2018等級醫(yī)院評審標準護理部分

1、第五章 護理管理與質量持續(xù)改進5-1 護理垂直管理體系項目基本要求主要內容和評審要點檔次評審方法評檔標準各項指標符合要求：1、有在院長 （或副院長 ）領導下的 三級護理垂直管理體系 ，有協(xié)調問題的工作 機制，定期專題研究護理工作。2、有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，貫徹我省關于促進我省護理事業(yè)改革發(fā)展的指導意見、省護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的相關要求。3、有措施保障落實護理 中長期規(guī)劃 、年度計劃 ，并有 總結。C查閱資料（ 發(fā)展規(guī)劃、協(xié)調機制 ）， 訪談，現(xiàn)場查看落實任何一項指標未達 到，不 得 “C”符合 “C”，并：1、職能部門、科室對 護理目標落實情況 有監(jiān)管及督查。3 分，未達到不得分2、護理

2、目標管理有 信息化支持 。B查閱文件、 記錄及有關資料 ,訪談 相關人員 實地查看軟硬件設施2 分，未達到不得分符合 “B”，并：5-1-1 院領導履行 對護理工作領導責 任，醫(yī)院建立垂直管 理體系，對護理工作 實施目標管理。5-1-1-1 有在院長 （或副院長）領導下 的護理組織管理體 系，對護理工作實施 目標管理 。1、持續(xù)改進有成效，護理管理體系有效運行， 護理規(guī)劃與計劃有效落實 。A查閱資料，現(xiàn)場查看， 訪談5 分，未達到不得分各項指標符合要求：1、護理部主任、科護士長具備本科以上學歷，副高以上職稱。2、護士長具備本科以上學歷，中級以上職稱，從事本?？?3 年以上工作經歷。C查閱原始資

3、料、 臺賬， 并現(xiàn)場查 看落實情況。任何一項指標未達 到，不 得 “C”符合 “C”，并：1、科護士長、護士長取得省級或市級護士長崗位培訓合格證書。2 分，未達到不得分2、特殊部門（血液凈化、重癥監(jiān)護、產科、急診、手術室等）護士長經過系 統(tǒng)的?？婆嘤?。B查閱資料、實地查看3 分，未達到不得分符合 “B”，并：5-1-2 護理管理隊 伍素質能力過硬， 業(yè)務水平較高，接受 過較為系統(tǒng)的管理知 識培訓。5-1-2-1 三 級護 理 管 理人員達到任職要 求，具備較高 的業(yè)務 水平，并定期參加管 理相關知識培訓。1、護理管理人員管理知識不斷更新，每年參加省級以上護理管理相關培訓 1-2 次，適應崗位發(fā)

4、展需求。A查閱資料（護士長及以上人員培 訓記錄）、實 地查看5 分，未達到不得分5-1-3 依據法5-1-3-1 依 據 法各項指標符合要求：C查閱資料、現(xiàn)場查看執(zhí)任何一項指標未達到，不1、依據法律法規(guī)、行業(yè)指南、標準，制定護理制度、常規(guī)和操作規(guī)程等，建 立護理制度、常規(guī)、操作規(guī)程，定期修訂。2、對相關人員有護理制度、常規(guī)、操作規(guī)程等方面的培訓、考核。3、落實護理制度、常規(guī)及操作規(guī)范。行情況得 “C”符合 “C”，并：1、科室對護理制度、護理常規(guī)、操作規(guī)程的落實情況有自查、分析、整改， 措施落實有效。3 分，未達到不得分2、職能部門對護理制度、護理常規(guī)、操作規(guī)程的落實情況有檢查與監(jiān)督，措 施落

5、實到位。B查閱資料、實地查看科室 及 職 能部 門的改進措施的落 實情況2 分，未達到不得分符合 “B”，并：律法規(guī)、行業(yè)指南、 標準，制定護理制度、 常規(guī)和操作規(guī)程律法規(guī)、行業(yè)指南、標 準，制定并落實護理制 度、常規(guī)和操作規(guī)程。1、持續(xù)改進有成效，各項護理制度、常規(guī)、操作規(guī)范落實到位。A查閱資料、追蹤改進成效5 分，未達到不得分5-2 護理人力資源管理項目基本要求主要內容和評審要點檔次評審方法評檔標準各項指標符合要求：1、醫(yī)院有護理崗位管理制度，護理崗位符合醫(yī)院護理崗位設置名錄（2013版），明確崗位職責和工作標準。2、實施護理人員分層管理，明確各層級崗位技術能力要求和培養(yǎng)方案，有統(tǒng) 一的護

6、理人員分級管理檔案。3、各級各類護理人員落實相關崗位職責和工作要求。4、建立并嚴格執(zhí)行各層級護理人員晉級考核制度，能進能出。C查閱分層級管理相關制度、 崗 位設置、 崗位職責、分級管理 檔案等；追蹤護士晉級考核的 落實；訪談護士各崗位層級上 下流動情況。任何一項指標未達到，不得 “C”符合 “C”，并：1、職能部門對崗位職責、護理人員分層級管理有檢查與監(jiān)管。B查閱資料5 分，未達到不得分符合 “B”，并：5-2-1 實施護理人 員分層級管理。5-2-1-1 對 護 理 人 員實行分層級管理， 明確并落實崗位設 置、崗位職責、工作標 準和崗位技術能力要 求。各層級護理人員比 例構成合理。1、持續(xù)

7、改進有成效， N1：N2：N3：N4 級護理人員比例構成合理，護理分層級 管理落實。護理人員年離職率 5%。A查閱資料、 個案追蹤、 現(xiàn)場訪 談5 分，未達到不得分各項指標符合要求：5-2-2 護理人力資 源實行彈5-2-2-1 對 護 理 人 力 資源實行動態(tài)調1、各護理單元護士基數根據?？铺攸c實行差別化配置，符合醫(yī)院各科護士C查閱護理人員名冊、排班表，了解護理人員配任何一項指標未達到，不得“C”基數配置參考標準（試行）。2、實行護理人力資源動態(tài)調配，結合?？铺攸c、護理工作量實行多種形式的彈性排班。排班體現(xiàn)患者病情與護士能力相適應。3、有機動護理人力資源（ N2 以上）儲備、調配的方案，并執(zhí)

8、行。對儲備人員 有培訓和考核，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調配使用。4、夜班和各科室高峰時段，當危重病人比例超過20%，排雙班。夜班機制靈活。5、護理人力資源管理有信息化支持。置；追蹤現(xiàn)場查看科室護理人員配 置、護士分管床位是否能級對應； 白班、夜班的護士結構和數量是否 合理，滿足臨床需要等符合 “C”，并：1、職能部門對人力資源動態(tài)調配工作有檢查與監(jiān)管。B訪談護士長和查閱科室排班表了 解護理人力資源是否動態(tài)調配和 能級對應；查閱督查 資料5 分，未達到不得分符合 “B”，并：性調配。配，有機動護理人力 資源儲備，人員調配 和臨床排班滿足臨床 工作需要。排班機制 靈活。1、持續(xù)改進有成效，人力資源

9、動態(tài)調配工作落實到位。A查閱資料、個案追蹤、現(xiàn)場訪談5 分，未達到不得分各項指標符合要求：1、建立科學合理的護士薪酬分配機制，薪酬分配重點向高風險、高強度、任 務重的臨床一線護士崗位傾斜。2、有基于護理風險與技術難度、護理工作量、質量、醫(yī)德醫(yī)風及患者滿意度的 績效分配和考核方案，績效考核結果與評優(yōu)、晉升晉級、薪酬掛鉤，并落 實。3、落實編制內外的護理人員同崗同薪同待遇。C查閱人事、護理部門績效 分 配 和 考 核 相 關 資 料、實地訪談合同制 護士任 何一項 指標未 達 到，不 得 “C”符合 “C”，并：1、護理人員績效分配、考核有信息化支持。2 分，未達到不得分2、職能部門對績效分配、考

10、核方案落實情況有檢查與監(jiān)管。B查閱資料、現(xiàn)場訪談3 分，未達到不得分符合 “B”，并：5-2-3 建立科學合 理的護士 薪酬分 配機制， 實施護 理 績 效 考 核 制 度。5-2-3-1 薪 酬 分 配 重 點向臨床一線傾斜， 績效分配考核方案體 現(xiàn)護理風險與技術難 度、護理工作量、質 量、醫(yī)德醫(yī)風及患者 滿意度。落實護理人 員同崗同薪同待遇。1、持續(xù)改進有成效，實施優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得，充分調動護理人員積極性。A查閱資料和現(xiàn)場訪談5 分，未達到不得分各項指標符合要求：1、有分層級護理人員在職教育培訓與考評制度，有培訓計劃，并落實。5-2-4-1 各 層 級 護 理 人員崗位培訓落實 江蘇省實

11、施醫(yī)院護 士崗位管理的指導意2、培訓內容結合臨床需求，體現(xiàn)不同崗位、不同專業(yè)、不同層次護理人員的 特點。3、通過實施臨床護士能力考核，對各層級護理人員崗位培訓情況進行考評。4、護理人員在職教育培訓經費列入醫(yī)院年度預算并執(zhí)行。C查閱資料，臨床個案追蹤；查閱護理 部上一年度 常 規(guī) 培 訓 經 費 的 預 算及執(zhí)行情況。任 何一項 指標未 達 到，不 得 “C”符合 “C”，并：1、職能部門、科室對護理人員在職教育培訓情況進行檢查與監(jiān)管。2 分，未達到不得分2、護士在職教育培訓和管理有信息化支持，實現(xiàn)在線培訓。B查閱資料、現(xiàn)場查看與訪談3 分，未達到不得分符合 “B”，并：見的要求， 實施臨床 護

12、士能力考核。2、持續(xù)改進有成效，護理人員技術能力和水平不斷提升。A臨床個案追蹤5 分，未達到不得分各項指標符合要求：1、根據護理學科發(fā)展及醫(yī)院功能需要，制定并落實本院?？谱o理培訓計劃。2、每年外派?？谱o理骨干培訓人數占護士總數的 1-2%（包括省級以上?？谱o士培訓、 國內外該?？谱o理水平較高的醫(yī)院進修學習累計 3 個月及以上、出 國（境）培訓 1 個月以上）。3、特殊科室（急診、重癥監(jiān)護室、新生兒、手術室、血液凈化、產房等）護 理人員須經專業(yè)培訓并考核合格方可上崗。4、合理使用專科護理人才，可任職臨床N3 以上崗位或臨床護理管理崗位，發(fā)揮其業(yè)務專長。C查閱資料；個案追蹤， 評價 N3、 N4

13、級護士和特 殊 科 室 護 理 人 員培訓計劃的落實和效果， 評價?？谱o理人才的使用情 況。任 何一項 指標未 達 到，不 得 “C”符合 “C”，并：1、重點專科護士長、專科護理骨干符合江蘇省省級臨床重點?？圃u分標準 （2017 版）有關要求。B查閱資料 臨床個案追蹤5 分，未達到不得分符合 “B”，并：5-2-4 護理人員在 職教育培訓與考 評落實到位。5-2-4-2 落實?？谱o 理領域護士培訓大 綱，加大培養(yǎng)?？?護理人才， 并合理使 用。提高護理人員在 職教育培訓的層次和 質 量。?？谱o理技術 水平較高。1、護理臨床技術應用有重大突破，近三年取得省醫(yī)學新技術引進評估獎項1項或市醫(yī)學新技

14、術引進獎項 2 項，填補國內、省內空白。A查閱資料5 分，未達到不得分5-2-3 具有一批5-2-3-1 具有一批各項指標符合要求：C查閱資料任 何一項 指標未 達 到，不1、5 人及以上在省一級學會專業(yè)委員會或質量控制中心任職。得 “C”符合 “C”，并：1、2 人及以上在國家一級學會專業(yè)委員會或質量控制中心任職。B查閱資料5 分，未達到不得分符合 “B”，并：技術水平較高、 享 有一定學術 影響 力的臨床 護理專 家。技術水平較高，在區(qū) 域范圍內享有一定學 術影響力的臨床護理 專家。1、2 人及以上參與制定已發(fā)布的國家級診療規(guī)范、指南、評價標準等。A查閱資料5 分，未達到不得分5-3 臨床

15、護理質量管理與改進項目基本要求主要內容和評審要點檔次評審方法評檔標準各項指標符合要求：1、依據分級護理（ WS/T 431-2013），制定符合醫(yī)院與?？茖嶋H的分級 護理制度。2、落實分級護理制度， 根據患者病情與自理能力確定護理級別， 護理措施到位。 密切觀察患者生命體征和病情變化，及時采取措施。根據病情變化及時 調整護理級別。3、生活護理較重的臨床科室配置護理員。護理員不得承擔護士工作內容。護 理員管理執(zhí)行我省關于進一步加強醫(yī)療機構護理員管理的指導意見。4、有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程、風險評估、應急預案及安全防 范措施。護士掌握危重患者護理相關知識和技能，如生命支持設備操作、

16、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。C查閱資料；臨床個案追蹤實地查看患者（重點是危重患者）護理措施落實情況。實地查看護理員管理、 收費是否自愿等情況。任何一項指標未達到， 不 得 “C”符合 “C”，并：1、護理級別與患者病情、生活自理能力相符。3 分，未達到不得分2、職能部門、科室對護理分級制度落實情況、危重癥知識技能培訓有檢查與 監(jiān)管，并評價、分析存在的問題。B臨床個案追蹤、查閱資料2 分，未達到不得分符合 “B”，并：5-3-1 落實分級護 理。5-3-1-1 根據綜合醫(yī) 院分級護理指導原 則的要求， 實施分 級護理，落實護理措 施。1、分級護理（重點危重患者）護理質量持續(xù)改進有成效。A

17、臨床個案追蹤、訪談5 分，未達到不得分各項指標符合要求：1、實施責任制整體護理工作模式。5-3-2 全面開展優(yōu) 質護理服務。5-3-2-1 實 施 責 任 制 整體護理，為患者提供 全面、全程、2、根據患者生理、心理、社會等特點，全面評估患者病情與需求，實施個性C結合追蹤，實地查看排班表， 是否體現(xiàn)責任制； 提供優(yōu)質護 理服務任何一項指標未達到， 不 得 “C”化、專業(yè)化、連續(xù)性的護理措施，為患者提供心理與健康指導、飲食指導、 康復指導和出院指導。3、優(yōu)質護理內涵深化，開展以技術為核心的亞專科護理，有適合亞專科護理 需要的護理規(guī)范、指南，并落實。4、實施特色護理。制定有?？铺厣珒?yōu)質護理服務項目

18、，并落實到位。不少于 5 個典型舉措；實地查看亞?？谱o理開展情 況、特色護理及護理結局。符合 “C”，并：1、護士能用專科護理知識和技能對患者進行綜合評估、分析，護理行為細膩、 人性化，措施落實有效。3 分，未達到不得分2、職能部門、科室對優(yōu)質護理落實情況有檢查與監(jiān)管。B實地查看2 分，未達到不得分符合 “B”，并：專業(yè)、人性化的護理 服務，患者對優(yōu)質護 理服務滿意度高。1、患者滿意度高，優(yōu)質護理服務第三方滿意度90%以上。A查閱上一年度全省三級醫(yī)療 機構患者滿意 度第三方調查結果5 分，未達到不得分各項指標符合要求：1、有護理質量管理委員會，定期研究護理質量與安全工作，制定護理質量與 安全管

19、理的工作計劃及護理質量監(jiān)測指標。2、大科、病區(qū)有護理質量管理小組，落實相關工作，有自查、分析和整改。3、臨床護理質量與安全管理，有信息化支持。C查閱資料、臺賬，并現(xiàn)場查看落 實情況；實地查 看 護 理 單 元 原始資料 ，訪 談護理人員任何一項指標未達到， 不 得 “C”符合 “C”，并：1、職能部門對大科、科室護理質量管理工作有檢查與監(jiān)管。以專業(yè)骨干為主 組織檢查與監(jiān)管。3 分，未達到不得分2、有護理新技術、新方法、新設備臨床應用監(jiān)測評估制度，并落實。B查閱相關資料；追蹤2 分，未達到不得分符合 “B”，并：5-3-3-1 有院 -大科- 科室護理質量管 理 組織體系， 職責明確， 落實到位

20、。1、推行基于大數據的臨床護理質量持續(xù)改進，有成效。A查閱相關資料、相關信息系統(tǒng)，追蹤5 分，未達到不得分各項指標符合要求：1、有保障常用儀器、設備和搶救物品有效使用的制度和流程，專人負責并落 實。應急時取用方便。5-3-3 臨床護理質 量管理與持續(xù)改 進。5-3-3-2 護 理 基 礎 管 理落實到位。2、護理人員熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器C現(xiàn)場查看；查閱護理文件， 訪談任何一項指標未達到， 不 得 “C”等常用儀器和搶救設備。3、執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范。簡化護理記錄，使用表格式護理文件，歸檔護理文件、非歸檔護理文件種類與省衛(wèi)計委備案相符合。符合 “C”，并：1、

21、護理記錄及時，體現(xiàn)病人病情變化動態(tài)過程和措施效果。2 分，未達到不得分2、職能部門、科室對護理人員常用儀器和搶救設備操作能力、護理文件書寫有檢查、分析、整改，對存在問題有改進措施。B查閱相關資料， 實地查看， 追蹤3 分，未達到不得分符合 “B”，并：1、持續(xù)改進有成效，護理人員對儀器設備能規(guī)范使用，護理文件書寫規(guī)范。A查閱相關資料，追蹤5 分，未達到不得分各項指標符合要求：1、有護理查房、疑難病例討論、護理會診的制度。2、有上述工作制度的規(guī)范流程及內容并落實。C查閱相關資料， 臨床個案追蹤任何一項指標未達到，不得 “C”符合 “C”，并：1、職能部門對護理查房、疑難病例討論和護理會診的落實情

22、況有檢查和監(jiān)管。B查閱相關資料，追蹤5 分，未達到不得分符合 “B”，并：5-3-3-3 定 期 進 行 護 理查房、護理病例討 論，對疑難護理問題 組織護理會診。1、持續(xù)改進有成效，解決臨床疑難護理問題的能力和水平不斷提升。A查閱相關資料，追蹤5 分，未達到不得分各項指標符合要求：1、建立護理質量監(jiān)測指標（包括臨床護理指標和專科護理指標，詳見第七章） ， 有信息化支持，及時上報省監(jiān)管系統(tǒng)。2、護理人員掌握數據收集與計算方法和要求，能進行統(tǒng)計分析。C查閱相關資料，查看信息系統(tǒng)， 訪談相關人員任何一項指標未達到，不得 “C”符合 “C”，并：1、臨床護理指標和各?？谱o理指標的種類（除第七章所列以

23、外），結合本單位工作實際和質量管理需要，進一步完善和健全。3 分，未達到不得分2、職能部門對監(jiān)測指標結果定期收集和指導，對存在的問題進行分析，并提 出改進建議。B查閱相關資料，追蹤2 分，未達到不得分5-3-3-4 建立護理質量 監(jiān)測指標，有信息化支 持，及時上報省監(jiān)管系 統(tǒng)。符合 “B”，并：A查閱相關資料，追蹤1、對省護理質控中心反饋的監(jiān)測指標分析報告有檢查、整改，持續(xù)改進和提 高。5 分，未達到不得分5-4 護理安全管理各項指標符合要求：1、有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食及診療活動時患者身份 確認的制度、方法和核對程序。2、住院患者、急診留觀、急診搶救室患者均使用 “腕帶

24、”，對傳染病、藥物過敏等特殊患者有標識（腕帶與床頭卡），且有明確制度規(guī)定。3、相關人員熟悉上述制度和流程并執(zhí)行。C查閱資料，隨機進行現(xiàn)場查看任何一項指標未達到，不得 “C”符合 “C”，并：1、職能部門、科室對各項查對制度的落實情況有檢查、分析、整改。B查閱相關資料，臨床個案追蹤5 分，未達到不得分符合 “B”，并：5-4-1 護理各項查 對制度。5-4-1-1 正確識別患者 身份，落實護理各項查對 制度， 并使用“腕帶”作 為識別患者身份的標識， 確保對正確的患者實施 正確的操作。1、持續(xù)改進有成效，無患者身份識別錯誤事件發(fā)生。A查閱相關資料，臨床個案追蹤5 分，未達到不得分各項指標符合要求

25、：1、有預防壓力性損傷的設備材料。有壓力性損傷風險評估、報告制度及護理規(guī)范，護士據此落實各項措施，動態(tài)評估并有記錄。2、有防范患者跌倒、墜床的相關制度。護士主動告知患者跌倒、墜床風險及防范 措施，對特殊患者如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等，采取適當措施（如 警示標識、語言提醒、攙扶、床擋等）防止意外，動態(tài)評估并有 記錄。3、有發(fā)生患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與流程，相關 人員知曉并執(zhí)行。4、有預防管路滑脫、用藥錯誤、保障轉運安全等護理風險防范制度，并落實。C查閱資料和相關患者的住院 病歷 10 份任何一項指標未達到，不得 “C”符合 “C”，并：1、職能部門、科室對各類

26、護理風險管理有檢查、分析、整改。B查閱相關資料，追蹤5 分，未達到不得分符合 “B”，并：5-4-2 重點環(huán)節(jié)管 理和護理風險防 范。5-4-2-1 有 護 理 風 險 防范措施，如跌倒、 墜床、壓力性損傷、 管路滑脫、 用藥錯誤、 保障轉運安全等。1、持續(xù)改進有成效，預防及應對各類護理風險措施落實到位。A查閱相關資料，追蹤5 分，未達到不得分各項指標符合要求：1、有臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范，并落實。2、護理人員熟練掌握本專業(yè)常見技術操作，熟悉并發(fā)癥預防措施及處理流程。3、患者用藥、輸血、治療、標本采集、管道護理、圍手術期管理等重點環(huán)節(jié) 的緊急意外情況有應急處置預案。4、對相

27、關應急預案有培訓及演練，對緊急意外情況處置規(guī)范。C查閱相關資料；并結合臨床個 案追蹤，設計情境，訪談責任 護士相關情況。任何一項指標未達到，不得 “C”符合 “C”，并：1、職能部門、科室對對上述工作有檢查、分析、整改。B查閱相關資料，追蹤5 分，未達到不得分符合 “B”，并：5-4-3 護理并發(fā)癥 和緊急意外情況 的預防處理5-4-3-1 臨 床 護 理 技 術操作常見并發(fā)癥和 緊急意外情況的有預 防及處理規(guī)范并落 實。1、持續(xù)改進有成效，護理人員技術操作規(guī)范，技術操作并發(fā)癥有效控制。A查閱相關資料，追蹤5 分，未達到不得分各項指標符合要求：1、有非懲罰性護理安全 （不良 ）事件報告制度，有

28、護理人員主動報告的激勵機 制。有護理安全 （不良 ）事件有成因分析和討論制度。2、應用護理安全 （不良 ）事件案例成因分析結果，修訂護理工作制度或完善工 作流程并落實。3、定期對護理人員進行安全警示教育。4、護理安全 （不良 ）事件有信息化支持。C臨床個案追蹤，隨機訪談護 士， 查看相關制度，是否有 利于主動報告；查看相關信 息系統(tǒng)任何一項指標未達到，不得 “C”符合 “C”，并：1、職能部門、科室對主動報告護理安全（不良）事件、護理安全（不良）事 件管理有檢查、分析、整改。B查閱相關資料，追蹤5 分，未達到不得分符合 “B”，并：5-4-4 護 理 安 全 （不良）事件報告 管理5-4-4-

29、1 有主動報告護 理安全（不良） 事件 與隱患信息的制度， 改進措施到位。1、持續(xù)改進有成效，提高護理安全 （不良 ）事件報告系統(tǒng)的敏感性不斷提升， 相關制度流程不斷完善。A查閱相關資料，追蹤5 分，未達到不得分5-5 特殊護理單元管理各項指標符合要求：5-5-1 手術室5-5-1-1 按照醫(yī)院手 術部（室） 管理規(guī)范 的要求，1、有手術患者交接、核查、手術物品清點、手術標本管理、手術體位擺放等 制度與流程，并落實。C1 、手術間跟蹤查看手術 隔 離技術以及核心 制度與流程的執(zhí)行情任何一項指標未達到，不得 “C”2、手術室有手術患者低體溫、深靜脈血栓、壓力性損傷的評估、護理措施及 效果評價。3

30、、有手術室火災、手術物品清點不清、手術患者或者手術部位錯誤、手術標本遺失或損壞等應急預案并有演練記錄；4、有手術隔離技術規(guī)范與質量標準，在手術護理中落實。況；2、現(xiàn)場查看手術患者保溫、 深靜脈栓塞和 壓 力 型 損 傷 的 評 估 和護理措施； 3 、查閱 應 急預案的演練記錄 并訪談相關人員。符合 “C”，并：1、職能部門、科室對各項制度、流程、規(guī)范、應急預案的執(zhí)行以及?？谱o理 質量指標定期有檢查、分析與整改。B查閱相關資料，訪談護士長、質控組成員、護士和職能部門。5 分，未達到不得分符合 “B”，并：有手術室護理質量管 理與監(jiān)測的有關規(guī)定 及措施，護理部有監(jiān) 測改進效果的記錄。1、持續(xù)改進

31、有成效，患者安全有保障，手術室護理?？瀑|量監(jiān)測指標保持上 升。A查閱相關資料，訪談護士長。5 分，未達到不得分各項指標符合要求：1、消毒供應中心的建設規(guī)劃與醫(yī)院的任務、發(fā)展相適應,周圍環(huán)境和建筑布局符合國家行業(yè)標準，通過消毒供應中心（室）驗收并合格（含醫(yī)院分散設置的消毒供應中心 ）。2、采取集中管理的方式，醫(yī)院可重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應 中心統(tǒng)一回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應；植入物與外來醫(yī)療器械處 置及管理符合規(guī)范；內鏡、口腔診療器械的清洗消毒滅菌依據國家相關標準。3、落實清洗、包裝和滅菌效果的監(jiān)測工作，及時核查、正確判定各類監(jiān)測結 果；定期檢測清洗消毒和滅菌設備；水、蒸汽

32、、包裝材料符等合行業(yè)標準。5-5-2 消毒供應中 心5-5-2-1 按照消毒供應中心 管理規(guī)范有消毒供應中心 （室）護理質量管理與監(jiān)測的有 關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測 改進效果的記錄。4、日常管理和質量追溯管理有信息化支持。C1、現(xiàn)場查看設備設施的配置、 運行情況； 2、查看中心內、外 環(huán)境， 布局，流程，采光， 通風 等是否符合規(guī)范；3、查看驗收合 格證原件； 4、現(xiàn)場查看可重復使用物品 清洗、消毒和滅菌的種類和處置 情況； 5、抽查手術室、內鏡、 口 腔 科 診療器械 清洗消毒情況； 6、 外來器械處理符合流程；7、通過信息系統(tǒng)查看 1-2 個 滅 菌包的追溯信息 （閉環(huán)管理） 和物資請任

33、何一項指標未達到，不得 “C”領、人員管理、質控功能符合 “C”，并：1、消毒供應中心（室）規(guī)模符合醫(yī)院發(fā)展需要，對外開展社會化消供服務的，執(zhí)行江蘇省區(qū)域化集中消毒供應機構評價標準（試行）。2 分，未達到不得分2、重復使用的物品集中管理；清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測結果異常有分析， 提出改進措施。2 分，未達到不得分3、信息系統(tǒng)對質量控制進行數據分析，改進措施，實現(xiàn)可追溯，追溯信息至 少保留 3 年。B現(xiàn)場查看，查閱資料1 分，未達到不得分符合 “B”，并：1、持續(xù)質量改進，對接受社會化消供服務的醫(yī)療機構定期質量評價。A現(xiàn)場查看，查閱資料5 分，未達到不得分各項指標符合要求：1、建立新生兒安全管理

34、制度，護理人員知曉質量與安全管理主要內容與履職要求， 100使用雙腕帶識別新生兒身份。2、有新生兒消毒隔離制度并落實，定期有檢查。有專人負責新生兒室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，定期進行消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，有記錄。3、有新生兒沐浴、配奶操作工作流程及新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī) 范，并落實。4、有傳染病患兒消毒隔離制度，對高危新生兒及疑似傳染病的新生兒采取隔 離措施，標識清晰。5、有新生兒護理質量專項考核標準，有重癥新生兒護理規(guī)范，有培訓，有落 實。C現(xiàn)場查看，查閱相關資料，追蹤任何一項指標未達到， 不 得 “C”符合 “C”并：1、科室對新生兒護理質量進行自查，結果定期分析并整改。3 分，未達到不得分2、職能部門定期對護理質量監(jiān)測指標統(tǒng)計結果、感染管理相關工作匯總，有 分析及檢查。B現(xiàn)場查看，查閱相關資料，追蹤2 分，未達到不得分5-5-3 新生兒室5-5-3-1