醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制實(shí)施方案

1、*醫(yī)院感染管理質(zhì)控目標(biāo)與實(shí)施方案為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提咼醫(yī) 療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全；加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)控工作，并根據(jù)醫(yī) 院感染監(jiān)測規(guī)范的要求對醫(yī)院感染進(jìn)行監(jiān)測。針對醫(yī)療工作 中的隱患、質(zhì)控工作的重點(diǎn)，在全院范圍內(nèi)構(gòu)建一個以病人為 中心、以質(zhì)量為核心，保證正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管 理，促進(jìn)我院醫(yī)院感染管理不斷發(fā)展，特制訂質(zhì)量控制實(shí)施方 案及計(jì)劃。一、開展全院綜合性監(jiān)測，在此基礎(chǔ)上逐一開展目標(biāo)性監(jiān) 測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危 因素等進(jìn)行監(jiān)測，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)的依據(jù)，嚴(yán)防醫(yī)院 感染流行和爆發(fā)的發(fā)生。醫(yī)院感染控制指標(biāo)監(jiān)測內(nèi)容二、衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)1

2、、各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境 類別范圍標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)空氣(cfu/m 3)物體表面(cfu/cm 2)醫(yī)務(wù)人員手(cfu/cm 2)I類層流潔凈手術(shù) 室、層流潔凈病 房 10 5 5類普通手術(shù)室、普 通保護(hù)性隔離 室、供應(yīng)室無菌 區(qū)、燒傷病房、 重癥監(jiān)護(hù)病房、 產(chǎn)房、嬰兒室、 早產(chǎn)兒室、 200 5 5川類兒科病房、婦產(chǎn) 科檢查室、注射 室、換藥室、治 療室、供應(yīng)室清 潔區(qū)、急診搶救 室、化驗(yàn)室、各 普通病房 500 10 10W類傳染科及病 房 15 15監(jiān)測時間：根據(jù)不同的特殊重點(diǎn)部門，至少每個月監(jiān)測一次。當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染流行，高度懷疑或確定與空氣、物體表面、 醫(yī)務(wù)人員手的污染

3、有關(guān)時，可隨時進(jìn)行監(jiān)測。2、醫(yī)療用品衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 凡滅菌的醫(yī)療用品不得檢出任何微生物，消毒的醫(yī)療用 品不得檢出致病微生物。 消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)20cfu/件，不得檢出致病微生物。 接觸皮膚的醫(yī)療用品W 200 cfu/g或100cm2,不得檢出致 病微生物。3、使用中消毒劑滅菌劑衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 使用中的消毒劑細(xì)菌含量 100cfu/ml，不得檢出致病性 微生物，每季度監(jiān)測一次。 使用中的滅菌劑不得檢出任何微生物，每月監(jiān)測一次。三、紫外線消毒效果監(jiān)測日常監(jiān)測：包括燈管應(yīng)用時間、累計(jì)照射時間和使用人簽名。 照射強(qiáng)度監(jiān)測：對新的和使用中的紫外燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān) 測，新燈管的照射強(qiáng)度不得低于90

4、uw/cm2,使用中燈管不得低于70uw/cm2，照射強(qiáng)度監(jiān)測院感科每半年抽查一次，科室要求每季 度監(jiān)測一次。參考值：使用中的照射強(qiáng)度不低于70卩w/cm。新購進(jìn)的燈管不低于90卩W/cnio四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測指標(biāo)1、二級醫(yī)院感染現(xiàn)患率W 8%。2、二級醫(yī)院感染漏報(bào)率W 20%。3、二級醫(yī)院無菌手術(shù)切口感染率W%。4、 二級醫(yī)院無菌手術(shù)切口甲級愈合率90%。5、 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%6、住院病人抗菌素使用率W 60%。7、門診病人抗菌素使用率W 20%。五、壓力蒸汽滅菌的監(jiān)測： 化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)包需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行 B-D 試驗(yàn)；生物監(jiān) 測日常應(yīng)每周進(jìn)行，新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合 格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式 及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用。六、培訓(xùn) 針對以上醫(yī)院感染控制指標(biāo)將在每年的培訓(xùn)內(nèi)容里涵蓋，要求各科及門診監(jiān)控小組組織本科室人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)醫(yī)院感染 管理的有關(guān)知識。七、醫(yī)院感染質(zhì)量控制管理 針對我院醫(yī)院感染管理制度、職責(zé)、規(guī)范、控制指標(biāo)及各 科考核細(xì)則的制定并落實(shí)情況，院感科、護(hù)理部、