抗感染專業(yè)臨床藥師下臨床的經(jīng)驗總結(jié)和心得

1、一一臨床藥師的職業(yè)概述臨床藥師的職業(yè)概述 二二如何成為臨床藥師如何成為臨床藥師 三三下臨床的經(jīng)驗和心得下臨床的經(jīng)驗和心得 四四我院開展的實際工作我院開展的實際工作 五五結(jié)語結(jié)語 我國的我國的 “臨床藥學臨床藥學” 萌芽于萌芽于20世紀世紀60年代與國外幾乎同時年代與國外幾乎同時 起步于起步于20世紀世紀80年代遠遠落后于國外年代遠遠落后于國外 發(fā)展在發(fā)展在2000年前后近年來發(fā)展迅速年前后近年來發(fā)展迅速 2002年年醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定 明確了醫(yī)療機構(gòu)開展明確了醫(yī)療機構(gòu)開展 “以服務病人為中心，以合理以服務病人為中心，以合理 用藥為核心用藥為核心”的臨床藥學工作的臨

2、床藥學工作 并明確了逐步建立臨床藥師制并明確了逐步建立臨床藥師制 說明了臨床藥師工作的職責、內(nèi)容和目標說明了臨床藥師工作的職責、內(nèi)容和目標 2006年年3月，衛(wèi)生部首批臨床藥師培訓基地（月，衛(wèi)生部首批臨床藥師培訓基地（19家）家） 2006年年12月，第二批臨床藥師培訓基地（月，第二批臨床藥師培訓基地（31家）家） 目前發(fā)展到目前發(fā)展到50家，家，109個帶教老師個帶教老師 2007年年12月，月，衛(wèi)生部衛(wèi)生部開展臨床藥師制試點醫(yī)院（開展臨床藥師制試點醫(yī)院（42 家）家） 至至2009年底，年底，2年的試點周期即將結(jié)束年的試點周期即將結(jié)束 召開試點工作總結(jié)會議，完善臨床藥師制的相關(guān)工召開試點工

3、作總結(jié)會議，完善臨床藥師制的相關(guān)工 作制度，起草有關(guān)規(guī)范化管理文件作制度，起草有關(guān)規(guī)范化管理文件 美國美國有限的藥療決定權(quán)有限的藥療決定權(quán) 日本日本藥師具有處方審核權(quán)藥師具有處方審核權(quán) 德國德國長期慢性病患者用藥由藥師指導長期慢性病患者用藥由藥師指導 美國伊利諾州副教授、臨床藥師美國伊利諾州副教授、臨床藥師Mary Lee （1）最低階段：單純發(fā)藥不介入臨床）最低階段：單純發(fā)藥不介入臨床 （2）對醫(yī)師處方病歷進行回顧性總結(jié)分析）對醫(yī)師處方病歷進行回顧性總結(jié)分析 （3）在醫(yī)師開處方前與醫(yī)師共同研討，并決定用藥方案）在醫(yī)師開處方前與醫(yī)師共同研討，并決定用藥方案 （4）有限的藥療決定權(quán)，如外科手術(shù)的

4、抗感染、止痛等）有限的藥療決定權(quán)，如外科手術(shù)的抗感染、止痛等 臨床藥師發(fā)展最好的美國臨床藥師發(fā)展最好的美國 基礎(chǔ)教育基礎(chǔ)教育6年制的臨床藥學年制的臨床藥學Pharm.D（Doctor of Pharmacy） 2年預科（基礎(chǔ)知識）年預科（基礎(chǔ)知識）+ 4年（專業(yè)知識，年（專業(yè)知識，1/3的實踐）的實踐） 高中、大學、工作后都可以申請高中、大學、工作后都可以申請 競爭非常激烈，競爭非常激烈，100多家院校開展（多家院校開展（ACPE認可）認可） 不同于傳統(tǒng)的不同于傳統(tǒng)的PH.D，是一種職業(yè)培訓計劃，是一種職業(yè)培訓計劃 工作前景較好，多途徑選擇（藥店、醫(yī)院、工作前景較好，多途徑選擇（藥店、醫(yī)院、P

5、H.D） 進入醫(yī)院，進入醫(yī)院，12年住院藥師，成為年住院藥師，成為Pharmacist Clinical Pharmacy (abridged) That area of pharmacy concerned with the science and practice of rational medication use. 臨床藥學（省略版）臨床藥學（省略版） 是與合理用藥的理論和實踐密切相關(guān)的藥學領(lǐng)域。是與合理用藥的理論和實踐密切相關(guān)的藥學領(lǐng)域。 ACCP，美國臨床藥學協(xié)會網(wǎng)站 臨床藥學（詳細版）臨床藥學（詳細版） 臨床藥學是一門研究藥師為病人提供服務，從而使臨床藥學是一門研究藥師為病人提供

6、服務，從而使 藥物治療、促進健康以及預防疾病達到最優(yōu)化的保藥物治療、促進健康以及預防疾病達到最優(yōu)化的保 健學科。健學科。 臨床藥學的實踐包含藥學服務的原理：擁有專業(yè)的臨床藥學的實踐包含藥學服務的原理：擁有專業(yè)的 藥物治療學知識、經(jīng)驗以及確保病人得到最佳預后藥物治療學知識、經(jīng)驗以及確保病人得到最佳預后 的判斷力，同時融合了一些監(jiān)護的責任。的判斷力，同時融合了一些監(jiān)護的責任。 作為一門學科，臨床藥學同樣具有促生與發(fā)展衛(wèi)生作為一門學科，臨床藥學同樣具有促生與發(fā)展衛(wèi)生 保健事業(yè)，提高生活質(zhì)量相關(guān)的新知識的責任。保健事業(yè)，提高生活質(zhì)量相關(guān)的新知識的責任。 ACCP，美國臨床藥學協(xié)會網(wǎng)站 Clinical

7、 Pharmacist （包含臨床藥師的角色、地位、責任和義務）（包含臨床藥師的角色、地位、責任和義務） 臨床藥師關(guān)注與病人保健相關(guān)的所有因素。需具有臨床藥師關(guān)注與病人保健相關(guān)的所有因素。需具有 深厚的藥學知識，包括對生物醫(yī)學，藥學，社會行深厚的藥學知識，包括對生物醫(yī)學，藥學，社會行 為學以及臨床學科的深入理解。為學以及臨床學科的深入理解。 為了達到預期的治療目的，臨床藥師需要運用成熟為了達到預期的治療目的，臨床藥師需要運用成熟 的治療指南、不斷發(fā)展的理論知識、不斷出現(xiàn)的新的治療指南、不斷發(fā)展的理論知識、不斷出現(xiàn)的新 技術(shù)和相關(guān)法律、倫理學、社會學、個人修養(yǎng)、經(jīng)技術(shù)和相關(guān)法律、倫理學、社會學、

8、個人修養(yǎng)、經(jīng) 濟學和專業(yè)知識。濟學和專業(yè)知識。 ACCP，美國臨床藥學協(xié)會網(wǎng)站 相應地無論是單獨工作還是與其他醫(yī)療專業(yè)人員合相應地無論是單獨工作還是與其他醫(yī)療專業(yè)人員合 作，臨床藥師都承擔著管理藥物治療中與病人保健作，臨床藥師都承擔著管理藥物治療中與病人保健 直接相關(guān)的因素的責任與義務。臨床藥學研究員們直接相關(guān)的因素的責任與義務。臨床藥學研究員們 創(chuàng)造、傳播以及應用有利于發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，提高生創(chuàng)造、傳播以及應用有利于發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，提高生 活質(zhì)量的新知識?；钯|(zhì)量的新知識。 在衛(wèi)生保健體系中，臨床藥師是藥物治療學的專家。在衛(wèi)生保健體系中，臨床藥師是藥物治療學的專家。 他們常規(guī)地提供藥物治療評估及面向

9、患者和醫(yī)療專他們常規(guī)地提供藥物治療評估及面向患者和醫(yī)療專 業(yè)人員的建議。臨床藥師是科學有效的信息以及安業(yè)人員的建議。臨床藥師是科學有效的信息以及安 全、有效、適當?shù)呐R床用藥建議的原始來源。全、有效、適當?shù)呐R床用藥建議的原始來源。 ACCP，美國臨床藥學協(xié)會網(wǎng)站 1.1. 深入臨床了解藥物應用情況，對藥物臨床應用提出深入臨床了解藥物應用情況，對藥物臨床應用提出 改進意見；改進意見； 2.2. 參與查房和會診，參加危重患者的救治和病案討論，參與查房和會診，參加危重患者的救治和病案討論， 對藥物治療提出建議；對藥物治療提出建議； 3.3. 進行治療藥物監(jiān)測，設(shè)計個體化給藥方案；進行治療藥物監(jiān)測，設(shè)計

10、個體化給藥方案； 4.4. 協(xié)助并指導護士做好藥品請領(lǐng)、保管和正確使用工協(xié)助并指導護士做好藥品請領(lǐng)、保管和正確使用工 作；作； 5.5. 協(xié)助臨床醫(yī)師做好新藥上市后臨床觀察，收集、整協(xié)助臨床醫(yī)師做好新藥上市后臨床觀察，收集、整 理、分析、反饋藥物安全信息；理、分析、反饋藥物安全信息； 6.6. 提供有關(guān)藥物咨詢服務，宣傳合理用藥知識；提供有關(guān)藥物咨詢服務，宣傳合理用藥知識； 7.7. 結(jié)合臨床用藥，開展藥物評價和藥物利用研究。結(jié)合臨床用藥，開展藥物評價和藥物利用研究。 醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定 SWOT分析分析 制定戰(zhàn)略的有效工具，是一種把各種因素制定戰(zhàn)略的有效工具，是一種把各種因素 綜合分析

11、來鑒別發(fā)展機會和制定策略、戰(zhàn)綜合分析來鑒別發(fā)展機會和制定策略、戰(zhàn) 術(shù)的一種分析方法。術(shù)的一種分析方法。 Strength （優(yōu)勢） Weakness （劣勢） Opportunities （機會） Threats （威脅） 藥學專業(yè)背景（化學思維）藥學專業(yè)背景（化學思維） 掌握豐富的藥學信息掌握豐富的藥學信息 強烈的合理用藥意識強烈的合理用藥意識 主管部門和政策的大力支持主管部門和政策的大力支持 個體化治療的潛在需求個體化治療的潛在需求 后續(xù)力量的不斷增加后續(xù)力量的不斷增加 先進國家的經(jīng)驗可借鑒先進國家的經(jīng)驗可借鑒 缺乏臨床經(jīng)驗（主要恐懼）缺乏臨床經(jīng)驗（主要恐懼） 難以直接產(chǎn)生經(jīng)濟利益難以直接

12、產(chǎn)生經(jīng)濟利益 沒有制度和標準工作模式?jīng)]有制度和標準工作模式 “ “新生事務新生事務”，未得到認可，未得到認可 醫(yī)療體制落后、發(fā)展不平衡醫(yī)療體制落后、發(fā)展不平衡 舊勢力和既得利益集團的排斥舊勢力和既得利益集團的排斥 臨床醫(yī)生水平的不斷提高臨床醫(yī)生水平的不斷提高 臨床合理用藥軟件的普及臨床合理用藥軟件的普及 建立臨床藥師制度、相對標準化工作、考核模式建立臨床藥師制度、相對標準化工作、考核模式 發(fā)揮藥學專業(yè)特長、補充臨床醫(yī)學知識發(fā)揮藥學專業(yè)特長、補充臨床醫(yī)學知識 建立臨床醫(yī)療協(xié)作體制、得到醫(yī)護的認可建立臨床醫(yī)療協(xié)作體制、得到醫(yī)護的認可 滿足患者的合理用藥需求，注意個體化藥學服務滿足患者的合理用藥需求

13、，注意個體化藥學服務 重視患者、以及對護士的用藥教育重視患者、以及對護士的用藥教育 制定專業(yè)化長期發(fā)展計劃制定專業(yè)化長期發(fā)展計劃 健康心態(tài)、耐心積累、無私奉獻健康心態(tài)、耐心積累、無私奉獻 第一階段：了解臨床（第一階段：了解臨床（12年）年） 補充醫(yī)學知識補充醫(yī)學知識 加強藥學知識加強藥學知識 第二階段：結(jié)合臨床（第二階段：結(jié)合臨床（35年）年） 尋找切入點尋找切入點 建立合作關(guān)系建立合作關(guān)系 第三階段：被臨床所需要（第三階段：被臨床所需要（58年）年） 成為本專業(yè)的藥物治療學專家成為本專業(yè)的藥物治療學專家 1. 參與查房（單獨查房）參與查房（單獨查房） 了解臨床工作模式了解臨床工作模式 篩選重

14、點病人篩選重點病人 實施藥學監(jiān)護實施藥學監(jiān)護 2. 書寫藥歷、病例用藥分析書寫藥歷、病例用藥分析 逐個突破病種逐個突破病種 達到掌握診斷要點、治療原則、治療方案達到掌握診斷要點、治療原則、治療方案 3. 患者用藥教育患者用藥教育 擴大宣傳、建立群眾基礎(chǔ)擴大宣傳、建立群眾基礎(chǔ) 分擔醫(yī)護人員的工作分擔醫(yī)護人員的工作 4. 不良反應、相互作用監(jiān)測不良反應、相互作用監(jiān)測 直接保護患者用藥安全直接保護患者用藥安全 5. 醫(yī)生、護士的咨詢和培訓醫(yī)生、護士的咨詢和培訓 得到認可、建立合作關(guān)系得到認可、建立合作關(guān)系 促進合理用藥、安全用藥促進合理用藥、安全用藥 重點和前言問題，多溝通交流，可加深認識重點和前言

15、問題，多溝通交流，可加深認識 參與藥事管理參與藥事管理 協(xié)助宏觀管理（如分級管理、輪換使用）協(xié)助宏觀管理（如分級管理、輪換使用） 特殊藥品管理特殊藥品管理 幫助解決急需藥品幫助解決急需藥品 開展科研合作開展科研合作 參加疑難病例會診、討論參加疑難病例會診、討論 ： ： ： 注意觀察，從細節(jié)點滴做起注意觀察，從細節(jié)點滴做起 對于診斷，除非有十足把握對于診斷，除非有十足把握 接觸患者，謹慎言行接觸患者，謹慎言行 好奇可以，但不要誤入歧途好奇可以，但不要誤入歧途 培養(yǎng)建立自己的臨床思維培養(yǎng)建立自己的臨床思維 做好充足的準備工作做好充足的準備工作 切忌頻繁更換科室切忌頻繁更換科室 感染性疾病特點復雜、

16、多變、兇險、致死率高感染性疾病特點復雜、多變、兇險、致死率高 抗感染治療涉及多系統(tǒng)、多種微生物、多學科抗感染治療涉及多系統(tǒng)、多種微生物、多學科 因此需要抗感染臨床藥師的介入因此需要抗感染臨床藥師的介入 發(fā)揮對抗菌藥物的知識儲備（藥理、發(fā)揮對抗菌藥物的知識儲備（藥理、pk/pd、相互作用）、相互作用） 綜合癥狀、查體、診斷、檢驗、微生物學綜合癥狀、查體、診斷、檢驗、微生物學 協(xié)助制定合理、有效、安全的抗感染治療方案協(xié)助制定合理、有效、安全的抗感染治療方案 避免抗菌藥物的濫用、降低使用強度、減少耐藥率避免抗菌藥物的濫用、降低使用強度、減少耐藥率 1例院內(nèi)獲得性肺炎的治療例院內(nèi)獲得性肺炎的治療 患者

17、，男，患者，男，73歲，主因歲，主因“間斷咳嗽、咳痰伴喘息間斷咳嗽、咳痰伴喘息10余年，加重余年，加重1 天天”2009.1.20入呼吸科。患者入呼吸科?；颊?0余年余年COPD病史，病史，5個月前再次發(fā)個月前再次發(fā) 作，咳嗽、咳痰伴喘息，經(jīng)抗感染、祛痰治療后好轉(zhuǎn)，作，咳嗽、咳痰伴喘息，經(jīng)抗感染、祛痰治療后好轉(zhuǎn)，1個月前再個月前再 發(fā)作外院住院治療，經(jīng)抗感染及對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。入院當日上發(fā)作外院住院治療，經(jīng)抗感染及對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。入院當日上 午患者飯后突然出現(xiàn)喘憋，伴面色紫紺、咳嗽、咳白粘痰，痰不易午患者飯后突然出現(xiàn)喘憋，伴面色紫紺、咳嗽、咳白粘痰，痰不易 咳出，無發(fā)熱，無胸悶、胸痛，無

18、咯血，就診于我院急診，予抗感咳出，無發(fā)熱，無胸悶、胸痛，無咯血，就診于我院急診，予抗感 染、祛痰治療后咳出大量白色粘痰后，自覺憋氣好轉(zhuǎn)，為進一步診染、祛痰治療后咳出大量白色粘痰后，自覺憋氣好轉(zhuǎn)，為進一步診 治收入院。治收入院。 既往：抑郁癥，慢性十二指腸潰瘍，慢性淺表性胃炎伴潰瘍。既往：抑郁癥，慢性十二指腸潰瘍，慢性淺表性胃炎伴潰瘍。 查體：神清，查體：神清，T 36.8 C，BP 140/80 mmHg，P 80 bpm，R 17 bpm，雙肺叩診過輕音，右下肺背部叩診濁音，雙肺呼吸音低，雙，雙肺叩診過輕音，右下肺背部叩診濁音，雙肺呼吸音低，雙 下肺可聞及細濕下肺可聞及細濕啰啰音，心律齊，腹

19、軟，雙下肢無水腫。音，心律齊，腹軟，雙下肢無水腫。 輔助檢查：胸片（輔助檢查：胸片（09-1-20）：雙下肺炎，雙上肺少許纖維硬結(jié)灶；）：雙下肺炎，雙上肺少許纖維硬結(jié)灶； 血常規(guī)（血常規(guī)（09-1-20）：）：WBC 7.7*109/L， NE% 90.8%。 慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病 慢性支氣管炎慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫 肺炎肺炎 慢性淺表性胃炎伴潰瘍慢性淺表性胃炎伴潰瘍 慢性十二指腸潰瘍慢性十二指腸潰瘍 抑郁癥抑郁癥 2009.1.20入院先給予左氧氟沙星（入院先給予左氧氟沙星（0.5g，iv.，qd）+頭孢他啶（頭孢他啶（2g，iv.，bid） 2009.1.2

20、8美羅培南（美羅培南（1g，iv.，bid） 2009.2.1因誤吸，突發(fā)呼吸困難，因誤吸，突發(fā)呼吸困難，II型呼衰，型呼衰，行氣管插管接呼吸機輔助通氣行氣管插管接呼吸機輔助通氣，轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn) 入入RICU治療，原抗感染方案治療治療，原抗感染方案治療 2009.2.3呼衰基本糾正，拔除氣管插管呼衰基本糾正，拔除氣管插管 2009.2.9調(diào)整為派拉西林他唑巴坦（調(diào)整為派拉西林他唑巴坦（4.5 g，q8h） 2009.2.18突然加重，突然加重，T39.6 C，意識不清，發(fā)熱高峰抽血培養(yǎng)，查胸片右肺透，意識不清，發(fā)熱高峰抽血培養(yǎng)，查胸片右肺透 過度較過度較2.12減低，右肺炎癥加重。減低，右肺炎癥加重。

21、 考慮為考慮為HAP給予萬古霉素（給予萬古霉素（0.5g，q8h）+頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦（舒巴坦（2g，bid） 2009.2.19體溫有所下降，最高體溫有所下降，最高T37.8 C 2009.2.20血培養(yǎng)回報血培養(yǎng)回報MRSA，2.20和和2.21痰培養(yǎng)均回報痰培養(yǎng)均回報MRSA，2.22 最高最高T37.8 C 對于對于HAP 1.患者為老年男性，主因肺部感染入院，后因誤吸導致患者為老年男性，主因肺部感染入院，后因誤吸導致II型呼型呼 衰轉(zhuǎn)入衰轉(zhuǎn)入RICU，轉(zhuǎn)入后先后給予美羅培南（，轉(zhuǎn)入后先后給予美羅培南（1.282.9）和派）和派 拉西林他唑巴坦（拉西林他唑巴坦（2.92.18）治

22、療。廣譜抗生素的長期使用，）治療。廣譜抗生素的長期使用， 是院內(nèi)獲得性感染的危險因素之一。此次病情加重考慮為是院內(nèi)獲得性感染的危險因素之一。此次病情加重考慮為 HAP； 2.對于院內(nèi)獲得性感染，初始的經(jīng)驗性治療應覆蓋可能的致病對于院內(nèi)獲得性感染，初始的經(jīng)驗性治療應覆蓋可能的致病 菌，選擇萬古霉素和頭孢哌酮舒巴坦，可以覆蓋本院院感常菌，選擇萬古霉素和頭孢哌酮舒巴坦，可以覆蓋本院院感常 見的見的MRSA和鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，選擇合理，符和鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，選擇合理，符 合原則。合原則。 1.經(jīng)驗性治療，應根據(jù)病原學結(jié)果，及時進行調(diào)整，避免長經(jīng)驗性治療，應根據(jù)病原學結(jié)果，及時進行調(diào)

23、整，避免長 時間的廣譜使用。目前患者病原學已明確，血培養(yǎng)為時間的廣譜使用。目前患者病原學已明確，血培養(yǎng)為 MRSA，痰多次培養(yǎng)為，痰多次培養(yǎng)為MRSA，考慮致病菌為，考慮致病菌為MRSA，可停，可停 用頭孢哌酮舒巴坦，單一使用萬古霉素治療；用頭孢哌酮舒巴坦，單一使用萬古霉素治療； 2.目前已萬古霉素聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療目前已萬古霉素聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療5天，患者體溫有天，患者體溫有 所下降，喘憋癥狀也較前好轉(zhuǎn)，考慮治療有效，但仍有中所下降，喘憋癥狀也較前好轉(zhuǎn)，考慮治療有效，但仍有中 等程度發(fā)熱，考慮血流感染明確，病情嚴重，萬古霉素治等程度發(fā)熱，考慮血流感染明確，病情嚴重，萬古霉素治 療療程

24、需達療療程需達4周；周； 3.萬古霉素為第三型（時間依賴性萬古霉素為第三型（時間依賴性-長長PAE）抗生素，）抗生素，AUIC是是 評定療效的關(guān)鍵參數(shù)，萬古霉素評定療效的關(guān)鍵參數(shù)，萬古霉素t1/2為為46h，且具有較長，且具有較長 的的PAE，其，其PAE與與Cmax成正比，根據(jù)成正比，根據(jù)PK/PD特點，應以特點，應以 1g，iv.，q12h給予；給予； 4.患者為老年患者，萬古霉素需根據(jù)肌酐清除率給予，根據(jù)患者為老年患者，萬古霉素需根據(jù)肌酐清除率給予，根據(jù) 血清肌酐估算肌酐清除率為血清肌酐估算肌酐清除率為50 mL/min左右，可以給予常左右，可以給予常 規(guī)劑量；規(guī)劑量； 5.對于老年人和

25、腎功能減退的患者，應用萬古霉素時個體差對于老年人和腎功能減退的患者，應用萬古霉素時個體差 異大，建議行萬古霉素的血藥濃度監(jiān)測，通常峰濃度應在異大，建議行萬古霉素的血藥濃度監(jiān)測，通常峰濃度應在 2040 mg/L，谷濃度在，谷濃度在5 10 mg/L。 6.患者肝功能正常，頭孢哌酮舒巴坦的給藥量可不需調(diào)整，患者肝功能正常，頭孢哌酮舒巴坦的給藥量可不需調(diào)整， 可給予常規(guī)劑量。頭孢哌酮屬于時間依賴性抗生素，可給予常規(guī)劑量。頭孢哌酮屬于時間依賴性抗生素， TMIC是評定療效的關(guān)鍵參數(shù)，應為給藥間隔的是評定療效的關(guān)鍵參數(shù)，應為給藥間隔的4050%以以 上，才能達到有效的抗菌效果，而藥物濃度達到一定水平上

26、，才能達到有效的抗菌效果，而藥物濃度達到一定水平 后，再增加濃度，并不增加殺菌作用。頭孢哌酮半衰期為后，再增加濃度，并不增加殺菌作用。頭孢哌酮半衰期為 2h，根據(jù)，根據(jù)PK/PD特點，應以特點，應以2 g，q8h給予；給予； 7.頭孢哌酮含有頭孢哌酮含有N-甲基硫四氮唑側(cè)鏈，干擾谷氨酸代謝，致甲基硫四氮唑側(cè)鏈，干擾谷氨酸代謝，致 使凝血酶原生成減少；頭孢哌酮還可抑制多數(shù)腸道腸桿菌使凝血酶原生成減少；頭孢哌酮還可抑制多數(shù)腸道腸桿菌 科的生長，導致腸道維生素科的生長，導致腸道維生素K的產(chǎn)生減少，致使凝血因子合的產(chǎn)生減少，致使凝血因子合 成受阻，因此可能導致低凝血酶原血癥和出血傾向。需注成受阻，因此

27、可能導致低凝血酶原血癥和出血傾向。需注 意觀察患者有無消化道出血、牙齦出血等相關(guān)不良反應發(fā)意觀察患者有無消化道出血、牙齦出血等相關(guān)不良反應發(fā) 生。生。 1.目前萬古霉素的給藥方案不合理，建議調(diào)整為目前萬古霉素的給藥方案不合理，建議調(diào)整為1g，q12h； 2.根據(jù)病原學結(jié)果，無根據(jù)病原學結(jié)果，無G-桿菌感染的證據(jù)，建議停用頭孢哌桿菌感染的證據(jù)，建議停用頭孢哌 酮舒巴坦。酮舒巴坦。 3.對于老年人，萬古霉素的半衰期延長，有可能造成體內(nèi)的對于老年人，萬古霉素的半衰期延長，有可能造成體內(nèi)的 蓄積，建議監(jiān)測萬古霉素的血藥濃度，保證在安全有效的蓄積，建議監(jiān)測萬古霉素的血藥濃度，保證在安全有效的 范圍內(nèi)；范

28、圍內(nèi)； 4.注意定期監(jiān)測腎功能，根據(jù)肌酐清除率，隨時調(diào)整萬古霉注意定期監(jiān)測腎功能，根據(jù)肌酐清除率，隨時調(diào)整萬古霉 素的給藥間隔；素的給藥間隔； 5.注意隔離病人，接觸后洗手、更換隔離衣，防交叉感染。注意隔離病人，接觸后洗手、更換隔離衣，防交叉感染。 HAP的診斷要點的診斷要點 HAP的治療原則的治療原則 微生物學檢驗結(jié)果的分析微生物學檢驗結(jié)果的分析 萬古霉素的萬古霉素的pk/pd特點、不良反應監(jiān)護、腎特點、不良反應監(jiān)護、腎 功能不全患者的劑量調(diào)整、血藥濃度監(jiān)測功能不全患者的劑量調(diào)整、血藥濃度監(jiān)測 頭孢哌酮舒巴坦的頭孢哌酮舒巴坦的pk/pd特點、不良反應監(jiān)特點、不良反應監(jiān) 護、肝功損害患者的劑量

29、調(diào)整護、肝功損害患者的劑量調(diào)整 院內(nèi)感染控制院內(nèi)感染控制 我國的我國的 “臨床藥學臨床藥學” 萌芽于萌芽于20世紀世紀60年代與國外幾乎同時年代與國外幾乎同時 起步于起步于20世紀世紀80年代遠遠落后于國外年代遠遠落后于國外 發(fā)展在發(fā)展在2000年前后近年來發(fā)展迅速年前后近年來發(fā)展迅速 2002年年醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定 明確了醫(yī)療機構(gòu)開展明確了醫(yī)療機構(gòu)開展 “以服務病人為中心，以合理以服務病人為中心，以合理 用藥為核心用藥為核心”的臨床藥學工作的臨床藥學工作 并明確了逐步建立臨床藥師制并明確了逐步建立臨床藥師制 說明了臨床藥師工作的職責、內(nèi)容和目標說明了臨床藥師工作的職責、內(nèi)容和目標 4. 不良反應、相互作用監(jiān)測不良反應、相互作用監(jiān)測 直接保護患者用藥安全直接保護患者用藥安全 5. 醫(yī)生、護士的咨詢和培訓醫(yī)生、護士的咨詢和培訓 得到認可、建立合作關(guān)系得到認可、建立合作關(guān)系 促進合理用藥、安全用藥促進合理用藥、安全用藥 重點和前言問題，多溝通交流，可加深認識重點和前言問題，多溝通交流，可加深認識 參與藥事管理參與藥事管理 協(xié)助宏觀管理（如分級管理、輪換使用）協(xié)助