定點(diǎn)門診協(xié)議晉城市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心

1、晉城市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所服務(wù)協(xié)議書甲方：晉城市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心乙方： 為保證全市城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù), 按照山西省人力資源和社會(huì)保障廳、山西省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的通知（晉人社廳發(fā)2010149號(hào)）、山西省人力資源和社會(huì)保障廳和山西省食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理的通知（晉人社廳發(fā)2010150號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，甲方確定乙方為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽定如下協(xié)議（門診所室中門診分所室如財(cái)務(wù)收支不是一個(gè)賬戶，要另簽協(xié)議）。第一章 總 則第一條 甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家和省、市醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策及

2、各項(xiàng)配套規(guī)定。第二條 甲乙雙方應(yīng)教育參保人員和醫(yī)務(wù)工作者自覺遵守醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定，有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh；有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的違規(guī)行為。第三條 乙方依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的相應(yīng)措施，為參保人員就醫(yī)購(gòu)藥提供方便、快捷的服務(wù)；乙方要實(shí)行獨(dú)法人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，并制定機(jī)構(gòu)和各類人員的工作制度；乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的資料數(shù)據(jù)；甲方有權(quán)查閱復(fù)印參保人員的門診診療用藥登記及有關(guān)資料、詢問(wèn)當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以配合。第四條 甲方應(yīng)及時(shí)向乙方提供參保就醫(yī)人員的相關(guān)資料，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用，

3、及時(shí)向乙方通報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。第五條 本協(xié)議簽定后，乙方要在本單位顯要的位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”、“基本醫(yī)療保險(xiǎn)投訴箱和舉報(bào)電話”、就醫(yī)流程、藥品、治療、化驗(yàn)和檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格向參保人員公布，以方便患者就醫(yī)購(gòu)藥，自覺接受檢查和監(jiān)督。甲方對(duì)乙方要進(jìn)行不定時(shí)檢查，并將檢查結(jié)果作為年終考核的依據(jù)。第六條 乙方應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)的有關(guān)要求，配備相關(guān)設(shè)備，做好網(wǎng)絡(luò)銜接，要按醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定按時(shí)、準(zhǔn)確錄入并傳輸有關(guān)信息，保證信息的準(zhǔn)確與完整，協(xié)助甲方建立和完善各種基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，及時(shí)完成醫(yī)保系統(tǒng)信息的變更和維護(hù)等工作。乙方醫(yī)療保

4、險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)和維護(hù)以及信息傳輸情況，列入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核內(nèi)容。網(wǎng)絡(luò)費(fèi)用由乙方自負(fù)，甲方負(fù)責(zé)組織與基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理有關(guān)的人員培訓(xùn)，費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)。第二章 就 診第七條 乙方診療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治或中醫(yī)辯證施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)格做到人與病、病與癥、癥與藥、藥與量、量與價(jià)五相符，從嚴(yán)執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，抗菌素的使用要有依據(jù)、使用品種要科學(xué)，聯(lián)合使用要依據(jù)，普通感冒、麻診、水痘等病毒性疾病不宜使用抗菌素。不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。第八條 乙方應(yīng)堅(jiān)持“以患者為中心”的服務(wù)原則，執(zhí)行門診外配處方制度，滿足參保人員外配處方要求，熱心為參保人員服務(wù)；

5、參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應(yīng)認(rèn)真查實(shí)，如情況屬實(shí)，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。第九條 參保人員在乙方就診時(shí)發(fā)生醫(yī)療事故，乙方應(yīng)自事故認(rèn)定起10日內(nèi)通知甲方。本協(xié)議執(zhí)行年度內(nèi)乙方三次發(fā)生醫(yī)療事故并造成嚴(yán)重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。第十條 乙方要為管轄地參保人員和臨時(shí)就診人員做好以下工作：（一）乙方在參保人員辦理門診掛號(hào)、檢查及購(gòu)藥時(shí)應(yīng)認(rèn)真審查其城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)證城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證和醫(yī)療保險(xiǎn)ic卡，審查人證是否相符，因冒名頂替或無(wú)效證件就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；（二）乙方要為管轄地參保人員建立健全身體健康檔案，按期走家入戶宣傳疾病預(yù)防知識(shí)，對(duì)一些長(zhǎng)期用藥人員給予指導(dǎo)用藥。（三）

6、乙方要建立健全門診日志，對(duì)每日就診參保人員作詳細(xì)的登記。（四）乙方要認(rèn)真書寫門（急）診病歷（主指需輸液治療的患者），對(duì)初診參?；颊呓㈤T診病歷（手冊(cè)），寫清就診時(shí)間、就診科室、病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、初步印象或診斷、處理意見，醫(yī)師簽名（要簽全名，字跡應(yīng)清晰易辯）；對(duì)用藥和治療均要記錄，可作以后醫(yī)療糾紛和醫(yī)保報(bào)銷等參照憑據(jù)，因門診病歷記錄不全或無(wú)記錄在日后給醫(yī)保基金造成流失，甲方有權(quán)從結(jié)算費(fèi)用中扣除基金流失的3倍，在年終考核扣3分。（五）乙方要對(duì)門診用藥治療后的處方進(jìn)行整理保存，嚴(yán)格按處方制度管理規(guī)定辦事（不得用藥不開處方，開處方要項(xiàng)目齊全并經(jīng)醫(yī)師簽字），如發(fā)現(xiàn)因處方問(wèn)題造

7、成醫(yī)?；鹄速M(fèi)流失，甲方有權(quán)從結(jié)算費(fèi)用中扣除基金流失的5倍，在年終考核扣5分。（六）參?；颊咝柰馀涮幏巾氂砷T診醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽名、并加機(jī)構(gòu)公章；參?；颊叱滞馀涮幏絹?lái)本門診購(gòu)藥，處方須有藥師審核簽字，分別管理、單日獨(dú)建帳，依照審核外配處方調(diào)劑。（七）乙方要為參?；颊咛峁?4小時(shí)服務(wù)，保證中午和夜間有值班人員服務(wù)。第三章 藥品管理第十一條 乙方要積極做好國(guó)家基本藥物制度在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的落實(shí)工作，讓參保人員真正享受到醫(yī)改制度帶來(lái)的實(shí)惠。保證山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄2010年版范圍內(nèi)規(guī)定的備藥率。第十二條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分區(qū)管理處方藥和非處方藥。參保人員持ic卡支付處方藥應(yīng)留有

8、處方，處方應(yīng)和打印的門診結(jié)算單一并裝訂，以備審查。第十三條 參保人員持ic卡和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的處方到乙方購(gòu)藥，乙方需要查驗(yàn)其基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件有關(guān)項(xiàng)目是否與所持處方相符，準(zhǔn)確無(wú)誤后才能予以購(gòu)藥。第十四條：乙方在為甲方參保人員慢性病門診專用處方配藥時(shí)，要嚴(yán)格依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)師所開據(jù)慢性病專用診療手冊(cè)處方藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量給予配藥，在處方上填寫清楚單價(jià)、金額及劃價(jià)人和藥師的全名，在結(jié)算聯(lián)上加蓋印章，并進(jìn)行登記取藥聯(lián)應(yīng)填寫患者姓名（取藥聯(lián)處方保存兩年）。不準(zhǔn)虛開報(bào)銷金額，如需補(bǔ)打報(bào)銷收據(jù)要在處方上注明原因并經(jīng)甲方待遇審核科簽字方可補(bǔ)打。違規(guī)者查實(shí)一例甲方有權(quán)從結(jié)算費(fèi)用中扣除200-500元，在年

9、終考核酌情扣2-5分。第十五條 乙方無(wú)正當(dāng)理由，不得拒絕參保人員的按處方購(gòu)藥的請(qǐng)求，若認(rèn)定處方配伍或劑量有疑義時(shí)，要告參保人員，由原開處方的醫(yī)師修改后再給予購(gòu)藥。第十六條 參保人員持處方到乙方購(gòu)藥，乙方因各種原因不能完成購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)告參保人員到其他醫(yī)院或藥店進(jìn)行調(diào)劑。第十七條 參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方到乙方購(gòu)藥后，乙方應(yīng)打印消費(fèi)票據(jù)以備核查。若需要參保人員支付現(xiàn)金（個(gè)人帳戶已用完需現(xiàn)金支付），乙方要開據(jù)現(xiàn)金收據(jù)。第四章 費(fèi)用給付第十八條 乙方按規(guī)定每月1-5日向甲方上報(bào)刷卡數(shù)據(jù)，6-20日審核 、支付費(fèi)用。上報(bào)方式為u盤拷貝或郵件上報(bào)。第十九條 甲方為了審查醫(yī)療保險(xiǎn)給付需要，請(qǐng)乙方提供說(shuō)明，或

10、派人赴乙方查詢或調(diào)用藥品記錄、處方、帳單、收據(jù)及有關(guān)文件資料，乙方應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明并提供有關(guān)方文件及資料，不得拒絕。第二十條 乙方有義務(wù)對(duì)參保人員提供個(gè)人帳戶查詢、政策解釋等服務(wù)。第二十一條 乙方向甲方上報(bào)刷卡數(shù)據(jù)審核的費(fèi)用中，有下列情況之一的由乙方負(fù)責(zé)，甲方有權(quán)從結(jié)算費(fèi)用扣除違規(guī)金額和在年終考核酌情扣分：（一）向參保人員以物代藥等行為，甲方有權(quán)從結(jié)算費(fèi)用中扣除以物代藥的金額5倍；在年終考核扣10分，情節(jié)嚴(yán)重的中止服務(wù)協(xié)議，建議人社行政部門取消其定點(diǎn)資格。向參保人員出售假藥的行為，甲方有權(quán)從結(jié)算費(fèi)用中扣除出售假藥的金額5倍；并中止服務(wù)協(xié)議，建議人社行政部門取消其定點(diǎn)資格。（二）使用參保職工個(gè)人帳戶資

11、金支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍以外的費(fèi)用（不得刷卡銷售保健品、化妝品、衛(wèi)生用品及生活用品等）；不得同意參保人員的不合理要求，更不能誘導(dǎo)參保人員違規(guī)使用個(gè)人帳戶。（三）乙方嚴(yán)禁擺放銷售化妝品、生活用品，年內(nèi)第一次發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，甲方有權(quán)首先暫停醫(yī)保刷卡系統(tǒng)；其次對(duì)已發(fā)生銷售的費(fèi)用給予追回；其三從結(jié)算費(fèi)用中扣除1000元，其四在年終考核扣10分。年內(nèi)第二次發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，甲方有權(quán)暫停醫(yī)保刷卡系統(tǒng)，終止服務(wù)協(xié)議。（四）乙方為參保職工提供虛假發(fā)票或用其他方式幫助參?；颊咛兹♂t(yī)?；鸬?；發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為一例，甲方有權(quán)首先對(duì)已發(fā)生套取的醫(yī)?；鸾o予追回；其次在結(jié)算費(fèi)用中扣除1000元；其三在年終考核扣5分。（五）為參

12、保人員提供服務(wù)時(shí)變相加，經(jīng)查實(shí)者，甲方有權(quán)從結(jié)算費(fèi)用中扣除費(fèi)用的300元，在年終考核扣3分。（六）對(duì)藥品不進(jìn)行明碼標(biāo)價(jià)或不執(zhí)行藥品價(jià)格管理的；經(jīng)查實(shí)，甲方有權(quán)從結(jié)算費(fèi)用中扣除200元，在年終考核扣2分。（七）違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其它行為。甲方有權(quán)從結(jié)算費(fèi)用中扣除造成醫(yī)?；鹆魇?倍，在年終考核扣2分。（八）甲方對(duì)藥品及其它商品的進(jìn)貨、銷售、庫(kù)存盤點(diǎn)等進(jìn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理。如發(fā)現(xiàn)重復(fù)核付的藥品費(fèi)，應(yīng)在下期支付款中扣除追回。第二十二條 乙方要加強(qiáng)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息管理，確保網(wǎng)絡(luò)安全萬(wàn)無(wú)一失，嚴(yán)格遵守甲方網(wǎng)絡(luò)信息管理的各種規(guī)定，發(fā)生下列行為的甲方有權(quán)作出相應(yīng)的處理：（一）醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)無(wú)專人維護(hù)、管理、在醫(yī)保專用機(jī)上

13、安裝游戲軟件和上網(wǎng)，造成數(shù)據(jù)丟失或影響網(wǎng)絡(luò)安全的，甲方有權(quán)首先關(guān)閉刷卡系統(tǒng)；其次從結(jié)算費(fèi)用扣除損失醫(yī)?；?倍，其三在年終考核扣10分。（二）有提供虛假數(shù)據(jù)行為，一經(jīng)查實(shí)甲方有權(quán)從結(jié)算費(fèi)用扣除虛假數(shù)據(jù)基金3倍，在年終考核扣10分。（三）醫(yī)保專管人員未經(jīng)醫(yī)保中心培訓(xùn)上崗、其他工作人員隨意操作醫(yī)保刷卡的，發(fā)現(xiàn)一例甲方有權(quán)從結(jié)算費(fèi)用扣除300元，在年終考核扣3分。（四）不經(jīng)參保人員本人同意，擅自對(duì)參保職工醫(yī)?？ㄐ薷拿艽a的，造成參保職工醫(yī)保卡上資金損失，甲方有權(quán)從結(jié)算費(fèi)用扣除300元，在年終考核扣3分。第二十三條 乙方因醫(yī)療技術(shù)出現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任事故的，在年終考核酌情扣3-5分。第二十四條 甲方應(yīng)將年終最后

14、一次（一般指12月）的費(fèi)用作為年終考核服務(wù)保證金，待甲方年終考核后根據(jù)服務(wù)協(xié)議考核，綜合考核平均分不低于90分的，予以全額支付，否則，相應(yīng)扣除保證金。考核辦法按晉城市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核辦法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第五章 爭(zhēng)議處理第二十五條 在協(xié)議期內(nèi)，乙方名稱變更應(yīng)事先通知甲方，并終止協(xié)議，同時(shí)持變更登記相關(guān)證件到甲方重新辦理申報(bào)手續(xù)。第二十六條 本協(xié)議執(zhí)行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，乙方可按照中華人民共和國(guó)行政訴訟法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，向市勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。第六章 附則第二十七條 本協(xié)議有效期自2012年10月1日起至2012年12月31日止。第二十八條 協(xié)議執(zhí)行期間，國(guó)家法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無(wú)法達(dá)成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊(cè)資金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方。第二十九