食品流通許可證申請書

1、NO:食品流通許可申請書名 稱：申請日期：敬 告1. 申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2. 申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3. 提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明 與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4. 提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)使用 A4紙。5. 填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6. 在申請?jiān)S可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。如有疑問，請登錄網(wǎng)站，查詢相關(guān)內(nèi)容。填報(bào)說明1. 主體類型按照申請注冊登記的類

2、型填寫，包括：（1）內(nèi)資企業(yè)：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公 司，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)；（2）港、澳、臺商投資企業(yè)： 合資經(jīng)營企業(yè)（港或澳、臺資），合作經(jīng)營企業(yè)（港或澳、臺資），港、澳、 臺商獨(dú)資經(jīng)營企業(yè)，港、澳、臺商投資股份有限公司；（3）外商投資企業(yè)：中外合資經(jīng)營企業(yè)，中外合作經(jīng)營企業(yè)，外資企業(yè)，外商投資股份有限公司；（4）個(gè)體工商戶；（5）農(nóng)民專業(yè)合作社。2. 本申請書內(nèi)所稱負(fù)責(zé)人包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資 企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。3. 本

3、申請書內(nèi)所稱食品安全專業(yè)技術(shù)人員是從事食品質(zhì)量檢驗(yàn)或食品 安全檢查等工作的負(fù)責(zé)人員，由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營需要自行確定；食品安全管理 人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人；個(gè)體工商戶的食品安 全專業(yè)技術(shù)工作和食品安全管理工作由業(yè)主承擔(dān)。4. 名稱應(yīng)當(dāng)與名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書核準(zhǔn)的名稱或者營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注 的名稱一致。5. 填寫經(jīng)營場所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號。如無門牌號或房間號的，要明確參照物。6外籍人員無需填寫民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住址一欄填 寫國籍。7. 申請人自愿選擇食品經(jīng)營方式和經(jīng)營項(xiàng)目， 并在中打V,經(jīng)營方式 只能選擇其中的一種。經(jīng)營項(xiàng)目允許兼項(xiàng)選擇。經(jīng)營場

4、所的使用證明包括：自有房產(chǎn)提交房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；租賃房屋 提交租賃協(xié)議復(fù)印件以及出租方的房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；有關(guān)房屋未取得房屋 產(chǎn)權(quán)證的，屬城鎮(zhèn)房屋的，提交房地產(chǎn)管理部門的證明或者竣工驗(yàn)收證明、 購房合同及房屋銷售許可證復(fù)印件；屬非城鎮(zhèn)房屋的，提交當(dāng)?shù)卣?guī)定的 相關(guān)證明；出租方為賓館、飯店的，提交賓館、飯店的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；使 用軍隊(duì)房產(chǎn)作為住所的，提交軍隊(duì)房地產(chǎn)租賃許可證復(fù)印件。食品流通許可申請表名 稱經(jīng)營場所?。▍^(qū)、市）市（地、區(qū)）縣住所省（區(qū)、市）市（地、區(qū)）縣負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話固定電話移動電話主體類型申請副本數(shù)量份經(jīng)營面積平方米產(chǎn)權(quán)人房屋使用 期限房屋使用 方式自有口租賃無償使用口E-ma

5、il郵政編碼經(jīng)營方式:1、批發(fā)2、零售許可范圍3、批發(fā)兼零售經(jīng)營項(xiàng)目：1、預(yù)包裝食品2、散裝食品本單位（本人）承諾，申請流通許可證所提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對真實(shí)性承擔(dān) 責(zé)任。申請人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：負(fù)責(zé)人情況登記表姓名性另y民族戶籍登記 住址身份證件名稱 及號碼職務(wù)任免單位聯(lián)系電話固定電話 移動電話（身份證件復(fù)印件粘貼處）負(fù)責(zé)人簽字：年月日備注：食品經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位 公章。負(fù)責(zé)人承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品 生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。同 時(shí)，本單位

6、將嚴(yán)格遵守食品安全法第九十二條第二款的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月日食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職務(wù)食品 安全 專業(yè) 技術(shù) 人員姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職務(wù)聯(lián)系電話食品 安全 管理 人員備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加 蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品 生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假

7、成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月日指定（委托）書茲指定（委托） （代表或代理人姓名）向工商行政管理機(jī)關(guān)辦理 稱）的食品流通許可申請相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、口同意口不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、口同意口不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、口同意口不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、口同意口不同意領(lǐng)取食品流通許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請?jiān)敿?xì)注明）：指定或者委托的期限：自 年月 日至 年 月日指定代表或委托代理人簽字： 指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話 移動電話（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）指定（委托）人簽字或加蓋公章:年 月

8、曰注：1、指定（委托）人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是 自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在中打 V;第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。食品流通許可審核意見表負(fù)責(zé)人經(jīng)營場所許可范圍經(jīng)審查，申請人提交材料齊全、符合法定形式，且申請條件符 合食品安全法第二十七條第一項(xiàng)至第四項(xiàng)以及 食品流通許可 證管理辦法和湖北省食品流通許可證管理辦法的要求。建議準(zhǔn)予許可。受理審查人員簽字：年 月 日經(jīng)審核，申請人提交材料齊全、符合法定形式，且申請條件符 合食品安全法第二十七條第一項(xiàng)至第四項(xiàng)以及 食品流通許可 證管理辦法和湖北省食品流通許可證管理辦法的要求。同意