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文檔簡介
1、重瞼術(shù) 主訴:單眼皮,影響美觀5年余 現(xiàn)病史:患者于5年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙側(cè)上瞼是“單眼皮”,且上瞼較腫,晨起及哭泣時明顯,隨年齡增長,“單眼皮”及上瞼臃腫的形態(tài)無明顯改善,一直未予診治,現(xiàn)覺上瞼形態(tài)影響美觀,遂來我院要求手術(shù)治療。 既往史:體健,否認(rèn)外傷及手術(shù)史,否認(rèn)藥物、食物過敏史,否認(rèn)心腦血管等重大疾病史。 ??魄闆r:頭顱五官無畸形,雙側(cè)瞳孔等大、等圓,上、下瞼眼瞼無外翻,上瞼較臃腫,按壓雙上瞼可觸及眶內(nèi)脂肪較多。上瞼遮蓋角膜上緣約2mm,下瞼緣與角膜邊緣相接觸。雙側(cè)上瞼形態(tài)不對稱,睜閉眼時可見左側(cè)重瞼皺褶,較窄,右側(cè)未見重瞼皺褶。(內(nèi)眥部見蹼狀皮膚皺褶,斜行遮蓋內(nèi)眥角和淚阜。-內(nèi)眥贅皮
2、)雙側(cè)上瞼提肌力約為10mm,雙眼角膜及結(jié)膜未見炎癥反應(yīng)。 輔助檢查:血常規(guī):正常;HBsAg:陰性。初步診斷:1.雙側(cè)單瞼 2. 處理:1,擬于今日在局麻下行“重瞼術(shù)”。 2,術(shù)后抗炎、消腫等治療。 醫(yī)師簽名: 手術(shù)記錄1:重瞼+內(nèi)眥切開患者取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)前于雙上瞼及內(nèi)眥部設(shè)計并標(biāo)畫擬重瞼線。行雙側(cè)內(nèi)眥設(shè)計L型手術(shù)切口,局部麻醉后,切開皮膚,局部剝離,顯露內(nèi)眥韌帶,達(dá)到內(nèi)眥顯露效果,用8-0絲線縫合切口。行雙側(cè)上瞼局部注射局麻藥后,沿術(shù)前設(shè)計的重瞼線切開上瞼皮膚,分離并切除部分重瞼線以下的眼輪匝肌,暴露瞼板前組織及提上瞼肌腱膜,打開眶隔,祛除自然疝出的脂肪,電凝止血。用7-0尼龍
3、線,將切口上下創(chuàng)緣與瞼板前筋膜間斷縫合固定,雙側(cè)同時縫合,并對比。術(shù)程順利,術(shù)中麻醉效果良好,出血量少。術(shù)畢,安返。手術(shù)記錄2:重瞼埋線+內(nèi)眥橫行切口患者取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)前于雙上瞼及內(nèi)眥部設(shè)計并標(biāo)畫擬重瞼線。行雙側(cè)內(nèi)眥設(shè)計L形手術(shù)切口,局部麻醉后,切開皮膚,局部剝離,顯露內(nèi)眥韌帶,達(dá)到內(nèi)眥顯露效果,祛除多余皮膚,用7-0絲線縫合皮膚。行雙側(cè)重瞼術(shù)。行右側(cè)手術(shù)。在重瞼線上做兩個長約2mm的皮膚切口a、b,用7-0的尼龍線于皮膚切口a點進(jìn)針,翻轉(zhuǎn)上瞼,由結(jié)膜面出針c點,再由c點進(jìn)針經(jīng)粘膜下至d點出針,相當(dāng)于b點皮膚切口處,由d點進(jìn)針翻轉(zhuǎn)上瞼至b點出針,由b點進(jìn)針經(jīng)皮下至a點出針。結(jié)扎線埋
4、植于皮下。依法行于左側(cè)。雙上瞼外形良好。術(shù)程順利,術(shù)中麻醉效果良好,出血量少。術(shù)畢,安返病室。上瞼皮膚松弛矯正+眼袋矯正 主訴:上眼皮松弛、下眼皮臃腫,影響美觀15年現(xiàn)病史:患者于15年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)上、下眼皮出現(xiàn)皺紋,隨年齡增長,皮膚逐漸變松,上眼皮遮蓋部分視野,下眼皮局部膨隆、突出,影響美觀,未予診治,今來我院就診,要求手術(shù)治療。既往史:體健,有青霉素類藥物過敏史,有妊娠史,否認(rèn)外傷史、手術(shù)史及藥物過敏史。??茩z查:頭顱五官無畸形,上、下瞼眼瞼無外翻,上瞼遮蓋角膜上緣約2mm,睜閉眼時可見多層重瞼皺褶,雙側(cè)皺褶及重瞼線形態(tài)不對稱,上眼瞼皮膚松垂,堆積于瞼板前,左側(cè)更為嚴(yán)重,睜眼時呈“三角
5、眼狀”。上瞼皮膚彈性較差,雙眼角膜及結(jié)膜未見炎癥反應(yīng)。雙側(cè)瞳孔等大、等圓,下瞼眼瞼皮膚松弛下垂,皮膚彈性較差,局部脂肪突出,呈“袋狀”,尤以中、內(nèi)側(cè)為重,表面皮膚顏色偏黑,下瞼鼻顴溝于顴溝連成一體。外眥處可見明顯魚尾紋或外眥角下垂;下瞼溝凹陷不明顯。輔助檢查:血常規(guī): 正常;HBsAg:陰性;BS:6.6mmol/L。初步診斷:1.上瞼皮膚松弛 2.下瞼袋 處理:1.局麻下行“上瞼皮膚松弛矯正術(shù)+下瞼袋矯正術(shù)”; 2.術(shù)后抗炎、止血等對癥治療。 醫(yī)師簽名: 眼袋分型:1、單純皮膚松弛型;2、眶脂肪脫垂型;3、單純眼輪匝肌肥厚型;4、混合型。嚴(yán)重程度可分為輕度、中度、重度。手術(shù)分型:經(jīng)皮膚入路法
6、(外路法)、經(jīng)結(jié)膜入路法(內(nèi)路法)內(nèi)路法適用于年輕人袋內(nèi)容物輕度膨出的下瞼眼袋。術(shù)前檢查;1坐位、仰臥位檢查:有無下瞼松弛性外翻、瞼球分離、上瞼外側(cè)皮膚松弛下垂、外眥角移位、魚尾紋的程度和走向。2、睜閉眼、張開口試驗:估計多余的皮膚量. 下瞼袋矯正術(shù)-(弓狀緣釋放、眶脂肪保留的下瞼袋矯正術(shù)) 主訴:下眼皮皺紋伴臃腫,影響美觀15年余現(xiàn)病史:患者于15年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)下瞼出現(xiàn)皺紋,隨年齡增長,皮膚逐漸變松,下瞼局部膨隆、突出,一直未予診治,近年來,自覺下瞼形態(tài)嚴(yán)重影響美觀,今來我中心就診,要求手術(shù)治療。既往史:既往體健,否認(rèn)外傷史、手術(shù)史及藥物過敏史,否認(rèn)心腦血管等重大疾病史。??茩z查:頭顱五
7、官無畸形,上、下眼瞼無外翻,結(jié)膜可見輕微充血及水腫,下眼瞼皮膚松垂,局部靜態(tài)性皺紋較多,皮膚彈性稍差,局部脂肪突出,呈“袋狀”,尤以中、內(nèi)側(cè)為重;下瞼溝 略有凹陷。輔助檢查:血常規(guī): 正常;HBsAg:陰性;血糖:5.6mmol/L。初步診斷:下瞼袋 處理:1.局麻下行“下瞼袋矯正術(shù)”; 2.術(shù)后抗炎、止血等對癥治療。 醫(yī)師簽名: 手術(shù)記錄1:外切術(shù)前拍照,于雙下瞼緣約0.3cm處設(shè)計并標(biāo)畫手術(shù)切口線。患者平臥位,常規(guī)消毒鋪巾。行右側(cè)下瞼術(shù)區(qū)局部麻醉,沿術(shù)前設(shè)計的切口線切開皮膚,用眼科剪將皮膚與肌肉分離至眶緣,在切口線下5mm左右切開肌肉,完整暴露眶隔前筋膜,貼近眶緣切開眶隔前筋膜,打開眶內(nèi)脂
8、肪,充分止血,取5-0尼龍線將眶隔及框內(nèi)脂肪固定于眶骨膜上,取7-0尼龍線縫合眶隔前筋膜,將眼輪匝肌向外上方提緊吊于眶外緣骨膜上,祛除多余的眼輪匝肌,囑患者向上睜眼,祛除多余皮膚,觀察下瞼外形良好,用8-0尼龍線縫合切口。依法行左側(cè)手術(shù),雙側(cè)對比觀察滿意,術(shù)程順利,術(shù)中出血少,安返。手術(shù)記錄2:內(nèi)切術(shù)前拍照。患者平臥位,常規(guī)消毒鋪巾。分別于雙下瞼瞼結(jié)膜,及下瞼帶術(shù)區(qū)行局部麻醉。橫行切開下瞼結(jié)膜,局部剝離,達(dá)眶膈后,打開眶隔,祛除自然疝出的內(nèi),中,外眶內(nèi)脂肪,并止血。術(shù)畢,術(shù)區(qū)加壓包扎。假體隆鼻術(shù)主訴:鼻梁較低,影響美觀5年余 現(xiàn)病史:患者自訴于5年前發(fā)現(xiàn)鼻梁及鼻根較低,隨年齡增長鼻部不斷發(fā)育,
9、鼻梁部形態(tài)變化不明顯,。一直未予診治,自覺鼻部形態(tài)影響面部美觀,(近年來此感覺愈加強(qiáng)烈),今到我院,要求手術(shù)治療,改善鼻部形態(tài)。既往史:既往體健,否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史,否認(rèn)藥物、食物過敏史,否認(rèn)心腦血管等重大疾病史。專科情況:鼻部居中,鼻梁無明顯偏斜,鼻梁及鼻根部較低,鼻根位于內(nèi)眥連線水平,鼻面角約為20,鼻尖、鼻翼、鼻小柱形態(tài)尚可;雙鼻道通暢,鼻小柱及鼻中隔無偏斜,鼻道內(nèi)未見炎性分泌物。 輔助檢查:血常規(guī):正常;HBsAg:陰性。初步診斷:低鼻梁 處理:1,擬于今日局麻下行“假體隆鼻術(shù)”; 2,術(shù)后抗炎、消腫等治療。 醫(yī)師簽名: 手術(shù)記錄:患者取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾。取耳軟骨備用。于右側(cè)鼻
10、孔緣,鼻尖處局部注射局麻藥。于右側(cè)鼻孔緣切口切開皮膚,向鼻尖局部剝離,見鼻假體,用血管鉗鉗夾,取出鼻假體。于鼻部設(shè)計畫線,根據(jù)患者鼻部情況雕刻假體,固定耳軟骨于鼻假體鼻尖處,并浸泡于消毒液。沿右鼻孔緣切口,按畫線指示沿鼻翼軟骨和鼻骨表面分離,分離范圍上達(dá)鼻部黃金點,下至鼻尖,鼻小柱亦行剝離。將雕刻好的鼻假體置入剝離腔內(nèi),調(diào)整至位置居中,鼻形良好。用6-0尼龍線間斷縫合手術(shù)切口。術(shù)畢。1.低鼻梁2.闊鼻3.歪鼻 (隆鼻+鼻尖縮小+截鼻骨+鼻翼縮小)主訴:鼻部形態(tài)欠佳,影響美觀5年余現(xiàn)病史:患者于5年前無意中發(fā)現(xiàn)鼻部較為寬大,隨年齡增長,鼻部伴隨面部不斷發(fā)育,于青春期結(jié)束后,鼻部形態(tài)基本穩(wěn)定,自覺
11、鼻部較為寬大,鼻梁較低,一直未予診治,近年來自覺鼻部形態(tài)影響美觀,今來我院,要求手術(shù)治療。既往史:既往體健,否認(rèn)外傷、手術(shù)史及麻醉史,否認(rèn)高血壓史及藥物過敏史。??茩z查:鼻部居中,鼻梁呈凸向左側(cè)的弧形,弧形頂點距中線距離約3mm,鼻根部較低,位于內(nèi)眥連線水平。鼻梁稍低、寬大,鼻面角約為20。鼻梁中部寬度大致等于內(nèi)眥間距,鼻尖部較低,寬大,呈“球形”,鼻尖部毛孔粗大,有多個點狀凹陷,鼻尖表現(xiàn)點不明顯。鼻翼寬大,雙鼻翼寬度大于內(nèi)眥間距,鼻小柱較短,居中,鼻小柱長度大致等于鼻尖上下小葉的高度;雙鼻道通暢,鼻中隔無偏斜,鼻道內(nèi)無膿性分泌物。初步診斷:1. 低鼻梁2. 闊鼻 3.歪鼻處理:1,擬于今日局
12、麻下行“1.假體隆鼻術(shù)2.鼻骨截骨術(shù)3.鼻尖縮窄術(shù)4.鼻翼縮窄術(shù)”;2,術(shù)后抗炎、消腫等治療。 醫(yī)師簽名:手術(shù)記錄:(重瞼修復(fù)術(shù)+鼻綜合整復(fù)術(shù)+下頦注射物取出術(shù)、假體隆頦術(shù)) 患者取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾,術(shù)前于雙上瞼設(shè)計并標(biāo)畫擬重瞼線。上瞼局部注射局麻藥后,沿術(shù)前設(shè)計的重瞼線切開上瞼皮膚,祛除部分皮膚,分離并切除部分重瞼線以下的眼輪匝肌,取出所有埋線,暴露瞼板前組織及提上瞼肌腱膜,剪開眶隔,祛除疝出的多余脂肪,電凝止血。用7-0尼龍線,將切口上下創(chuàng)緣與瞼板前筋膜間斷縫合固定,雙側(cè)同時縫合,并對比。雙上瞼外形良好。術(shù)畢。6:全麻生效后,患者取平臥位,術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。取耳甲腔軟骨備用。術(shù)前設(shè)計
13、畫線。鼻部局部注射局麻藥,取“飛鳥形”切口,沿鼻小柱切口切開皮膚,向鼻尖局部剝離,按畫線指示沿鼻翼軟骨和鼻骨表面分離腔隙,分離范圍上達(dá)鼻部黃金點,下至鼻尖,鼻小柱亦行剝離。用刮勺刮取注射物,注射物不明,反復(fù)沖洗腔隙,暴露鼻中隔軟骨,截取所需的中隔軟骨。根據(jù)患者鼻部情況雕刻假體,并浸泡于慶大鹽水中。將取下的中隔軟骨及部分耳軟骨固定于鼻中隔軟骨上,修剪大翼軟骨及周圍的軟組織,調(diào)整大翼軟骨的位置,將雕刻好的鼻假體置入剝離腔內(nèi),調(diào)整至位置居中,觀察外形良好。逐層縫合皮膚 。雙側(cè)鼻孔填塞膨脹海綿,取耳軟骨處打包。在齦齒溝的唇側(cè)唇系帶右側(cè)縱行切開黏膜,肌肉組織,至頜骨頦突骨膜上 ,然后用骨膜剝離子于骨膜下
14、剝離至頦部,按預(yù)先設(shè)計的范圍分離出骨膜下腔隙,見注射物于各層次,注射物不明,取出并反復(fù)沖洗腔隙,雕刻硅膠假體,浸于碘伏中,再將雕刻好的假體硅膠置入剝離的腔內(nèi),調(diào)整假體位置,至外形滿意。行肌層,黏膜層間斷縫合,外固定防止假體移位。術(shù)畢,術(shù)程順利,術(shù)中出血少,麻醉效果滿意。自體脂肪顳部填充+隆鼻+隆下頜 主訴:面部形態(tài)欠佳,影響美觀15年 現(xiàn)病史:患者自訴于15年前進(jìn)入青春期后即發(fā)現(xiàn)鼻部塌陷、下頜部短小、頭部“太陽穴”處凹陷,隨年齡增長,面部形態(tài)有較大改變,于20歲時面部五官形態(tài)固定,但鼻部、下頜及顳部形態(tài)未見較大變化。無伴惡心、乏力、頭暈頭痛等癥,無黃疸,無明顯消瘦,一直未到外院就診?,F(xiàn)自覺面部
15、形態(tài)欠佳,影響美觀及自信,遂來我院要求手術(shù)治療,門診以“1.顳部凹陷 2.鞍鼻 3.下頜后縮”收住入我科。近日來,患者精神狀態(tài)良好,睡眠及飲食正常,大小便正常。 既往史:既往體健,否認(rèn)外傷及輸血史,否認(rèn)藥物過敏史。 個人史:生于原籍,無外地長久居住史,無血吸蟲、毒物接觸史;平日生活起居規(guī)律,無煙酒嗜好,無性病冶游史。 月經(jīng)史:13歲,3-6/26-30,2011-6-20,量中色紅,無血塊及痛經(jīng),白帶適量,無異味。 婚育史:未曾婚育。家族史:否認(rèn)家族遺傳病史及相關(guān)病史。 專科情況:頭顱呈菱形,額部稍窄,顳部較平,顳肌欠發(fā)達(dá),咬牙時顳部隆起不明顯。鼻梁向下塌陷,形如馬鞍,鼻翼、鼻孔形態(tài)尚可;雙鼻
16、道通暢,鼻小柱及鼻中隔無偏斜,鼻道內(nèi)無膿性分泌物。下頜部前凸但頦部發(fā)育不足,頦部后縮。 輔助檢查:WBC:5.8109/L;N:4.0109/L;L:26.4%;HBsAg:陰性。 入院診斷:1.顳部凹陷 2.鞍鼻 3.下頜后縮 醫(yī)師簽名: 假體隆頦術(shù)主訴:下巴較短25年,隆下巴術(shù)后不滿意,影響美觀3年現(xiàn)病史:患者于25年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)下巴較短,隨年齡增長,面部骨骼形態(tài)略有改變,但下巴較寬較短,于2009年到我院就診,在局麻下行“隆頦術(shù)”,術(shù)后自覺下巴形態(tài)明顯改善,但下巴前翹仍不滿意,影響美觀,現(xiàn)來我院要求手術(shù)治療。既往史:既往體健,否認(rèn)外傷及輸血史,否認(rèn)藥物及食物過敏史。 ??魄闆r:頭顱五
17、官無畸形,雙側(cè)瞳孔等大、等圓,頦部形態(tài)短小、后縮,微笑時,頦下肌肉略向左偏斜,下頜骨頦部大致對稱,觸摸下頜骨連續(xù),未明顯觸及假體外緣。輔助檢查:血常規(guī):正常;HBsAg:陰性。 初步診斷:1.下頦后縮 2.隆頦術(shù)后不滿意 處理:1,擬于今日局麻下行“隆頦術(shù)”; 2,術(shù)后抗炎、消腫等治療。 醫(yī)師簽名:手術(shù)記錄:患者取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)前設(shè)計畫線,根據(jù)患者下頦部情況雕刻假體,并浸泡于消毒液。頦部局部注射局麻藥后,在齦齒溝的唇側(cè)0.5cm處橫行切開黏膜,肌肉組織,至頜骨頦突骨膜上,然后用骨膜剝離子于骨膜下剝離至頦部,按預(yù)先設(shè)計的范圍分離出骨膜下腔隙,將雕刻好的假體置入剝離的腔內(nèi),調(diào)整假體,至外
18、形滿意。行骨膜層、肌層、黏膜層間斷縫合,外固定防止假體移位。術(shù)畢,安返病房。自體脂肪豐顳主訴:太陽穴凹陷,影響美觀20年余現(xiàn)病史:患者于20年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)太陽穴處較平,額頭較窄,隨年齡增長,面部骨骼逐漸發(fā)育,太陽穴處略有凹陷,一直未予以診治,現(xiàn)因太陽穴處凹陷,影響美觀,遂來我院要求手術(shù)治療。既往史:曾患有“病毒性心肌炎”,現(xiàn)已治愈,曾于3年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“上瞼皮膚松弛矯正+眼袋祛除術(shù)”否認(rèn)肝病史,否認(rèn)高血壓史及藥物過敏史。 ??魄闆r:頭顱呈菱形,額部稍窄,額顳角明顯,顳區(qū)局部凹陷,上至額顳角,前至眶外緣,下至顴弓上緣,后至發(fā)際緣,頭發(fā)內(nèi)顳區(qū)凹陷不明顯,顳肌欠發(fā)達(dá),咬牙時顳部未見明顯隆起。輔
19、助檢查:WBC:5.5109/L;N:3.7109/L;L%:27.4%;BS:6.6mmol/L;HBsAg:陰性。 初步診斷:顳部凹陷 處理:1,擬于今日局麻下行“顳部填充術(shù)”; 2,術(shù)后抗炎、消腫等治療。 醫(yī)師簽名:手術(shù)記錄:(自體脂肪豐全面部)患者取臥位,常規(guī)消毒鋪單。于肚臍旁行利多卡因局麻,切開一個0.5cm長小切口,于切口處進(jìn)針,注入腫脹液500ml。抽取脂肪220ml,離心機(jī)分離后脂肪130ml。靜脈抽取30ml新鮮血液,離心機(jī)分離后將血清與分離后的脂肪混合。于面部標(biāo)畫設(shè)計線。于額部注入38ml脂肪,以手指按壓塑形。于顳部處注入脂肪,左邊15ml,右邊10ml,以手指按壓塑形。雙
20、側(cè)基本一致。于淚溝處注入脂肪,左右各1ml,以手指按壓塑形。于鼻部處注入2.7ml脂肪,以手指按壓塑形。于左右蘋果肌左右各注入脂肪5ml、4ml,以手指按壓塑形,雙側(cè)基本一致。于雙側(cè)面頰左右注入脂肪8ml、8.5ml,以手指按壓塑形。于鼻唇溝處注入脂肪左右各3ml,以手指按壓塑形。于唇部注入2.5ml脂肪,以手指按壓塑形。于下巴處注入10ml脂肪,以手指按壓塑形。術(shù)畢,安返病房。哺乳后乳腺萎縮(假體) 主訴:哺乳后乳房形態(tài)欠佳,影響美觀20年 現(xiàn)病史:患者自訴于20年前生育、哺乳12個月后開始發(fā)現(xiàn)乳房萎縮、胸部皮膚松弛,隨時間推移,乳房體積不斷減少,并于哺乳后1年左右,乳房大小、形態(tài)固定,7年
21、后再次生育,未哺乳,隨年齡增長,乳房形態(tài)又略減小,無伴惡心、乏力、頭暈頭痛等癥,無黃疸,無明顯消瘦。一直未曾到外院就診,近年來自覺乳房形態(tài)欠佳,影響美觀,并逐漸影響其自信,今來我院要求手術(shù)治療,門診以“產(chǎn)后乳腺萎縮”收住入我科。近日來,患者精神狀態(tài)良好,睡眠及飲食正常,大小便正常。 既往史:既往體質(zhì)一般,有“甲狀腺”手術(shù)史(具體診療不詳),否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史,否認(rèn)外傷史及輸血史,否認(rèn)食物、藥物過敏史。??魄闆r:雙側(cè)乳房扁平,大小、形態(tài)大致對稱,乳房底盤半徑約4cm,突度約2.5cm,大小約110ml;乳房皮膚柔軟、彈性較差,乳房皮膚無瘢痕,皮下及乳腺組織主要分布內(nèi)、外下象限,較少;乳房未
22、觸及包塊及結(jié)節(jié),無觸痛,可觸肋骨外形,乳房活動度尚可,腋窩淋巴無腫大;胸圍約78cm,雙乳頭間距約17cm,胸乳線左側(cè)約:18cm,右側(cè)約:18cm。 輔助檢查:血常規(guī):WBC:5.5109/L;N: 3.8109/L;L%:22.6%;N%:69.0%;凝血四項:PT: 11.7s;TT:12.5s;APTT:33s;FIB:3.185 g/l;肝腎尿常規(guī)正常;輸血前四項:均陰性; ECG:正常心電圖;乳腺B超:雙側(cè)乳腺小葉增生。 入院診斷:哺乳后乳腺萎縮 醫(yī)師簽名: 手術(shù)記錄患者取平臥位,外展雙上肢。常規(guī)消毒鋪巾。 待全麻生效后,先行右側(cè)手術(shù),局麻乳暈,繼于胸大肌后間隙注射腫脹液(腫脹液配
23、比:500生理鹽水+腎上腺素0.75ml)80ml。沿標(biāo)記線切開皮膚及皮下組織,放射狀切開乳腺組織,剝離胸肌筋膜后間隙,向下分離出新的乳房下皺襞。 同法分離左側(cè)腔隙,雙側(cè)腔隙以沖洗液沖洗,雙側(cè)分別曼托硅膠假體左側(cè)235ml,右側(cè)235ml,調(diào)整假體形態(tài)至滿意,通過腋下切口于雙側(cè)腔隙留置負(fù)壓引流管。逐層縫合切口,固定引流管,并抽吸引流管至負(fù)壓。術(shù)畢,麻醉清醒后,安返。哺乳后乳腺萎縮(自體脂肪豐乳) 主訴:產(chǎn)后乳房形態(tài)欠佳3年 現(xiàn)病史:患者自訴于3年前生育、哺乳后開始發(fā)現(xiàn)乳房萎縮、胸部皮膚松弛,隨年齡增長,乳房體積不斷減少,哺乳后半年左右,乳房大小、形態(tài)基本穩(wěn)定,無伴惡心、乏力、頭暈頭痛等癥,無黃
24、疸,無明顯消瘦。未曾到外院就診?,F(xiàn)自覺乳房形態(tài)欠佳,影響美觀及自信,遂來我院要求手術(shù)治療,門診以“產(chǎn)后乳腺萎縮”收住入我科。近日來,患者精神狀態(tài)良好,睡眠及飲食正常,大小便正常。 既往史:既往體健,自訴于十多年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“右側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)”(具體不詳),否認(rèn)藥物過敏史,否認(rèn)外傷及輸血史。 個人史:生于原籍,否認(rèn)外地長久居住史,否認(rèn)血吸蟲、毒物接觸史;平日生活起居規(guī)律,否認(rèn)煙酒嗜好,否認(rèn)性病冶游史。 月經(jīng)史:12歲,3-6/24-28,2011-8-2,量中色紅,無血塊及痛經(jīng),白帶適量,無異味。 婚育史:適齡婚育,配偶及子女體健。家族史:否認(rèn)家族遺傳病史及相關(guān)病史。 專科情況:雙側(cè)乳房扁平
25、,大小、形態(tài)不對稱,乳房半徑左側(cè)約5cm,右側(cè)約6cm,突度約2.5cm,大小約左側(cè)約180ml,右側(cè)約200ml。皮膚柔軟光滑,乳房皮膚無瘢痕。雙側(cè)乳頭大致對稱,皮下及乳腺組織分布均勻,較少。乳房未觸及包塊及結(jié)節(jié),無觸痛,可觸肋骨外形,乳房活動度尚可,腋窩淋巴無腫大。胸圍約84cm,雙乳頭間距約21cm,鎖骨中點至乳頭距離約15cm,胸乳線約16cm,乳頭至乳房下皺襞距離左側(cè)約7cm,右側(cè)約8cm。 輔助檢查: 血常規(guī):WBC: 3.9109/L;N: 2.5109/L;L%: 28.8%;BS:5.3mmol/L;凝血四項:PT: 12.6s;TT: 10.2s; APTT:25.4s;
26、FIB:278mg/dl;肝腎尿常規(guī)正常; ECG:正常心電圖;輸血前四項:陰性;乳腺B超:雙側(cè)乳腺未探到明顯腫塊。 入院診斷:1.產(chǎn)后乳腺萎縮 2.鼻唇溝凹陷 醫(yī)師簽名: 哺乳后乳腺萎縮(自體脂肪豐乳第二次) 主訴:豐胸術(shù)后形態(tài)不滿意3個月 現(xiàn)病史:患者因“產(chǎn)后乳房形態(tài)欠佳3年”,于2011年8月17日來我院就診,診斷為“產(chǎn)后乳腺萎縮”,于當(dāng)日在全麻下行“自體脂肪細(xì)胞豐乳術(shù)”,于術(shù)后第7天拆除吸脂孔及脂肪注射孔縫線,當(dāng)時胸部較腫,隨時間推移,乳房腫脹逐漸消退,于術(shù)后1個月時自覺乳房形態(tài)滿意,近2個月來乳房大小略有減小。自覺乳房形態(tài)沒有達(dá)到自己理想形態(tài),影響美觀及自信,遂來我院要求再次矯正,門
27、診以“1.產(chǎn)后乳腺萎縮 2.自體脂肪豐乳術(shù)后”收住入我科。近日來,患者精神狀態(tài)良好,睡眠及飲食正常,大小便正常。 既往史:既往體健,自訴于10多年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“右側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)”(具體不詳),否認(rèn)藥物過敏史,否認(rèn)外傷及輸血史。 個人史:生于原籍,否認(rèn)外地長久居住史,否認(rèn)血吸蟲、毒物接觸史;平日生活起居規(guī)律,否認(rèn)煙酒嗜好,否認(rèn)性病冶游史。 月經(jīng)史:12歲,3-6/24-28,2011-1-22,量中色紅,無血塊及痛經(jīng),白帶適量,無異味。 婚育史:適齡婚育,配偶及子女體健。家族史:否認(rèn)家族遺傳病史及相關(guān)病史。??魄闆r:雙側(cè)乳房呈“袋狀”,大小、形態(tài)大致對稱,乳房半徑約6cm,突度約3cm,大小
28、約約270ml。皮膚柔軟光滑,乳房下皺襞內(nèi)側(cè)可見長約3mm切口瘢痕,呈淡褐色,局部平整。雙側(cè)乳頭大致對稱,皮下及乳腺組織分布均勻,乳房上極組織量較少。乳房未觸及包塊及結(jié)節(jié),無觸痛,可觸肋骨外形,乳房活動度尚可,腋窩淋巴無腫大。輔助檢查: 血常規(guī):WBC: 5.8109/L;N: 4.5109/L;L%: 18.1 %;凝血四項:PT: 14.3s;TT: 11.1s; APTT:30.4s; FIB:458mg/dl;肝腎尿常規(guī)正常; ECG:正常心電圖;輸血前四項:陰性;乳腺B超:雙側(cè)乳腺未探到明顯腫塊。 入院診斷:1.產(chǎn)后乳腺萎縮 2.自體脂肪豐胸術(shù)后 醫(yī)師簽名: 鼻整形術(shù)后二次修復(fù)術(shù)+植
29、眉術(shù) 主訴:鼻部、眉部整形術(shù)后形態(tài)欠佳,影響美觀半年現(xiàn)病史:患者于2011年9月份因“隆鼻術(shù)后形態(tài)欠佳、眉形不佳”,到岳陽市亞美整形醫(yī)院就診,行“鼻假體取出+隆鼻術(shù)+切眉術(shù)”(具體不詳),術(shù)后恢復(fù)可出院時鼻部及眉部較腫脹,切口如期愈合拆線,術(shù)后三個月左右鼻部完全恢復(fù),自覺鼻部形態(tài)不自然,鼻子長度不足,眉毛稀少,眉形丑陋,無伴惡心、乏力、頭暈頭痛等癥,無黃疸。隨年齡增長,鼻部外觀無明顯改變。其間未予再次診治,今來我院,強(qiáng)烈要求手術(shù)修復(fù)鼻部及眉部,門診擬“1.隆鼻術(shù)后形態(tài)不良 2.切眉術(shù)后”收住入我科。近日來,患者精神較為偏執(zhí),睡眠及飲食正常,大小便正常。 既往史:既往體健,于10余年前在外院行“
30、隆鼻術(shù)”(具體不詳),否認(rèn)外傷、輸血史,否認(rèn)藥物過敏史。 個人史:生于原籍,否認(rèn)外地長久居住史,否認(rèn)血吸蟲、毒物接觸史;平日生活起居規(guī)律,否認(rèn)煙酒嗜好,否認(rèn)冶游史。 月經(jīng)史:13歲,3-6/26-30,2012-3-22,量中色紅,無血塊及痛經(jīng),白帶適量,無異味。 婚育史:尚未婚育。家族史:否認(rèn)家族遺傳病史及相關(guān)病史。 ??魄闆r:鼻梁居中,鼻根部較寬,鼻背挺直,鼻根部大致位于“黃金點”,鼻尖部較低,較圓、上翹,鼻尖表現(xiàn)點不明顯,鼻翼、鼻孔形態(tài)尚可;雙鼻道通暢,鼻小柱、鼻中隔未見偏斜,鼻道內(nèi)無膿性分泌物。觸摸鼻背可及假體外形,稍用力可推動假體移動。頦部形態(tài)短小、后縮,下頜骨頦部大致不對稱,觸摸下
31、頜骨連續(xù),未明顯觸及頦角骨性隆突。眉毛稀疏,眉形短小,眉上緣中外2/3處見線形瘢痕,局部平整。輔助檢查:血常規(guī):WBC: 5.7109/L;N: 3.2109/L;L%:33.7%;N%:55.2%;凝血四項:PT: 15.8s;TT: 12.0s; APTT:32.8s;FIB:322mg/dl;肝腎尿常規(guī)正常; ECG:正常心電圖;輸血前四項:陰性。 入院診斷:1.假體隆鼻術(shù)后形態(tài)不良 2.鼻尖圓鈍 3.頦后縮 4.切眉術(shù)后 醫(yī)師簽名:注射豐乳術(shù)后感染 主訴:注射豐胸術(shù)后11年,右乳房脹痛1個月 現(xiàn)病史:患者本人訴于2001年在湖南省中醫(yī)附二醫(yī)院行“注射豐乳術(shù)”,術(shù)后自覺形態(tài)及手感尚可,隨
32、時間推移,雙側(cè)乳房形態(tài)未見明顯變化,1個月前在公園運(yùn)動后,右側(cè)乳房出現(xiàn)腫脹、疼痛,無伴黃疸,無消瘦,無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥,到當(dāng)?shù)卦\所打消炎針治療10天左右,乳房腫脹加重,伴癢痛等癥,又到湖南省腫瘤醫(yī)院檢查,其建議來我院就診,今來我院要求手術(shù)治療,門診以“注射豐乳術(shù)后”收住入我科,近日來,患者精神狀態(tài)良好,睡眠及飲食正常,大小便正常。 既往史:既往體健,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史,預(yù)防接觸史不詳,否認(rèn)外傷及輸血史,否認(rèn)藥物、食物過敏史。 個人史:生于原籍,否認(rèn)外地長久居住史,否認(rèn)血吸蟲、毒物接觸史;平日生活起居規(guī)律,否認(rèn)煙酒等不良嗜好,否認(rèn)性病冶游史,否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷史。 月經(jīng)史:13歲,
33、3-6/26-30,2012-9-25,量中色紅,無血塊及痛經(jīng),白帶適量,無異味,無痛經(jīng)史。 婚育史:22歲結(jié)婚,婚后順產(chǎn) 1子(20歲),配偶及子體健。家族史:父母、兄弟姐妹均體健,否認(rèn)家族遺傳病史。 ??魄闆r:雙側(cè)乳房大小、形態(tài)不對稱,右大左小,右側(cè)乳房高度腫脹,表面皮膚發(fā)紅,表皮發(fā)亮,乳房底盤直徑左側(cè)約12cm,右側(cè)約13cm,左側(cè)突度約4cm,右側(cè)突度約7cm,大小左側(cè)約200ml,右側(cè)約500ml,右側(cè)乳頭較左側(cè)高約3.5cm,右乳房明顯觸痛,觸之較韌,左側(cè)乳房觸軟,擠壓可及深部注射物流動,乳腺組織分布欠均勻,擠壓乳房深部可及較軟的注射物。乳房活動度尚可,乳房下皺襞距乳頭垂直距離左側(cè)
34、約6cm,右側(cè)約8cm。雙側(cè)乳房下皺襞近中性處見點狀針刺瘢痕,左側(cè)直徑約2mm,右側(cè)直徑約3mm,局部發(fā)紅、表皮破潰、有少許滲液,滲液有臭味。輔助檢查:血常規(guī):WBC: 7.3109/L;N: 4.9109/L;L%: 27.6%;N%:67.0%;凝血四項:PT: 12.2s; TT: 12.0s; APTT: 34.1s FIB:5.140g/l;肝腎尿常規(guī)正常; ECG:正常范圍心電圖;胸片:未見異常;HBsAg: 陰性;HIV: 陰性;HCV: 陰性;TP:陽性;湖南省腫瘤醫(yī)院乳腺B超:1.雙乳腺未見明顯腫塊;雙腋下未見明顯增大淋巴結(jié); 2.雙側(cè)乳腺隆乳術(shù)后右側(cè)乳腺組織后方無回聲區(qū)較左
35、乳增厚。 入院診斷:注射豐乳術(shù)后右乳房感染醫(yī)師簽名: 吸脂 主訴:腰腹部、手臂脂肪堆積過多,形態(tài)不佳5年 現(xiàn)病史:患者自訴近5年來,進(jìn)食較多及好食高熱量零食,較少運(yùn)動,體重逐漸增加,全身多處脂肪開始沉積,尤其在腰部、腹部、手臂、臀上部最為明顯,無發(fā)熱,無畏寒及其他伴隨癥狀,亦未到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療?,F(xiàn)因腰腹部、手臂及臀上部贅肉較多,影響體形及心理,來我院就診要求手術(shù)治療,以“局部肥胖”收入我科住院。近期患者精神、飲食、睡眠可,大小便正常。既往史:既往體健, 有“剖宮產(chǎn)術(shù)”史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史,否認(rèn)外傷史,否認(rèn)輸血史,否認(rèn)食物、藥物過敏史,預(yù)防接種史不詳。 個人史:生于原籍,否認(rèn)外地長
36、久居住史,無血吸蟲、毒物接觸史;平日生活起居規(guī)律,無煙酒嗜好,無性病冶游史。 月經(jīng)史:13歲,4-5/26-30,2012-10-23,量中色紅,無血塊及痛經(jīng),白帶適量,無異味。 婚育史:23歲結(jié)婚,育有1子,丈夫及兒子均體健。家族史:無特殊遺傳病及相關(guān)病史可詢,無家族性肥胖史。 ??魄闆r:腹部膨隆,腰腹部皮膚稍松弛,腹部可見“妊娠紋”,未見胃腸型及蠕動波,腹部無壓痛及反跳痛,腰腹部觸之較軟,提捏可見皮下脂肪較厚,約4cm,腰腹部及髂腰部、臀上部可見脂肪堆積下垂,腹圍:92cm,腰圍約79cm,臀圍約97cm。肩胛部可見脂肪堆積下垂,皮下脂肪厚約1.5cm,雙手臂皮膚光滑,未見紅腫、破潰;雙上
37、臂提捏可見皮下脂肪較厚,約3cm,上臂圍左側(cè)約31cm,右側(cè)約30cm,腋窩淋巴結(jié)未捫及腫大。輔助檢查血常規(guī):WBC:5.3109/L;N:3.8109/L;L%:20.5%;N%:72.6%;凝血四項:PT: 12.3s;TT:11.9s;APTT:27.7s;FIB:3.529g/l; 尿常規(guī):正常;肝腎功能血糖:正常 ECG:正常心電圖;輸血前常規(guī):HBsAg:陰性;HIV:陰性;HCV:陰性;TP:陰性。 初步診斷:局部肥胖(腰腹、臀上、上臂) 醫(yī)師簽名:手術(shù)記錄:1:待麻醉生效后,患者取俯臥位,常規(guī)消毒鋪巾。于設(shè)計畫線切口線行局部浸潤麻醉。通過小切口,向腰背部注射腫脹麻醉液(腫脹液配
38、置:每1000ml 0.9%NS+1.0 ml 0.1%腎上腺素+20ml利多卡因)均勻呈扇形將腫脹液注入到腰背部深淺層脂肪內(nèi),在連接負(fù)壓吸脂機(jī),均勻呈扇形抽出深淺層脂肪。外形滿意,小敷貼覆蓋切口皮膚。俯臥變平臥,常規(guī)消毒鋪巾。于肚臍取兩個小切口及髂前上棘的連線中點取一小切口,均勻呈扇形將腫脹液注射到腹部深淺層脂肪內(nèi),在連接負(fù)壓吸脂機(jī),均勻呈扇形抽吸腹部深淺層脂肪。外形滿意,67-0尼龍線縫合切口皮膚。腰腹部共注入腫脹液約1500ml,共抽出混合液約2500ml,純脂肪約1900ml。術(shù)畢,術(shù)區(qū)加壓包扎。麻醉滿意,手術(shù)順利,少量出血,安返病房。病程記錄 首 次 病 程 記 錄2012-11-1
39、9,12:10一、病歷特點:(1)中年女性,46歲,病程5年(2)臨床表現(xiàn):腰腹部、手臂脂肪堆積過多,形態(tài)不佳5年(3)既往史:既往體健, 有“剖宮產(chǎn)術(shù)”史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史,否認(rèn)外傷史,否認(rèn)輸血史,否認(rèn)食物、藥物過敏史,預(yù)防接種史不詳。(4)查體:腹部膨隆,腰腹部皮膚稍松弛,腹部可見“妊娠紋”,未見胃腸型及蠕動波,腹部無壓痛及反跳痛,腰腹部觸之較軟,提捏可見皮下脂肪較厚,約4cm,腰腹部及髂腰部、臀上部可見脂肪堆積下垂,腹圍:92cm,腰圍約79cm,臀圍約97cm。肩胛部可見脂肪堆積下垂,皮下脂肪厚約1.5cm,雙手臂皮膚光滑,未見紅腫、破潰;雙上臂提捏可見皮下脂肪較厚,約3cm,
40、上臂圍左側(cè)約31cm,右側(cè)約30cm,腋窩淋巴結(jié)未捫及腫大。(5)輔助檢查:血常規(guī):正常;凝血四項:正常; 尿常規(guī):正常;肝腎功能血糖:正常 ECG:正常心電圖;輸血前常規(guī):均陰性。二、擬診討論: 患者中年女性,因“腰腹部、手臂脂肪堆積過多,形態(tài)不佳2年”入院,經(jīng)詳細(xì)詢問病史及體查后,目前擬診為:局部肥胖(腰腹、臀上、上臂)。診斷明確,無需鑒別。三、病例分型:A型四、診療計劃:(1)完善相關(guān)檢查;(2)擇期行手術(shù)治療。 2012-11-19,12:20 xxx主治醫(yī)師查房,患者,女,46歲,因“腰腹部、手臂脂肪堆積過多,形態(tài)不佳5年”入院,入院后體查:腹部膨隆,腰腹部皮膚稍松弛,腹部可見“妊娠紋”,未見胃腸型及蠕動波,腹部無
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