙必利 5-羥色胺受體3抑制劑：鹽酸昂丹司瓊 鹽酸托烷司瓊 激素類藥物：米索前列醇（喜克潰） 分期治療 I期：非系統(tǒng)性治療（生活習慣、抗酸劑） II期：GERD輕癥/NERD（H2RA+促動力藥 或PPIs） III期： RE輕癥 （ PPIs qd /餐后止酸劑） IV期： RE重癥 （PPI