無癥狀性心肌缺血的發(fā)病機理、治療及相關(guān)進展匯編

1、 無癥狀性心肌缺血（SMI）系指解剖上有明顯冠狀動脈病變，且有心肌缺血的客觀依據(jù)，但不伴有心絞痛的癥狀，是冠心病的重要臨床類型概概 述述vSMI分為三種類型：單純性SMI；心絞痛兼有SMI；心肌梗死后SMIv因其缺血發(fā)生時不能被感知，心肌缺血進展可導(dǎo)致心肌梗死(AMI)或心臟猝死(SCD)，v心肌缺血范圍小、程度較輕、有良好的側(cè)支循環(huán)v體內(nèi)內(nèi)啡肽水平升高使疼痛感受性降低v心肌對慢性或重復(fù)性缺血的調(diào)節(jié)反應(yīng)(冬眠心肌)使心肌代謝及收縮功能降低,從而降低了缺血的程度使心絞痛出現(xiàn)的機率減少v機體炎癥反應(yīng)抑制因子水平升高，白細胞表面黏附分子表達降低v疼痛常出現(xiàn)在心肌缺血的后期,故短時間的缺血可無疼痛v老

2、年人疼痛閾值高和疼痛感受性差v自主神經(jīng)功能障礙以致其保護性胸痛警報裝置部分或完全缺陷（如糖尿病患者）,致使臨床上無疼痛表現(xiàn)或出現(xiàn)疼痛與心肌缺血程度不完全相符v以早晨612點發(fā)作最頻，06點最少，且多在日常生活及休息時發(fā)生，少數(shù)發(fā)生在體力活動時v這一方面與上午兒茶酚胺分泌量最大,冠狀動脈對兒茶酚胺最敏感,引起心肌缺血的運動閾低有關(guān),另一方面上午血小板聚集力最強,而纖溶機能最低有關(guān)缺血發(fā)生時間（缺血發(fā)生時間（h） SMI（min）(%) PMI（min）（）（）612229（43.30）72（42.85）1218159 （30.06）53（31.55）18067（12.67）18（10.71）06

3、74（13.99）25（14.88）注：注：SMI：無癥狀性心肌缺血，無癥狀性心肌缺血，PMI：伴心絞痛的心肌缺血，兩者相比具伴心絞痛的心肌缺血，兩者相比具有統(tǒng)計學(xué)差異，有統(tǒng)計學(xué)差異，P 1h的暫時性缺血Klootwijk332PCI后難控制的UA30天21研究者研究者例數(shù)例數(shù)研究對象研究對象隨訪時間隨訪時間SMI的發(fā)生的發(fā)生率率Gottlieb103MI后高危人群12月29Bonaduce165不完全心肌梗死后12月15Petretta270MI后24年24Jereczek173MI后，可以耐受運動試驗12月23Silva453GISSI-2試驗6月8Stevenson244MI后8月41L

4、anger734MI后624小時12月32v心血管疾病是2型糖尿病患者死亡的主要原因vSMI是預(yù)測2型糖尿病患者心血管事件發(fā)生率的獨立危險因素 v合并SMI和微量蛋白尿（ MA）的2型糖尿病患者的無冠脈事件生存率明顯下降男性男性女性女性心血管疾病39.5342.61缺血型心臟病29.1726.88腦血管病7.1610.75腎臟疾病1.180.94腫瘤14.2110.08呼吸動疾病7.598.20中毒和意外1.180.54性別性別表表 4 England 及及Wales 2型糖尿病患者型糖尿病患者死亡原因統(tǒng)計調(diào)查死亡原因統(tǒng)計調(diào)查圖圖1 2型糖尿病患者的無冠狀動脈事件生存率：合并無癥狀性心肌缺型糖

5、尿病患者的無冠狀動脈事件生存率：合并無癥狀性心肌缺血（紫線）；不合并無癥狀性心肌缺血（綠線血（紫線）；不合并無癥狀性心肌缺血（綠線）P0.003圖圖2 2型糖尿病患者伴或不伴型糖尿病患者伴或不伴SMI或或MA的無冠脈事件生存曲線的無冠脈事件生存曲線 由圖可知伴有由圖可知伴有SMI和和MA的的2型糖尿病患者的遠期冠脈事件發(fā)生型糖尿病患者的遠期冠脈事件發(fā)生率明顯高于其他亞組率明顯高于其他亞組v運動負荷試驗（TET） v動態(tài)心電圖（DCG） v心肌灌注顯像（ECT） v心率變異性（HRV） v運動負荷試驗是診斷SMI最常用的方法，但以ST段移位作為診斷依據(jù)漏診率較高，且有一定的誤診率v測量運動試驗前

6、、中、后QTd可提高對冠心病SMI診斷的敏感性、特異性及準確性v研究發(fā)現(xiàn)不能完成亞極量負荷實驗的患者屬于冠心病事件發(fā)生的高危人群，其死于冠心病事件的可能性是負荷實驗陰性者的32倍 組別組別例數(shù)例數(shù)運動前運動前（ms）運動中運動中（ms）運動后運動后（ms）冠心病SMI組（ms）2248.0719.06 71.0216.82 52.3610.28 冠脈正常組（ms）2836.1510.25 32.8610.07 35.6511.25 注：發(fā)生SMI的冠心病組運動前、中、后的QTd較不伴SMI的冠心病組明顯延長，兩者具有統(tǒng)計學(xué)差異項目CAG陽性（n22）CAG陰性（n28）敏感性特異性陽性假陰性陰

7、性假陽性TET16622672.7378.57QTd 65ms20228090.9100表表 6 TET、TET時時QTd與與CAG結(jié)果對比結(jié)果對比 注：TET（運動負荷試驗）與QTd(QT離散度)結(jié)合使用與單純TET相比，對冠心病的診斷敏感性和特異性明顯升高vSMI由于無癥狀，在臨床上容易被忽視，DCG通過長時間連續(xù)的記錄患者的心電情況，檢測出SMI的發(fā)生vDCG能反映日常生活中SM I 的發(fā)作頻度、持續(xù)時間、缺血程度及心率、心律之間的關(guān)系v三導(dǎo)DCG較二導(dǎo)DCG擴大了心肌缺血的檢測范圍，提高了SMI的檢出率，尤其使下壁缺血得以發(fā)現(xiàn)v心率變異性(HRV) 即心率快慢差異性，是指逐個心動周期的

8、細微時間變化，其發(fā)生基礎(chǔ)是自主神經(jīng)對心率的調(diào)節(jié)作用，是反映交感與副交感神經(jīng)張力平衡的指標v心肌缺血造成HRV 降低可能與缺血直接損傷自主神經(jīng)纖維有關(guān)和/ 或與損傷部位釋放的化學(xué)遞質(zhì)發(fā)生變化及壓力反射敏感性降低有關(guān)v研究觀察發(fā)現(xiàn)無癥狀心肌缺血心率變異性多個參數(shù)均低于有癥狀的心肌缺血和正常對照組，提示無癥狀心肌缺血更易引起心血管事件的發(fā)生v對CHD+DM患者進行HRV監(jiān)測,對于篩選高危DM患者,預(yù)防心血管事件的發(fā)生有重要意義 LF(ms2/HZ )HF（ms2/HZ ）心肌缺血組293.192.82 68.062.82 對照組365.193.39 83.173.31 P 0.010.01 表表 7

9、 心肌缺血組與對照組心肌缺血組與對照組HRV變化變化注：a、心肌缺血組與對照組的HRV 比較，HRV 低于對照組，P 0. 01 ，有統(tǒng)計學(xué)意義；b、頻譜分為兩個階段:LF (低頻) :0. 020. 15HZ,HF(高頻) :0. 150. 50HZ； c、心肌缺血造成HRV 降低可能與缺血直接損傷自主神經(jīng)纖維有關(guān)和/ 或與損傷部位釋放的化學(xué)遞質(zhì)發(fā)生變化及壓力反射敏感性降低有關(guān)vDCG、TET、ECT 是目前診斷冠心病SM I 的主要方法, 但存在不足之處，其中ECT診斷的敏感性較DCG、TET高v結(jié)合以上三項中的任何兩項檢查均顯著提高SM I 診斷的敏感性、特異性及準確率v若同時進行三項聯(lián)

10、合檢查, 敏感性達89% , 特異性及陽性診斷接近100% , 準確率達94.28%。敏感性（）敏感性（） 特意性（）特意性（）陽性診斷率陽性診斷率準確率準確率DCG608883.3376TET708279.5476ECT846067.7472DCG+TET85.7189.4785.7187.87TET+ECT88.887588.8884.61DCG+ECT87.5081.8187.5084.21DCG+TET+ECT89.4710010094.28檢查類型檢查類型評價指標評價指標v藥物治療藥物治療 抗心肌缺血，解決心肌灌注供需矛盾 抗凝治療，預(yù)防心肌缺血再擴展 抗心律失常，預(yù)防SCD 穩(wěn)定動

11、脈粥樣板塊，改善內(nèi)皮功能v介入治療介入治療 進行血運重建，改善心肌供血v受體阻滯劑受體阻滯劑 應(yīng)用抑制交感神經(jīng)張力的藥物可有效抑制過強的交感反射，增加冠脈血流，減慢心率，減輕心肌張力，改善其順應(yīng)性，降低心肌氧耗，達到改善心肌缺血的目的 高血壓并發(fā)SMI患者，應(yīng)用受體阻滯劑，將有助于降低心臟性猝死的發(fā)生 SMI發(fā)作次數(shù)發(fā)作次數(shù)(n)SMI發(fā)作時間（發(fā)作時間（min）平均無冠平均無冠脈事件存脈事件存活天數(shù)（活天數(shù)（d）治療前治療前治療后治療后治療前治療前治療后治療后atenolol3.64.2 1.74.6 30.03.3 16.46.7 120安慰劑安慰劑4.44.6 3.16.0 36.64.

12、1 30.05.5 79結(jié)論：結(jié)論：atenolol（100mg/d）治療治療SMI，可以減少可以減少SMI的發(fā)作頻率和持的發(fā)作頻率和持續(xù)時間，并降低發(fā)生心血管疾病的危險性續(xù)時間，并降低發(fā)生心血管疾病的危險性v鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑 多種長效二氫吡啶類鈣拮抗劑通過對細胞外鈣內(nèi)流的抑制作用導(dǎo)致小動脈血管阻力的下降，因而具有降低血壓及總外周血管阻力的作用，能滿意地控制血壓，改善無癥狀性心肌缺血 v中成藥中成藥 維奧欣、參麥注射液等中成藥對無癥狀性心肌缺血的治療也起輔 助作用 安慰劑安慰劑MibefradilAmlodipine10mg50mg100mg150mg運動時間基線運動時間基線（s）39

13、4.1104348.699.3 338.490.7 359.397.8 357.286.5 運動延長時間運動延長時間（s）57.575 76.875.5 109.587.1 105.385.7 67.390.1 增加比例增加比例1622321 291 19心肌缺血前運心肌缺血前運動時間基線（動時間基線（s）261.3102.8 268.597.8 246.4101.6 262.9112.2 264.987.6 運動延長時間運動延長時間（s）37.989.9 86.899.0 110.7102 122.3130 52.888.2 增加比例增加比例15322 451 471 20注：與安慰劑組相比

14、，注：與安慰劑組相比，1代表代表P0.001，2代表代表P=0.36 ,Mibefradil：米貝拉地爾米貝拉地爾TIBBS TIBBS 無癥狀性心肌缺血的預(yù)后和無癥狀性心肌缺血的預(yù)后和受受體阻滯劑與鈣離子拮抗劑治療比較體阻滯劑與鈣離子拮抗劑治療比較vTIBBS即缺血總負荷比索洛爾治療研究，隨機，雙盲臨床試驗，545名冠心病患者分別接受為期8周的比索洛爾或硝苯地平藥物治療v有520（95.4）名患者完成了為期1年的隨訪，結(jié)果顯示：一年內(nèi)共有120人發(fā)生心血管事件v其中發(fā)生6次以上心肌缺血的患者的心血管事件的發(fā)生率為32.5%，發(fā)生26次心肌缺血的患者的心血管事件的發(fā)生率為25.0%，發(fā)生少于2

15、次心肌缺血的患者的心血管事件的發(fā)生率為13.2%，(p 0.001)v發(fā)生2次以上心肌缺血患者的嚴重心臟事件（死亡、AMI、不穩(wěn)定性心絞痛住院治療 ）的發(fā)生率明顯增高(p = 0.0049)v有無癥狀性心肌缺血事件發(fā)生的患者的心臟事件的發(fā)生率比沒有者明顯增高（32.3%比17.5%，p = 0.008） v接受比索洛爾治療的患者的事件發(fā)生率（22.1）較接受硝苯地平的患者的事件發(fā)生率（33.1）低，兩者之間有顯著差異（p= 0.033 ）v SMI 可以是AM I 或猝死的先兆，其發(fā)作同樣為冠狀動脈內(nèi)血栓形成，冠狀動脈造影證實這些患者多數(shù)有嚴重的冠狀動脈病變。因其不被感知，缺血靠自然緩解，則持

16、續(xù)時間較長，具有臨床重要性及潛在危害性。因此除使用基礎(chǔ)藥品外, 應(yīng)早期使用抗凝治療v LMWH 對缺血性ST段下移回升的有效率顯著優(yōu)于阿司匹林。v 在心肌缺血基礎(chǔ)治療的同時加用LMWH 可逆轉(zhuǎn)SM I 患者的高凝狀態(tài), 表現(xiàn)為血液粘稠度、紅細胞聚集指數(shù)、血小板聚集率等血液流變學(xué)參數(shù)均明顯下降, 提示LMWH 能降低血粘度、減低血小板聚集功能, 具有明顯的抗凝和抗血栓作用圖圖 3 3 伴或不伴暫時性心肌缺血伴或不伴暫時性心肌缺血（ TIE）患者應(yīng)用低分子肝素）患者應(yīng)用低分子肝素（dalteparin）或安慰劑后的累計死亡率或安慰劑后的累計死亡率v據(jù)報道SMI 時有74. 7 %的患者檢出嚴重心律

17、失常，其中室性心律失常發(fā)生率最高，對此類患者應(yīng)予積極治療，以預(yù)防心臟意外v心肌缺血與心律失常存在相互作用，心肌缺血可誘發(fā)心律失常，而心律失常誘發(fā)或加重心肌缺血v胺碘酮能明顯減少SMI 發(fā)作次數(shù)與縮短SMI 持續(xù)時間v胺碘酮兼有抗心律失常和抗心肌缺血雙重作用。近來,隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展,證實該藥可明顯降低心肌梗死后病人心律失常相關(guān)的死亡率,且無明顯副作用v血漿中總膽固醇及LDL的降低可以降低心肌缺血的發(fā)作頻率和持續(xù)時間vStatins類藥物可以降低總膽固醇及LDL，從而減少心肌缺血的發(fā)生，減少心血管事件的發(fā)生vStatins還可以通過減輕斑塊肩部巨嗜細胞炎癥反應(yīng)，增加斑塊的穩(wěn)定性，減少心肌缺血的發(fā)

18、生 PTCAstent術(shù)后無癥狀性心肌缺血有顯著改善，不僅顯著降低了無癥狀性心肌缺血的發(fā)作頻率和持續(xù)時間、最大ST段壓低幅度、無癥狀心肌缺血負荷、勞力型心肌缺血負荷，而且自發(fā)性心肌缺血負荷在術(shù)后早期即有顯著改善 將558名冠脈結(jié)構(gòu)上適合行血管重建術(shù)的患者隨機分為3組，分別接受心絞痛指導(dǎo)進行的藥物治療（n=183），心絞痛加缺血指導(dǎo)進行的藥物治療(n=183),行血管重建術(shù)：介入或搭橋(n=192) ,兩年后血管重建術(shù)的死亡率與前兩者之間具有統(tǒng)計學(xué)差異，行血運重建術(shù)的總死亡率最低 (P.01) Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot trial(ACIP) 結(jié)論：A圖：曲線表示的是心絞痛指導(dǎo)下的藥物治療，心肌缺血指導(dǎo)下的藥物治療，血運重建術(shù)后兩年各自的累計死亡或MI率。可見進行血運重建術(shù)后的患者累計死亡和MI率明顯降低（P0.01） Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot trial(ACIP