腹主動脈瘤EVAR術(shù)中陷阱及規(guī)避技巧

1、institute of vascular surgery fudan universityvascular surgeryzhongshan hospital腹主動脈瘤腹主動脈瘤evar術(shù)中術(shù)中陷阱及規(guī)避技巧陷阱及規(guī)避技巧復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 血管外科血管外科復(fù)旦大學(xué)血管外科研究所復(fù)旦大學(xué)血管外科研究所符偉國符偉國唐唐 驍驍王玉琦王玉琦institute of vascular surgery fudan universityvascular surgeryzhongshan hospital這是一個純技術(shù)的話題這是一個純技術(shù)的話題institute of vascula

2、r surgery fudan universityvascular surgeryzhongshan hospital背景背景 evar的特點是微創(chuàng)的特點是微創(chuàng) evar的重點是評估的重點是評估 evar的挑戰(zhàn)是規(guī)避陷阱的挑戰(zhàn)是規(guī)避陷阱 術(shù)前術(shù)前確切評估手術(shù)確切評估手術(shù)風(fēng)險，充分考慮風(fēng)險，充分考慮術(shù)中技術(shù)難點，制定合理規(guī)避方案術(shù)中技術(shù)難點，制定合理規(guī)避方案，對對提高提高evar療效療效有有重要重要價值價值institute of vascular surgery fudan universityvascular surgeryzhongshan hospital理想的腹主動脈瘤理想的腹主動脈

3、瘤institute of vascular surgery fudan universityvascular surgeryzhongshan hospital概述概述 患者自身的血管解剖是患者自身的血管解剖是evar獲得滿意療效的主獲得滿意療效的主要限制因素，體現(xiàn)在：要限制因素，體現(xiàn)在：這是是保證這是是保證evar療效的絕對要素之一，近端錨定區(qū)不理想則難以很好實療效的絕對要素之一，近端錨定區(qū)不理想則難以很好實施傳統(tǒng)施傳統(tǒng)evar(約約50%)不良的入路途徑及遠端錨定區(qū)不足也可影響不良的入路途徑及遠端錨定區(qū)不足也可影響evar療效，但多種措施和技療效，但多種措施和技 巧可減輕其不利影響巧可減

4、輕其不利影響lancet 2004;364:843-8.institute of vascular surgery fudan universityvascular surgeryzhongshan hospital破裂腹動脈瘤的治療破裂腹動脈瘤的治療各種各種evar的并發(fā)癥的處理的并發(fā)癥的處理institute of vascular surgery fudan universityvascular surgeryzhongshan hospitalinstitute of vascular surgery fudan universityvascular surgeryzhongshan

5、hospital血管徑路的陷阱血管徑路的陷阱 謹慎選擇患者并在術(shù)前仔細評估入路條件，包括謹慎選擇患者并在術(shù)前仔細評估入路條件，包括股總動脈直徑、股動脈分叉與腹股溝韌帶的相對股總動脈直徑、股動脈分叉與腹股溝韌帶的相對位置、排除閉塞性病變（尤其是前壁鈣化）位置、排除閉塞性病變（尤其是前壁鈣化）institute of vascular surgery fudan universityvascular surgeryzhongshan hospital血管徑路選擇血管徑路選擇重度肥胖重度肥胖腹股溝區(qū)嚴重疤痕腹股溝區(qū)嚴重疤痕術(shù)中需頻繁交換血管鞘術(shù)中需頻繁交換血管鞘股動脈分叉位置較高股動脈分叉位置較高嚴

6、重的髂動脈閉塞性病變嚴重的髂動脈閉塞性病變髂股動脈內(nèi)徑較細髂股動脈內(nèi)徑較細股動脈前壁鈣化股動脈前壁鈣化institute of vascular surgery fudan universityvascular surgeryzhongshan hospital導(dǎo)絲使用中的陷阱導(dǎo)絲使用中的陷阱必需導(dǎo)管配合，在透視下進行，以避必需導(dǎo)管配合，在透視下進行，以避免誤入弓上分支、導(dǎo)致斑塊脫落或腦卒中的風(fēng)險免誤入弓上分支、導(dǎo)致斑塊脫落或腦卒中的風(fēng)險 導(dǎo)絲到位后標(biāo)記其末端在手術(shù)臺的相對位置，術(shù)導(dǎo)絲到位后標(biāo)記其末端在手術(shù)臺的相對位置，術(shù)中避免向近心端深入，誤傷頭向動脈、冠狀動脈中避免向近心端深入，誤傷頭向動

7、脈、冠狀動脈、主動脈瓣和心臟、主動脈瓣和心臟institute of vascular surgery fudan universityvascular surgeryzhongshan hospital支架主體輸送中的陷阱支架主體輸送中的陷阱可導(dǎo)致支架上送失敗甚至動脈破裂可導(dǎo)致支架上送失敗甚至動脈破裂術(shù)前需要影像學(xué)檢查完善評估髂股動脈入路條件，內(nèi)徑大于術(shù)前需要影像學(xué)檢查完善評估髂股動脈入路條件，內(nèi)徑大于8mm經(jīng)腹膜外途徑顯露髂總動脈，運用經(jīng)腹膜外途徑顯露髂總動脈，運用“conduit”技術(shù)技術(shù)術(shù)中應(yīng)用有親水涂層的擴張器嘗試通過病變血管術(shù)中應(yīng)用有親水涂層的擴張器嘗試通過病變血管使用石蠟油潤滑或

8、采用有親水涂層的支架輸送系統(tǒng)使用石蠟油潤滑或采用有親水涂層的支架輸送系統(tǒng)球囊擴張病變段，注意避免遠端栓塞，備支架型人工血管以防髂動脈球囊擴張病變段，注意避免遠端栓塞，備支架型人工血管以防髂動脈破裂破裂完成完成evar后再放置髂動脈支架糾正狹窄性病變。后再放置髂動脈支架糾正狹窄性病變。institute of vascular surgery fudan universityvascular surgeryzhongshan hospital支架主體輸送中的陷阱支架主體輸送中的陷阱可導(dǎo)致支架上可導(dǎo)致支架上送失敗的另一陷阱送失敗的另一陷阱 選擇柔順性較好的支架選擇柔順性較好的支架 選擇支撐力較佳的

9、超硬導(dǎo)絲選擇支撐力較佳的超硬導(dǎo)絲（如（如lunderquist或或amplatz） buddy wire和肱股導(dǎo)絲技術(shù)和肱股導(dǎo)絲技術(shù) 對側(cè)腹部壓迫對側(cè)腹部壓迫institute of vascular surgery fudan universityvascular surgeryzhongshan hospital支架主體定位時的陷阱支架主體定位時的陷阱 位置：支架輸送系統(tǒng)可改變主動脈形態(tài)和腎動脈位置：支架輸送系統(tǒng)可改變主動脈形態(tài)和腎動脈開口標(biāo)志開口標(biāo)志 支架到位后行動脈造影并標(biāo)記瘤頸支架到位后行動脈造影并標(biāo)記瘤頸 方向：轉(zhuǎn)動輸送系統(tǒng)并不代表支架整體旋轉(zhuǎn)方向：轉(zhuǎn)動輸送系統(tǒng)并不代表支架整體旋轉(zhuǎn)

10、 調(diào)整主體對側(cè)短支開口的朝向以便超選，同時確調(diào)整主體對側(cè)短支開口的朝向以便超選，同時確認支架內(nèi)部不存在相對扭曲認支架內(nèi)部不存在相對扭曲institute of vascular surgery fudan universityvascular surgeryzhongshan hospital支架主體釋放時的移位陷阱支架主體釋放時的移位陷阱充分利用近端瘤頸作為錨定區(qū)，避免支架移位充分利用近端瘤頸作為錨定區(qū)，避免支架移位各品牌特點各品牌特點(錨定于低位腎動脈遠端錨定于低位腎動脈遠端2mm范圍內(nèi)范圍內(nèi))zenith、endurant為后釋放支架，位置可再調(diào)整為后釋放支架，位置可再調(diào)整talent、

11、hercules部分釋放后位置難以再調(diào)整部分釋放后位置難以再調(diào)整excluder需配合長鞘釋放需配合長鞘釋放institute of vascular surgery fudan universityvascular surgeryzhongshan hospital主體短支超選是的陷阱主體短支超選是的陷阱95%患者可經(jīng)逆行置管超選短支患者可經(jīng)逆行置管超選短支 短支置于血管扭曲較輕一側(cè)，開口適當(dāng)朝向前外短支置于血管扭曲較輕一側(cè)，開口適當(dāng)朝向前外 選用彎頭導(dǎo)絲和各型導(dǎo)管選用彎頭導(dǎo)絲和各型導(dǎo)管(豬尾、豬尾、sim1、sos等等)，超選前避免將導(dǎo)管完全撤回髂動脈超選前避免將導(dǎo)管完全撤回髂動脈 多角度

12、成像指導(dǎo)，經(jīng)球囊擴張或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管證實多角度成像指導(dǎo)，經(jīng)球囊擴張或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管證實少數(shù)病例可采用導(dǎo)絲抓捕技術(shù)或?qū)?cè)股動脈翻山少數(shù)病例可采用導(dǎo)絲抓捕技術(shù)或?qū)?cè)股動脈翻山反復(fù)嘗試均失敗，轉(zhuǎn)為反復(fù)嘗試均失敗，轉(zhuǎn)為aui支架（支架（1%）institute of vascular surgery fudan universityvascular surgeryzhongshan hospital椎形瘤頸的陷阱椎形瘤頸的陷阱每厘米范圍內(nèi)瘤頸直徑擴張超過每厘米范圍內(nèi)瘤頸直徑擴張超過4mm 支架移位支架移位按如下原則確定近端瘤頸直徑：按如下原則確定近端瘤頸直徑： 瘤頸長度瘤頸長度15mm，按瘤頸下緣直徑，按瘤頸下緣

13、直徑計算計算 瘤頸長度瘤頸長度15mm，按預(yù)期近端錨定，按預(yù)期近端錨定點以下點以下15mm處測量值計算處測量值計算適當(dāng)增加支架尺寸放大率適當(dāng)增加支架尺寸放大率institute of vascular surgery fudan universityvascular surgeryzhongshan hospital瘤頸鈣化及附壁血栓的陷阱瘤頸鈣化及附壁血栓的陷阱近端瘤頸面積中嚴重鈣化近端瘤頸面積中嚴重鈣化25%或附壁血栓或附壁血栓50%增加支架移位或腎增加支架移位或腎/遠端動脈栓塞的危險遠端動脈栓塞的危險 用用palmaz支架做內(nèi)支撐支架做內(nèi)支撐 備延長型備延長型cuff 阻斷股動脈避免遠端

14、栓塞阻斷股動脈避免遠端栓塞 球囊擴張局限于支架內(nèi)，球囊擴張局限于支架內(nèi)，避免將血栓擠入腎動脈避免將血栓擠入腎動脈institute of vascular surgery fudan universityvascular surgeryzhongshan hospital腹主動脈分叉狹窄的陷阱腹主動脈分叉狹窄的陷阱分叉部直徑過小，可導(dǎo)致兩條單支無法釋放展開分叉部直徑過小，可導(dǎo)致兩條單支無法釋放展開，術(shù)后殘留狹窄影響遠期通暢，術(shù)后殘留狹窄影響遠期通暢 應(yīng)用應(yīng)用“雙球囊雙球囊”擴張或擴張或“對吻支架對吻支架” 嚴重鈣化狹窄時嚴重鈣化狹窄時采用采用aui型支架股股動脈人工型支架股股動脈人工血管旁路術(shù)

15、血管旁路術(shù)institute of vascular surgery fudan universityvascular surgeryzhongshan hospital腹主動脈分叉狹窄腹主動脈分叉狹窄術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后1周周術(shù)后術(shù)后2年年institute of vascular surgery fudan universityvascular surgeryzhongshan hospital髂動脈解剖條件復(fù)雜的陷阱髂動脈解剖條件復(fù)雜的陷阱的首要因素的首要因素(56%) 在在較直血管段錨定支架，較直血管段錨定支架，不不過分追求錨定區(qū)長度過分追求錨定區(qū)長度 腹膜外途徑顯露髂動脈，切除延長段腹膜

16、外途徑顯露髂動脈，切除延長段后后端端吻合端端吻合 術(shù)畢術(shù)畢撤去超硬導(dǎo)絲后撤去超硬導(dǎo)絲后行多角度行多角度斜位盆腔血管造影斜位盆腔血管造影 如如扭曲段位于髂動脈延伸物內(nèi)，且術(shù)前扭曲程度扭曲段位于髂動脈延伸物內(nèi)，且術(shù)前扭曲程度為中度以上（為中度以上（“s”形或形或“q”形），則一期在延形），則一期在延伸物內(nèi)放置金屬裸支架伸物內(nèi)放置金屬裸支架institute of vascular surgery fudan universityvascular surgeryzhongshan hospital髂動脈解剖條件復(fù)雜髂動脈解剖條件復(fù)雜a.術(shù)前術(shù)前cta檢查檢查示左髂動脈嚴重示左髂動脈嚴重扭曲扭曲b.術(shù)

17、后術(shù)后10天天cta檢查示左側(cè)髂外檢查示左側(cè)髂外動脈血栓形成動脈血栓形成institute of vascular surgery fudan universityvascular surgeryzhongshan hospital輸送系統(tǒng)推出時的陷阱輸送系統(tǒng)推出時的陷阱 選擇上送輸送系統(tǒng)再整體后撤的支架選擇上送輸送系統(tǒng)再整體后撤的支架 （如（如zenith） 嘗試緩慢旋轉(zhuǎn)退出輸送系統(tǒng)嘗試緩慢旋轉(zhuǎn)退出輸送系統(tǒng) 球囊擴張近端錨定區(qū)以糾正成角球囊擴張近端錨定區(qū)以糾正成角 增加一根超硬導(dǎo)絲支撐增加一根超硬導(dǎo)絲支撐 硬導(dǎo)絲頭端預(yù)塑形以輔助退出硬導(dǎo)絲頭端預(yù)塑形以輔助退出institute of vascular surgery fudan