臨床大病歷畢業(yè)大病例

1、臨床大病歷專(zhuān) 業(yè)臨床醫(yī)學(xué)姓 名班 級(jí)學(xué) 號(hào)入院記錄姓名：李某某性別：女？年齡:53歲民族：漢族婚否：已婚職別：退休工人身份證件：身份證身份證明號(hào)：*籍貫：河南省駐馬店市入院情況：-般現(xiàn)住址：駐馬店棉麻廠家屬院入院時(shí)間：2014-09-26 11:14工作單位：駐馬店市棉麻廠病史采集時(shí)間：2014-09-26 11:24系電話(huà): *病情敘述者：本人聯(lián)系人：張某某聯(lián)系人與患者關(guān)系：夫妻聯(lián)系人電話(huà):*主訴左側(cè)乳房腫塊5月余現(xiàn)病史 患者于今年4月初在洗澡時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房有一“蠶豆”大小 之腫塊，當(dāng)時(shí)無(wú)任何不適感，并未引起重視，至今年9月初，自覺(jué)腫塊較前明顯增大，約有“核桃”大小。曾在外院門(mén)診用中西

2、醫(yī)結(jié)合治療無(wú)效，腫塊仍逐 漸增大，即來(lái)我院門(mén)診，攝鉬靶片提示：“左乳外上象限腫塊疑有惡變”；B超提示：“左乳房均質(zhì)性腫塊，有惡變可能”。要求手術(shù)治療而收容入院。自發(fā) 病以來(lái)，患者無(wú)午后低熱，無(wú)胸痛及咳嗽，無(wú)乳頭溢液及血性分泌物，無(wú)腹 痛，腹瀉及便秘，無(wú)明顯消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。既往史平素體健，無(wú)肝炎、血吸蟲(chóng)病、肺結(jié)核及其他傳染病史。按時(shí)接種 疫苗。無(wú)重要皮膚病史。無(wú)外傷及手術(shù)史，無(wú)中毒及藥物過(guò)敏史。呼吸系統(tǒng)：無(wú)氣喘、呼吸困難、長(zhǎng)期咳嗽、咯痰及咯血史。無(wú)午后低熱、胸 痛史。循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸、氣急、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。無(wú)心前區(qū)疼痛、 高血壓史。消化系統(tǒng)：無(wú)腹痛、腹脹、脹瀉史、

3、無(wú)暖氣、反酸、嘔吐史。無(wú)嘔血、黑 便及長(zhǎng)期便秘史。血液系統(tǒng)：無(wú)皮膚、粘膜出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。無(wú)貧血史。泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)尿頻、尿急、血尿及排尿異常史。無(wú)顏面浮腫、腰酸、 腰痛史。無(wú)陰道流血、痛經(jīng)、白帶過(guò)多、外陰瘙癢史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無(wú)頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛及運(yùn)動(dòng)障礙史。無(wú)關(guān)節(jié)脫位及骨折史。個(gè)人史 生于原籍，未去過(guò)外地，否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。無(wú)精神創(chuàng)傷及 過(guò)度緊張。無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好。無(wú)食生魚(yú)、生肉史。參加工作 30余年，曾有有色金屬煙塵污染史。否認(rèn)放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、麻 風(fēng)等傳染病接觸史。月經(jīng)史：14 5 2015年08月18日。

4、生育二女，順產(chǎn)。28婚姻史 18歲結(jié)婚，丈夫健在。家族史 父因胃癌于1968年病故。母因“腦溢血于1976年逝世。有二弟二 妹，均健在。女兒健在。無(wú)家庭遺傳病史。家庭中無(wú)類(lèi)似疾病患者。“我確認(rèn)以上病史內(nèi)容記錄屬實(shí)”。 病史陳述者簽字：體格檢驗(yàn)體溫36.5 C 心率68/min呼吸20/min 血壓160/90mmHg身高16.2cm體重 67.5kg一般檢查 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。 皮膚全身皮膚無(wú)黃染，彈性好，無(wú)水腫及紫癜。無(wú)肝掌及血管蛛。淋巴結(jié)左腋下可觸及三枚腫大之淋巴結(jié)。最大約1.5 x 1X 1cm,質(zhì)中，稍可活動(dòng),無(wú)觸痛，邊緣清，與皮膚及周?chē)M織無(wú)粘連。頜下

5、、頦下、鎖骨上、右腋 下及腹溝等處未觸及腫大淋巴結(jié)。頭部頭顱：無(wú)外傷、瘡癤及畸形，頭發(fā)花白，無(wú)光澤。輕度脫發(fā)。眼部：眼瞼無(wú)下垂及倒睫，無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，眼球活動(dòng)自如。鞏膜無(wú) 黃染。角膜透明，無(wú)白斑及云翳，可見(jiàn)老年環(huán)。雙側(cè)瞳孔等大同圓。對(duì)光反射 敏感，調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。晶狀體有輕度混濁。視力粗測(cè)正常。耳部：外耳道無(wú)分泌物，無(wú)癤腫。耳廓無(wú)畸形，無(wú)牽拉痛雙側(cè)對(duì)稱(chēng)。乳突 無(wú)壓痛。鼻部：無(wú)畸形，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻前庭無(wú)異常分泌物，無(wú)癤腫。通氣良好。 鼻竇無(wú)壓痛。口腔：無(wú)特殊氣味，口唇、口角無(wú)皰疹及糜爛、色澤正常?？谇徽衬o(wú)潰 瘍及糜爛，無(wú)出血及色素沉著。牙齦無(wú)出血、水腫及色素斑，壓之無(wú)溢膿。牙 發(fā)育正常。無(wú)缺

6、齒及義齒，齲病，有輕度叩擊痛。伸舌居中，無(wú)震顫，舌質(zhì) 紅，苔白膩。懸雍垂居中，扁桃體不腫大，表面無(wú)膿性分性物。咽部無(wú)充血及 濾泡。咽反射存在，聲音無(wú)嘶啞。頸部：對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，活動(dòng)自如，無(wú)頸靜脈恕張及血管異常搏動(dòng)。甲狀腺 不腫大，無(wú)結(jié)節(jié)及震顫，無(wú)血管雜音，氣管居中。胸部胸廓 形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，肋間平坦，肋弓角約 80運(yùn)動(dòng)自如。胸壁無(wú)腫 塊及血管擴(kuò)張，乳房見(jiàn)外科情況。肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)。觸診：語(yǔ)音震顫雙側(cè)相等，未觸及胸膜摩擦感。叩診：反響正常，肺下界位于肩胛下角線(xiàn)第10肋間，呼吸移動(dòng)4cm聽(tīng)診：呼吸音清，未聞及干、濕羅音及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。語(yǔ)音 傳導(dǎo)雙

7、側(cè)相等。心臟視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯。觸診：心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè)2cm不彌散，無(wú)抬舉性沖 動(dòng)，無(wú)細(xì)震顫及摩擦感。叩診：心濁音界不大。如下圖示：右（厘米）肋間. 左（厘米）2.1n2.22.5川3.53.95.8/ V7.8前正中線(xiàn)與左鎖骨中線(xiàn)的距離為 8.5 cm聽(tīng)診：心率68/min，律齊，心尖部可聞及H級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，不傳 導(dǎo)。A2 P2,未聞及心包摩擦音，腹部視診：呈肥胖體型，腹式呼吸存在。無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng) 波。觸診：全腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾、腎未觸及，未觸及腹部包塊， 莫菲氏征陰性。叩診：肝上界位于右鎖骨中線(xiàn)第 5肋間，腹部呈鼓音，無(wú)移

8、動(dòng)性濁音， 肝、脾區(qū)無(wú)叩擊痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，聽(tīng)診：腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲及血管雜音。外陰及肛門(mén)外陰呈老年性萎縮，無(wú)皮診，潰瘍及結(jié)節(jié)，無(wú)痔及瘺管，直腸指診無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。脊柱及四肢脊柱發(fā)育正常，無(wú)畸形，生理彎曲存在，各棘突及肋脊角無(wú)壓痛叩 擊痛，間接叩痛陰性。活動(dòng)好。四肢發(fā)育正常，無(wú)畸形，兩下肢無(wú)靜脈曲張及 外傷疤痕，下肢無(wú)水腫，肌力及及肌張力正常，無(wú)異常關(guān)節(jié)活動(dòng)。兩足趾間有 皮膚鱗屑。輕度糜爛。神經(jīng)系四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)正常。膝腱、跟腱、肱二頭肌腱、肱三頭肌腱反射 及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征陰性。外科情況視診：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此處皮膚有輕度“桔皮樣” 改變，未見(jiàn)局

9、限性凹陷。左乳頭偏向左上方，未見(jiàn)乳頭內(nèi)陷，雙乳無(wú)紅腫、糜 爛、皸裂及表淺靜脈擴(kuò)張。觸診：左乳外上象限可觸及5X4X 4cm大小之腫塊，質(zhì)偏硬，表面欠光 滑，邊界不清。與皮膚輕度粘連，活動(dòng)欠佳，無(wú)壓痛，右乳房未捫及明顯包 塊。雙乳頭壓之無(wú)溢液。左腋下可觸及三枚腫大的淋巴結(jié)。最大的約1.5 X 1 X1cm質(zhì)硬，無(wú)壓痛，融合，活動(dòng)尚可，邊界清，表面欠光滑。右腋下及雙側(cè)鎖 骨上淋巴結(jié)不腫大。輔助檢查血常規(guī) Hb116g/L,WBC9.3X 109/L,N68%丄32%,BT1min,CT2mir。尿常規(guī)：正 常。糞常規(guī)：正常。X線(xiàn)檢查：胸透及胸片見(jiàn)異常；鉬靶攝片，左乳外上象限腫 塊呈不規(guī)則狀，中心區(qū)

10、密度較高，以惡變可能性大，B超：左乳外上象限均質(zhì)性腫塊，有惡變可能。肝臟無(wú)占位性病變。EKG大致正常。摘要患者女性，53歲，已婚，退休工人血左乳房無(wú)痛性腫塊 5月余，近月來(lái)明 顯增大入院。自今年1月初患者于洗澡時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大小之腫 塊，無(wú)痛，可活動(dòng)，進(jìn)行性增大。曾在外院行中、西醫(yī)藥物治療無(wú)效，腫塊明 顯增大?；颊邿o(wú)外傷史，無(wú)乳頭溢液，無(wú)明顯消瘦。入院檢查：一般情況佳。 皮膚、鞏膜無(wú)黃染。心、肺、腹無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。右乳房無(wú)異常。左乳略小于右 乳，乳頭偏向外上方，外上象限有輕度“桔皮樣”改變，并可觸及5X4X 4cm之腫塊，質(zhì)硬，表面欠光骨，邊界不清，與皮膚粘連，活動(dòng)欠佳，無(wú)壓痛。左 腋

11、下可捫及三枚腫大之淋巴結(jié)，質(zhì)硬，無(wú)壓痛，無(wú)粘連融合，活動(dòng)尚可，表面 欠光滑，邊界不清。鉬靶及 B超均提示在乳外上象限腫塊，惡變可能性大。初步診斷1 、左乳癌（T2N1M02 、齲病3 、雙側(cè)足癬主治醫(yī)師：王某某病程記錄2014-09-26 08:30女性，58歲，已婚。因左乳房無(wú)痛性腫塊 5月余入院。患者于今年1月初 洗澡時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房有一蠶豆大小腫塊，無(wú)任何不適感，亦無(wú)外傷史， 未予重視。近月來(lái)，自覺(jué)腫塊較前明顯增大，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療無(wú)效。經(jīng)我院 門(mén)診擬診為“左乳癌”收治。檢查：一般情況可，心、肺、腹無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。B超及鉬靶X線(xiàn)攝片均提示“左乳外上象限腫塊，惡變可能性大”。擬手術(shù)治療。

12、術(shù)前需做下列檢查：1. 血常規(guī)+出血、血凝時(shí)間，尿常規(guī)；2.肝、腎功能及電解質(zhì)主治醫(yī)師：王某某2014-09-27 09:50王主治醫(yī)師巡診病房，分析如下。根據(jù)病史、體征，結(jié)合輔助檢查結(jié)果， 發(fā)現(xiàn)該患者有以下特點(diǎn)：中年婦女；左乳無(wú)痛性腫塊進(jìn)行性增大5月余；腫塊直徑5X 4X 4cm其表面皮膚可見(jiàn)“桔皮樣”改變，質(zhì)偏硬，不光滑，界 限不清，與皮膚有粘連；左乳頭抬高，體積略大于右側(cè)；B超及鉬靶片均提示左乳外上象限腫塊，惡變可能性大。因此，初步考慮左乳癌的診斷。但須與 下列疾病相鑒別。1. 乳房纖維腺瘤常見(jiàn)于青年婦女，很少發(fā)生在絕經(jīng)后。腫塊與皮膚和周?chē)?組織無(wú)粘連，易推動(dòng)，生長(zhǎng)緩慢，可多年無(wú)變化。與

13、本患者體征不相符合。2. 乳管內(nèi)乳頭狀瘤本病多見(jiàn)于中年婦女，輕壓乳房后乳頭有血性液體溢出，一般捫不到腫塊，有癌變可能。此患者無(wú)乳頭溢液史，不支持 此診斷。3. 乳腺囊性增生病 多見(jiàn)于2540歲經(jīng)期女性，經(jīng)期前乳房有脹痛。腫塊 呈結(jié)節(jié)狀，大小不一，質(zhì)韌而不硬，與皮膚和深部組織無(wú)粘連。該患者情況都 不支持。4. 乳房結(jié)核比較少見(jiàn)，早期與乳癌不易鑒別。可做穿刺病理學(xué)檢查來(lái)確 定。從患者的病史和體檢結(jié)果來(lái)看，診斷該病無(wú)依據(jù)。5. 外傷性脂肪壞死常發(fā)生于肥大的乳房，多于挫傷后數(shù)日發(fā)生，而外傷史 不一定能問(wèn)出。該患者經(jīng)反復(fù)追問(wèn)無(wú)外傷史，故此診斷不考慮。綜上所述，考慮該患者的左乳腫塊以乳癌可能性較大。王主治

14、醫(yī)師最后指出：乳癌與肉瘤的鑒別也很重要，此患者從年齡、病程 短、無(wú)痛、單個(gè)腫塊來(lái)看，都和肉瘤相同，但肉瘤腫塊界限清楚，活動(dòng)度不受 限，多為血液轉(zhuǎn)移。本病例腫塊界限不清，活動(dòng)度小，有腋部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故 仍診斷為乳癌。有關(guān)乳房腫塊的輔助檢查，除鉬靶X線(xiàn)攝影術(shù)、硒板靜電攝影術(shù)、B超、乳管造影、乳頭分泌物涂片、腫塊穿刺吸引活檢外，必要時(shí)還可做放 射性核素掃描、CT液晶熱圖相、紅外線(xiàn)熱圖相和免疫學(xué)檢查。都有助于術(shù)前 診斷。2014.9.8心電圖報(bào)告：正常。肝、腎功能及血、尿、糞常規(guī)檢查正常。 準(zhǔn)備下周手術(shù)，有關(guān)手術(shù)情況已向其丈夫說(shuō)明，家屬表示理解，同意手術(shù)。主治醫(yī)師：王某某 2014-09-28 08:

15、30 今許主任查房指出：該患者診斷明確，有手術(shù)指征。根據(jù)該患者的具體情況， 可考慮行左乳癌根治術(shù)。手術(shù)先行腫塊切除，立即冷凍切片來(lái)自醫(yī)范文網(wǎng)檢 查，根據(jù)切片報(bào)告決定手術(shù)范圍。如證實(shí)為癌變，則行根治術(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵是 腫塊切除范圍要足夠，淋巴結(jié)清掃要徹底。如皮膚缺損過(guò)大，可行游離植皮。 乳癌的治療，原則上以手術(shù)切除為主，手術(shù)越早效果越好，尤其是I、H期乳 癌。根據(jù)該患者的檢查結(jié)果，應(yīng)分期為 T2N1M0故應(yīng)爭(zhēng)取行根治術(shù)。有關(guān)手術(shù) 范圍的問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外報(bào)道意見(jiàn)不一致，有兩種傾向：一種是傾向于擴(kuò)大根治， 一種是主張綜合治療。但無(wú)論何種治療方式，必須結(jié)合病人的全身情況及臨床 分期綜合考慮。根據(jù)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外

16、報(bào)道的資料來(lái)看，1H期乳癌，根治術(shù)或 擴(kuò)大根治術(shù)與單純?nèi)榉壳谐蚋牧几涡g(shù) +放療比較，兩者在生存率上無(wú)明顯差 異。我院近20年來(lái)，乳癌病例統(tǒng)計(jì)結(jié)果認(rèn)為乳癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)者較少，此 病人屬H期乳癌，我們?nèi)灾鲝埑Ｒ?guī)行乳癌根治術(shù)。至于是否進(jìn)行放療，還需根 據(jù)乳癌標(biāo)本的病理檢查結(jié)果來(lái)確定。對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，一般不行放療。 第皿期乳癌，可選擇適當(dāng)病例作乳癌姑息性切除，并用綜合治療。第W期乳 癌，一般不行手術(shù)，可根據(jù)情況，采用內(nèi)分泌、化療并輔以放療。激素治療現(xiàn) 多推薦應(yīng)用抗雌激素制劑Tamoxifen，特別對(duì)絕經(jīng)期后復(fù)發(fā)病例療效較好，如能 將切下的標(biāo)本檢測(cè)雌激素受體（ER陽(yáng)性者，治療效果好。 主任

17、醫(yī)師：許某某術(shù)前小結(jié)2014-09-30 09:35李某某，女，53歲，已婚，退休工人。術(shù)前診斷乳癌（T2N1M0，左診斷依據(jù) 中年婦女；左乳無(wú)痛性腫塊進(jìn)行性增大；左外上象限可 觸及5X 4X4cm腫塊，質(zhì)偏硬，不光滑，界限不清，與皮膚有粘連，腫塊表面 皮膚可見(jiàn)“桔皮樣”改變；左乳頭抬高； B超及鉬靶片均提示左乳外上象限 腫塊惡變可能性大。左腋下可觸三枚腫大之淋巴結(jié)。擬行手術(shù)左乳癌根治術(shù)擬行麻醉高位持續(xù)性硬膜外麻醉+臂叢阻滯麻醉。術(shù)前準(zhǔn)備 各項(xiàng)輔助檢查報(bào)告，均屬正常；術(shù)前討論會(huì)（已進(jìn)行）：家屬同意手術(shù)（已簽字）；術(shù)前備皮（包括右側(cè)大腿部皮膚），備血800ml;術(shù)前一天5-FU500mg靜脈滴入

18、；術(shù)中冷凍切片（已與病理科聯(lián)系）。 手術(shù)討論 仰臥位，左側(cè)肩部墊高，上肢外展；切口：梭形切口；先摘 除腫塊，如冷凍切片檢查發(fā)現(xiàn)為惡性病變，即行根治術(shù)。切除距腫塊邊緣5cm以上的皮膚，左側(cè)乳房組織，胸大、小肌、左鎖骨下及左腋窩的全部脂肪及淋 巴組織。如淋巴結(jié)已與血管、神經(jīng)緊密粘連，無(wú)法切除，則行姑息性左乳切除 術(shù)。病變范圍估計(jì)：根據(jù)所有資料分析，估計(jì)病變范圍較大，腫塊可能侵及 胸壁，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血路轉(zhuǎn)移，尚不能排除。術(shù)中注意：腋窩部解剖要 仔細(xì)，淋巴結(jié)清掃要徹底；避免損傷大血管及神經(jīng)，如腋動(dòng)、靜脈，腋窩部神 經(jīng)叢及各神經(jīng)主干，胸長(zhǎng)神經(jīng)，胸背神經(jīng)等，特別要注意勿損傷頭靜脈；注意 止血，縫、扎牢

19、靠，勿傷及胸膜；皮膚縫合時(shí)，避免張力過(guò)大，必要時(shí)，可行 游離植皮；腋窩、胸前置 Y型管持續(xù)負(fù)壓吸引；切口加壓包扎。主治醫(yī)師：王某某手術(shù)記錄手術(shù)日期：2014-10-01開(kāi)始9:00 結(jié)束11:15術(shù)前診斷：乳癌（T2N1M0，左術(shù)后診斷：乳癌（T2N1M0，左手術(shù)名稱(chēng)：左乳癌根治術(shù)手術(shù)人員：許某某王某某麻醉方式：高位持續(xù)硬膜外麻醉+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉麻醉者： 楊某某手術(shù)經(jīng)過(guò)：仰臥位，左肩部墊高約 15cm左上肢外展約90,距腫瘤邊緣 的正常皮膚約5cm處，先用甲紫畫(huà)一梭形切口，上端位于胸大肌與鎖骨之間， 下端達(dá)肋弓下緣。用2.5%碘酊、75%乙醇常規(guī)消毒胸部及右大腿部皮膚，鋪消毒 巾單。于左乳外

20、上象限腫塊做一放射狀切口，長(zhǎng)約6cm,切開(kāi)皮膚及皮下組織，用電刀將腫塊完整切除，即送冷凍切片檢查。病理報(bào)告：左乳腺惡性腫瘤。于 左胸部按切口畫(huà)線(xiàn)，切開(kāi)皮膚及皮下組織，用電刀沿皮下脂肪層銳性分離皮 瓣，向內(nèi)分離至左胸骨緣，向外分離至腋前線(xiàn)，向內(nèi)上分離至左鎖骨下緣，向 內(nèi)下分離至左肋弓及腹直肌前鞘左側(cè)，于胸大肌與三角肌之間分離暴露頭靜 脈，向外牽開(kāi)，妥善保護(hù)。于胸大肌近肱骨頭處離斷，殘端以7號(hào)絲線(xiàn)縫扎。分離胸小肌附著處，離斷后其殘端用 7號(hào)絲線(xiàn)縫扎。向內(nèi)下?tīng)块_(kāi)胸大、小肌， 避開(kāi)腋動(dòng)脈及正中神經(jīng)，于腋窩部解剖出腋靜脈，剪開(kāi)血管鞘，剝離與鈍性分 離周?chē)窘M織及淋巴結(jié)，切斷腋靜脈回流胸大、小肌之屬支，

21、0號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎。切除脂肪組織及淋巴結(jié)，沿胸小肌與胸壁間隙以電刀將左乳房組織，胸大、小 肌及腹直肌前鞘左側(cè)一并切除，逐一結(jié)扎穿通支動(dòng)脈，熱鹽水墊填壓創(chuàng)面，徹 底止血，沖洗創(chuàng)面，檢查各血管神經(jīng)無(wú)損傷，無(wú)活動(dòng)性出血。于切口內(nèi)置噻替 派20mg生理鹽水20ml，左腋窩及左胸前皮瓣下各置多孔橡皮引流管一根，于 切口下方兩側(cè)戳孔引出、固定，接 丫型管。清點(diǎn)敷料器械數(shù)量正確。切口兩側(cè) 皮膚對(duì)攏無(wú)張力，用0號(hào)絲線(xiàn)間斷縫合切口， 4號(hào)絲線(xiàn)加強(qiáng)，左腋窩墊以廢紗， 加壓包扎，術(shù)畢。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，麻醉滿(mǎn)意，術(shù)中出血不多，共輸血 400ml，手術(shù)共歷時(shí)2小 時(shí)，11:15患者安返病房。切除組織已送病理檢查。術(shù)后病程記錄2

22、014-10-0112:00今日在高位持續(xù)性硬膜外麻醉+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，行左乳癌根治術(shù)。先 行左乳房腫塊處放射狀切口，完整切除腫塊，經(jīng)冷凍切片檢查，病理報(bào)告為左 乳腺惡性腫瘤。即行左前胸部梭形切口，兩切緣距腫塊邊緣約5cm切除左乳腺、胸大、小肌及腹直肌前鞘左側(cè)，徹底清掃左鎖骨下及左腋窩部脂肪組織和 淋巴結(jié)，創(chuàng)面置入塞替派20mg無(wú)血管神經(jīng)損傷，間斷縫合，切口無(wú)張力，加 壓包扎，于11:45安返病房。手術(shù)估計(jì)失血約400ml ,輸血400ml，輸液2000ml，靜脈滴注塞替派10mg 術(shù)后處理：流食、補(bǔ)液、止血?jiǎng)?、維生素、止痛劑、塞替派10mg靜脈滴入，每天1次，共3次，切除組織送病理檢查。

23、Y型管接引流瓶，持續(xù)負(fù)壓吸 引，留置導(dǎo)尿。術(shù)后注意：切口內(nèi)出血；肺部栓塞；肺部感染；血壓變化；丫型管是否通暢；皮瓣下有無(wú)積血、積液；皮緣有無(wú)壞死；左上肢有無(wú)水腫，功能是否正常。主治醫(yī)師：王某某2014-10-0308:30一般情況佳，體溫、脈搏、血壓正常。丫型管已無(wú)滲液引出，今予拔除。查切口對(duì)合良好，無(wú)滲出，皮瓣下無(wú)積液，與胸壁附著良好。今病理報(bào)告已回： 左乳腺硬癌，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2/5。已囑患者下床活動(dòng)。左下肢保持功能位。主治醫(yī)師：王某某2014-10-0608:30今間拆縫線(xiàn)，切口無(wú)紅腫及滲出，皮瓣無(wú)壞死，附著良好，甲級(jí)愈合。許 主任醫(yī)師查看病人。指示可行化療，方案：5-FU0.5g ,VDqd,隔日復(fù)查血像，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4.0 X109/L ( 4000),或患者反應(yīng)明顯，可暫停觀察，同時(shí)用 增強(qiáng)造血功能藥物口服，利血生 20mg每日3次，DNA40m每日3次，5-FU總 量510g為一療程，用足一療程后，擬予出院。因該患者腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移， 可考慮出院后行放射治療?？尚墟i骨上及腋窩深部X線(xiàn)照射，放射量為0.91.03C/kg (35004000R。根據(jù)劉主治醫(yī)師指示，明日起開(kāi)始化療，化療前查 血像。囑行左上肢功能鍛煉。主任醫(yī)師：許某某2014-10-0908:30一般情況佳，體溫、脈搏、血壓正常。飲食可，睡眠可，化療期間未特殊治 療。主治醫(yī)師：