手術(shù)部位感染

1、控制手術(shù)感染最新建議案Updated Recommendations for Control of Surgical Site InfectionsAnn Surg 2011;253西京消化病醫(yī)院 趙青川2前 言1999年美國(guó)疾病控制中心（CDC）推出外科感染控制綜合方案根據(jù)近期研究，對(duì)此更新3一項(xiàng)研究，包括288906例患者11.9%發(fā)生了手術(shù)部位感染死亡率為14.5%而非感染患者為1.8%前 言發(fā)生率？Am J Health Syst Pharm. 1998;55:777781.4手術(shù)部位感染率一直較高直接經(jīng)濟(jì)損失巨大住院患者的總費(fèi)用增加兩倍感染率每年增加1%，住院費(fèi)增加900000000

2、美元總費(fèi)用超過(guò)16億美元大多可預(yù)防前 言經(jīng)濟(jì)損失？5手術(shù)室環(huán)境污染環(huán)境中微生物是重要感染源高效能空氣微粒過(guò)濾機(jī)（hepa)效果比層流好層流與heap相比，預(yù)防感染效果甚微Brandt C, Ann Surg 2008;6手套破損一項(xiàng)655例手術(shù)研究調(diào)查u手套破損率31u使用雙指示劑型手套更容易發(fā)現(xiàn)手套破損u使用雙層手套后，內(nèi)層手套破損率降低 or=0.10發(fā)生率？Hagen G. Tidsskr Nor Laegeforen 2007; 127:856-858.7手套穿孔造成手術(shù)部位污染的一個(gè)主要原因感染概率：手套破損高于未破損者一項(xiàng)研究，納入4147例手術(shù)術(shù)者手套破損，且未預(yù)防性使用抗生素感

3、染概率明顯增高 OR=2.0Misteli H. Arch Surg 2009: 144:553-558.8手部消毒手部消毒75%水化酒精、4%碘伏、4%氯已定（干性）感染發(fā)生率沒(méi)有差異干性手部消毒耐受性更好 JAMA 2002; 288:722-727. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21:442-4489清除手上細(xì)菌有幾項(xiàng)大規(guī)模綜述表明酒精擦手與用水刷手的效果一樣氯己定比碘伏更有效氯己啶酒精合劑 用力搓手2-3分鐘，效果最好10術(shù)野皮膚準(zhǔn)備清潔型手術(shù)的感染常由皮膚上的細(xì)菌造成術(shù)前使用殺菌劑沐浴皮脂腺、毛囊中的細(xì)菌不能暴露于局部殺菌劑11術(shù)野皮膚準(zhǔn)備

4、氯己定應(yīng)用血管手術(shù)中腹股溝傷口術(shù)前使用氯己啶沐浴3-8次傷口感染率從17.8%減少至8%術(shù)前晚和術(shù)晨使用淋浴劑 比 使用一次淋浴劑消除定植細(xì)菌的效果更好傷口感染率降低，但是P0.05進(jìn)入手術(shù)室前沐浴，顯著減少皮膚病原菌Royal Society of Medicine; 1980: Series No. 23, 71-7512術(shù)野皮膚準(zhǔn)備皮膚準(zhǔn)備術(shù)前殺菌劑沐浴氯己定比六氯酚殺菌效果更好更長(zhǎng)久成為消毒劑的新選擇J Hosp Infect 1983; 4:229-235.研究類(lèi)型手術(shù)種類(lèi)脫毛劑剃毛發(fā)剪毛發(fā)不剃毛發(fā)術(shù)晨剪毛1971年RCT研究0.6%5.6%1973年18090例2.3%1.7%0.

5、9%1983年1013例RCT神經(jīng)外科4.6%2.5%1.8%剃毛發(fā)與手術(shù)感染率Am J Surg 1971; 121:251-254Arch Surg 1973: 107:206-210輸液皮膚準(zhǔn)備14術(shù)野皮膚準(zhǔn)備酒精作為皮膚消毒劑使用已超過(guò)了150年酒精是最有效的短效殺菌劑但非常易燃酒精沒(méi)有持續(xù)的殺菌效果如何處理酒精嗎？15術(shù)野皮膚準(zhǔn)備酒精/氯己定 、酒精/碘伏的復(fù)合制劑可在切口形成更長(zhǎng)時(shí)間的屏障皮膚細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率氯己定/酒精劑，陽(yáng)性率碘伏/酒精制劑上述兩種制劑，比水制碘伏更有效16術(shù)野皮膚準(zhǔn)備手術(shù)洞巾洞巾邊緣抬高與貼合良好者相比，感染率增加了6倍先使用酒精，再使用酒精碘伏溶液消毒皮膚待其

6、徹底風(fēng)干，再鋪上洞巾可以達(dá)到最好的貼合程度17術(shù)野皮膚準(zhǔn)備使用貼合型抗菌洞巾，能否減少感染？取決于：洞巾的成分皮膚消毒情況洞巾和皮膚的貼合程度。18縫線與感染的關(guān)系1957年一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)表明置于人皮下組織的絲線使感染率增加10000倍使用復(fù)絲縫線時(shí)，細(xì)菌遷移致縫線間隙復(fù)絲縫線侵潤(rùn)的白細(xì)胞少，阻礙了白細(xì)胞對(duì)細(xì)菌的吞噬編織線單絲線絲線是縫合傷口的最佳選擇嗎？絲線是縫合傷口的最佳選擇嗎？絲線可能產(chǎn)生竇道皮下肉芽腫性炎癥皮下肉芽腫性炎癥23縫線與感染的關(guān)系不同縫線抗感染能力聚乙烯縫線的抗感染能力最佳同樣材料的縫線單絲線遠(yuǎn)強(qiáng)于編織或扭曲形縫線合成的非吸收性單絲縫線強(qiáng)于復(fù)絲縫線和羊腸線合成的吸收性pga線抗感

7、染能力也強(qiáng)于絡(luò)羊腸線24縫線與感染的關(guān)系細(xì)菌與縫線的生物粘合，是感染是重要原因單絲聚丙烯縫線比編織形聚酯縫線小10倍尼龍線比編織形縫線小58倍25縫線與感染的關(guān)系在縫線材料上浸潤(rùn)抗菌物質(zhì)或抗生素三氯生、銀、慶大霉素和新霉素可有減少切口的細(xì)菌數(shù)26縫線與感染的關(guān)系浸潤(rùn)抗生素的縫線腦脊髓分流術(shù)感染率從21降到4.3三氯生的910縫線 一項(xiàng)RCT 2088例腹部手術(shù)無(wú)抗生素縫線感染率為10.8抗生素縫線的感染率為4.927縫合方法與感染的關(guān)系連續(xù)筋膜縫合明顯優(yōu)于間斷縫合28引流與感染多年來(lái)，已明確不應(yīng)該在切口出引流閉合引流比開(kāi)放引流的抗感染效果好但是，近年來(lái)閉合引流的優(yōu)勢(shì)受到質(zhì)疑29引流與感染一項(xiàng)薈

8、萃分析，36項(xiàng)實(shí)驗(yàn)納入5464患者使用閉合引流的骨科患者的切口感染率沒(méi)有顯著降低在切口處放置引流管增加了感染率閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預(yù)防感染。30預(yù)防性局部抗生素的使用公元前四世紀(jì)，圣經(jīng)記載使用酒精（白酒）可預(yù)防傷口感染1956年第一項(xiàng)RCT研究，闌尾手術(shù)四環(huán)素灌洗術(shù)野，切口感染率8.1降至1.21977年11項(xiàng)RCT和6項(xiàng)回顧性研究證實(shí)局部使用抗生素有效新霉素、氨芐西林和四環(huán)素最常用3031預(yù)防性局部抗生素的使用臨床研究表明局部和全身使用不同的抗生素有累加效應(yīng)，效果更好。32預(yù)防性局部抗生素的使用腹股溝部修補(bǔ)術(shù)的一項(xiàng)研究局部用慶大與全身用慶大，預(yù)防切口感染效果相當(dāng)

9、在靜滴或局部使用頭孢唑啉鈉后比較血和引流液中藥濃度切口引流液中的濃度超過(guò)4000ug/ml，可維持24小時(shí)33預(yù)防性局部抗生素的使用局部使用抗生素，時(shí)間是關(guān)鍵手術(shù)過(guò)程中，每隔4.7分鐘用卡那霉素在手野灌洗術(shù)后30天內(nèi)未發(fā)生手術(shù)部位感染而不用抗生素灌洗組，感染率0.73胃腸和膽道手術(shù)一項(xiàng)RCT實(shí)驗(yàn)抗生素灌洗組，3發(fā)生了感染對(duì)照組，9發(fā)生感染34預(yù)防性局部抗生素的使用502例接受心肺轉(zhuǎn)流術(shù)的患者術(shù)中多次在手術(shù)部位噴灑頭孢菌素和慶大霉素溶液無(wú)一例發(fā)生深部部感染368例接受清潔級(jí)普外手術(shù)，青霉素局部灌洗手術(shù)部位感染率從3.5降到0.27。35使用導(dǎo)管在切口間隙注射抗生素方法卡 772例肥胖患者胃旁路手

10、術(shù) 那霉素，24小時(shí)后再使用負(fù)壓引流出液體結(jié)果僅有1例發(fā)生原深部部位感染（0.13）2例發(fā)生繼發(fā)性深部感染總計(jì)任何深部感染發(fā)生率為03936預(yù)防性局部抗生素的使用所有的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明浸潤(rùn)抗生素的植入物減少了污染傷口的細(xì)菌數(shù)抗感染能力強(qiáng)，獨(dú)立于全身使用的抗生素與全身使用抗生素有疊加效應(yīng)1993年的一項(xiàng)觀察研究浸潤(rùn)妥布霉素的聚甲稀酸鉀的聚甲基丙烯酸鉀酯材料成功預(yù)防了開(kāi)放性骨折的感染37預(yù)防性局部抗生素的使用含慶大霉素的膠原海綿 置入胸骨切口2000例心臟手術(shù)患者治療組感染率為4.3對(duì)照組感染率為9.038局部使用抗生素結(jié)論可顯著降低切口感染率可能與全身使用抗生素效果相當(dāng)局部和全身聯(lián)合使用抗生素有疊加

11、效應(yīng)全手術(shù)期間，多次局部使用效果更佳39全身預(yù)防性使用抗生素最近一項(xiàng)大型薈萃分析，250中心，4809例患者評(píng)價(jià)23類(lèi)手術(shù)全身預(yù)防性使用抗生素效果用與不用相比，發(fā)生感染相對(duì)危險(xiǎn)為0.190.8240全身預(yù)防性使用抗生素多項(xiàng)研究表明，許多類(lèi)型的手術(shù)中單劑量與多劑量效果相當(dāng)包括婦科、結(jié)直腸、閉合性骨折、以及其他手術(shù)提前24小時(shí)使用，沒(méi)有更多益處包括神經(jīng)外科、胸外科、結(jié)直腸、心血管抗生素使用時(shí)間延遲，增加費(fèi)用、增加耐藥菌風(fēng)險(xiǎn)用藥黃金時(shí)間 術(shù)前2小時(shí)內(nèi) 41術(shù)中體溫與感染的關(guān)系一項(xiàng)雙盲實(shí)驗(yàn)200例患者隨機(jī)分為低體溫組和正常體溫組低體溫組：切口感染率19正常體溫：切口感染率6。42術(shù)中體溫與感染的關(guān)系中

12、度的低溫有很多危害失血量增多，需要輸血麻醉恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)住院時(shí)間延長(zhǎng)心肌病發(fā)病率上升切口感染率增加43術(shù)中體溫與感染的關(guān)系低體溫增加感染的原因?qū)е氯硌苁湛s降低了皮下血流量和氧張力損傷抗體和細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反映44術(shù)中體溫與感染的關(guān)系421例接受乳腺、靜脈曲張和疝氣手術(shù)隨機(jī)分為術(shù)中加熱和未加熱組術(shù)中加熱組的患者接受局部和全身加熱未加熱組：切口感染率為14加熱組：切口感染率為5吸入氧濃度皮下氧分壓切口感染率80%10943 mmHg5.2%30% 5915 mmHg11.2%吸氧與感染的關(guān)系術(shù)后吸50%氧氣使用持續(xù)正壓通氣可以促進(jìn)氧合，減少傷口感染率。46吸氧與感染的關(guān)系吸氧的作用，組織氧分壓低于

13、2040mmHg時(shí)中性粒細(xì)胞迅速喪失了殺菌能力切口處氧分壓一般為10-55mmHg，遠(yuǎn)低于正常組織在感染傷口中甚至幾乎為0mmHg47吸氧與感染的關(guān)系皮下氧分壓與感染有關(guān)一項(xiàng)人群試驗(yàn)表明皮下氧分壓與術(shù)后切口感染率成負(fù)相關(guān)為40-49mmHg時(shí)，43%的患者發(fā)生術(shù)后切口感染最低為90mmHg時(shí)，沒(méi)有患者發(fā)生切口感染48吸氧與感染的關(guān)系腹腔鏡手術(shù)后皮下氧分壓顯著低于開(kāi)放手術(shù)后，切口感染率較高肥胖患者吸入氧分壓相同的情況下皮下氧分壓顯著低于正常體重的患者可能是肥胖患者切口感染率高的原因之一49吸氧與感染的關(guān)系吸入高濃度的氧氣對(duì)結(jié)直腸手術(shù)效果最佳對(duì)其他類(lèi)型的手術(shù)也可能有益50血糖控制與手術(shù)感染糖尿病患

14、者術(shù)后并發(fā)癥概率更高切口愈合不良切口感染心臟病和死亡風(fēng)險(xiǎn)51血糖控制與手術(shù)感染一項(xiàng)包含8910例糖尿病患者研究18%的患者發(fā)生深部胸骨切口的感染率為1.7%非糖尿病患者為0.4%。52血糖控制與手術(shù)感染項(xiàng)包括3065例患者的研究采取措施預(yù)防高血糖后，DSWI從2.6%降至1.0%術(shù)后2-3天內(nèi)維持血糖在120-160mg/dl可使糖尿病患者的DSWI與非糖尿病患者相似。53血糖控制與手術(shù)感染一項(xiàng)包括了995例接受普外和血管手術(shù)患者的回顧分析表明血糖高于110mg/dl時(shí)血糖每升高40%，術(shù)后切口感染率增加30%54高血糖感染率高的原因免疫系統(tǒng)有諸多危害微血管反應(yīng)紊亂補(bǔ)體功能受抑促炎因子和某些趨

15、化因子水平升高趨化因子功能受抑，細(xì)胞吞噬功能和細(xì)胞內(nèi)殺傷功能受損。55血糖控制與手術(shù)感染內(nèi)分泌損害兒茶酚胺、生長(zhǎng)激素和皮質(zhì)類(lèi)固醇含量增加陰止氧氣向切口處輸送56輸血與切口感染的關(guān)系輸血益處明顯抗休克提高急性失血患者生存率有著明顯的副作用感染率升高，肺功能研究表明圍手術(shù)期輸血是切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。泌尿道感染肺炎57輸血與切口感染的關(guān)系一項(xiàng)548例接受腹部手術(shù)的患者研究輸血大于3個(gè)單位，膿毒血癥的發(fā)生率明顯增高輸血大于4個(gè)單位時(shí)OR為6.4（SDC-241）285例接受擇期胃腸腫瘤手術(shù)的患者，當(dāng)輸血量大于100ml時(shí)，輸血是造成切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=6.5）58輸血與切口感染的關(guān)系一項(xiàng)

16、單中心試驗(yàn)，15592例行心血管手術(shù)輸血與切口、全身感染率成劑量相關(guān)性。一項(xiàng)大型創(chuàng)傷中心研究，1172例創(chuàng)傷患者輸入濃紅細(xì)胞每增加一個(gè)單位，感染率即增加5%59感染率與血液儲(chǔ)存時(shí)間相關(guān)一項(xiàng)結(jié)直腸切除術(shù)的研究輸入儲(chǔ)存血超過(guò)21天，感染率為46%輸入儲(chǔ)存血少于21天，感染vl為32%60與肺炎的關(guān)系另一項(xiàng)研究表明，輸入血液的儲(chǔ)存時(shí)間每增加一天，發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)即增加1%61與膿毒血癥的關(guān)系一項(xiàng)6000多例心臟手術(shù)的研究輸入儲(chǔ)存15天的血液，膿毒癥發(fā)生率為2.8%輸入儲(chǔ)存超過(guò)15天的血液，患者感染率為4.0%但血液儲(chǔ)存時(shí)間與DSWI無(wú)關(guān)62輸去白細(xì)胞血與切口感染率586例計(jì)劃接受擇期結(jié)腸手術(shù)的患者輸入

17、去白細(xì)胞的血為12%輸入未處理的血液組s0%有證據(jù)表明，輸入含白細(xì)胞血液死亡率增高，特別是接受心臟手術(shù)的患者63自體血與異體血與感染因?yàn)檩斎胪N異體血會(huì)增加切口和整體的感染率輸入術(shù)前抽取的自體血可能會(huì)降低感染率一項(xiàng)385例擇期骨科手術(shù)未輸血或輸入自體血，術(shù)后感染率為4.6%輸入同種異體血，感染率為11.9%64自體血與異體血與感染通過(guò)多因素分析及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，輸血會(huì)增加患者對(duì)細(xì)菌的易感性（SDC-255259）。65輸液與切口感染的關(guān)系術(shù)中液體治療也會(huì)影響切口感染單獨(dú)使用復(fù)方氯化鈉注射液補(bǔ)液術(shù)后平均氧張力降低23%，持續(xù)24小時(shí)一項(xiàng)RCT研究表明，限制性補(bǔ)液切口感染率從25%降到13%66吸煙

18、與手術(shù)感染的關(guān)系多年來(lái)已達(dá)成共識(shí)，吸煙對(duì)術(shù)后恢復(fù)危害很大增加切口感染率特別是在重建和整形手術(shù)中一項(xiàng)84例接受腹壁修復(fù)術(shù)的研究吸煙者發(fā)生感染的相對(duì)危險(xiǎn)度為1267吸煙與手術(shù)感染的關(guān)系425例接受乳腺癌切除患者輕度吸煙者和非吸煙者的感染率OR=2.95中度吸煙者和非吸煙者OR=3.46在皮瓣壞死方面差異更顯著輕度吸煙者OR=6.85重度吸煙者 OR=9.2268吸煙與手術(shù)感染的關(guān)系一項(xiàng)13家醫(yī)院1505例行腹部疝修復(fù)術(shù)研究吸煙是降低感染率唯一可控因素（OR2.46）美國(guó)外科技術(shù)治療數(shù)據(jù)庫(kù)，14中心7543例血管手術(shù)吸煙是導(dǎo)致感染的一個(gè)重要因素（OR1.52.5）特別是對(duì)于肥胖患者69吸煙與手術(shù)感染

19、的關(guān)系1000例心臟手術(shù)，胸骨切口的感染率吸煙與非吸煙者切口感染率，OR值為2.7過(guò)去2周內(nèi)有吸煙史的患者OR值為2.670吸煙與手術(shù)感染的關(guān)系一項(xiàng)研究，489例門(mén)診手術(shù)吸煙者與非吸煙者相比，切口感染的校正OR值為16.3（3.6%vs.0.6%，p=0.019）戒煙4、8、12周與持續(xù)吸煙者相比感染率顯著降低（1.1% vs 21.7%）71吸煙與手術(shù)感染的關(guān)系已有的試驗(yàn)表明吸煙者切口感染率至少為非吸煙者的2倍取決于手術(shù)類(lèi)型。但戒煙的最佳時(shí)間尚未明確有數(shù)據(jù)表明，戒煙至少4周才有效72延遲閉合切口與感染的關(guān)系延遲閉合切口，起源于一戰(zhàn)，抗生素未發(fā)明1963年，第一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，對(duì)可能污染的腹部傷口采用常規(guī)閉合，切口感染率為42%用延遲閉合，切口感染率僅為8% 1967年一個(gè)RCT研究同等時(shí)間內(nèi)146例延遲閉合切口，別146例常